【概述】

細(xì)菌性痢疾簡(jiǎn)稱菌痢,是痢疾桿菌引起的一種常見腸道傳染病。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱,腹痛,腹瀉,伴有膿血便和里急后重,。本病全年都有發(fā)生,夏秋季發(fā)病率明顯升高,。其主要傳染源是病人和帶菌者,主要傳播途徑是接觸傳染常因接觸病菌污染的食物、水源而被感染,。人群普遍易感,病后免疫力暫短,故易重復(fù)感染和復(fù)發(fā),。細(xì)菌性痢疾按病程長(zhǎng)短及臨床表現(xiàn),可分為急性痢疾和慢性痢疾兩大類。臨床上多數(shù)患者為急性痢疾,少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性痢疾或成為帶菌者,。

【病因病機(jī)】

本病屬中醫(yī)學(xué)痢疾范疇,。發(fā)生原因與時(shí)邪飲食有密切關(guān)系。夏秋之交,氣候炎熱暑濕疫毒之氣充斥,偶有不慎感受其邪,再加內(nèi)傷飲食生冷,損及脾與腸道致使運(yùn)化傳導(dǎo)功能失常,造成氣血阻滯,氣血與暑濕熱毒相結(jié)合,化為膿血而成痢疾,。如濕盛于熱,則為白痢;熱盛于濕,則為赤痢;濕熱俱盛,則為赤白痢,。若濕熱之氣遏阻中焦影響及胃,則口噤不食即可成為噤口痢。若痢疾延延日久,邪戀正衰損及脾氣,便成久痢,。

【診斷要點(diǎn)】

(一)急性菌痢

1.病程:首次發(fā)病,病程在2個(gè)月以內(nèi),。

2.臨床表現(xiàn):起病急驟,發(fā)熱腹痛,腹瀉膿血便,里急后重,左下腹壓痛伴腸鳴音亢進(jìn),嚴(yán)重者,可先見壯熱驚厥昏迷而后下痢膿血,小兒多見。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血象:白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)增高,。

(2)大便檢査:①常規(guī)檢査:糞便呈黏液膿血狀,鏡下可見大量膿細(xì)胞紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,。②細(xì)菌培養(yǎng):有痢疾桿菌生長(zhǎng)。對(duì)全身毒血癥癥狀嚴(yán)重,但無腸道癥狀者,可采用直腸拭子培養(yǎng)或用鹽水灌腸取糞便標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng),以盡早確認(rèn),。

(二)慢性菌痢

1.病程:菌痢患者反復(fù)發(fā)作或遷延不愈,病程在2個(gè)月以上,。

2.病史:既往有菌痢史,遇誘因而復(fù)發(fā)。

3.臨床表現(xiàn):有不同程度的腸道癥狀,腹痛,腹瀉,大便帶有黏液或膿血,。

4.實(shí)驗(yàn)室檢査:大便鏡檢可見紅細(xì)胞,膿細(xì)胞,細(xì)菌培養(yǎng)陽性,。

5.其他檢查:乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸黏膜充血水腫、潰瘍,呈顆粒狀,并有疸痕,息肉等愈合和增生病變,。

【辨證論治】

一)辨證要點(diǎn):痢疾的辨證關(guān)鍵要辨清寒熱,虛實(shí),。

般說來,暴痢,新痢,屬實(shí),久痢屬虛,痢下赤色,腹痛窘迫,肛門灼熱,多屬熱屬火,痢下白色,涕液黏凍,腹痛不劇,喜揉喜暖,多屬虛屬寒;赤白相兼,則寒熱虛實(shí)之勢(shì)不明,當(dāng)從兼癥及舌脈而辨其輕重緩急。凡慢性菌痢均為虛實(shí)夾雜癥,。

(二)治療原則:調(diào)氣和血,消滯為治療痢疾的基本原則,。行血?jiǎng)t便膿自愈,調(diào)氣則后重自除。在具體運(yùn)用時(shí)則根據(jù)證情的虛實(shí)緩急靈活應(yīng)用,。對(duì)濕熱寒濕疫毒等邪氣宜治以清化溫化凊解等不同方法,對(duì)慢性菌痢則應(yīng)扶正祛邪,清溫并用,攻補(bǔ)兼施,。

(三)分型治療

1.急性菌痢:臨床又分為濕熱痢疫毒痢和寒濕痢三型。

(1)濕熱痢

癥狀急起發(fā)熱腹痛,腹瀉,初為水瀉日十?dāng)?shù)次,里急后重,后為便下赤白膿血,肛門灼熱,小便短赤,胸脘痞滿,苔黃膩,脈滑數(shù),。

治法:清熱導(dǎo)滯,調(diào)節(jié)行血,。

方藥:芍藥湯加減。

處方:黃芩10克,黃連10克,白芍20克,大黃10克,當(dāng)歸10克,檳榔10克,木香10克,甘草10克,銀花20克,馬齒莧30克,水煎服,。

加減:兼有惡寒,發(fā)熱者加荊芥10克,防風(fēng)10克,熱重于濕,下痢赤多白少者加仙鶴草30克,地榆皮30克,丹皮10克,赤芍10克;濕重于熱下痢白多赤少,胸痞,嘔惡者加陳皮10克,厚樸10克,茯苓15克,夾食滯者,痢下不暢,腹痛劇按加萊菔子10克,焦山楂15克,神曲10克,枳實(shí)10克;夏季瀉痢者可加藿香10克,扁豆花15克,。

(2)疫毒痢

癥狀:發(fā)病急驟壯熱口渴,頭痛煩躁,惡心嘔吐,腹?jié)M腹痛,病初可無腹瀉后重而后則可見后重尤甚,痢下紫紅,呈血樣便,每日可達(dá)數(shù)十次,。舌紅絳苔黃燥,脈滑數(shù)。

治法:清熱解毒,涼血止痢,。

方藥:白頭翁湯合芍藥湯加減,。

處方:白頭翁30克,黃連10克,黃柏10克,秦皮20克,芍藥15克,銀花20克,丹皮15克,以水濃煎服每日1~2劑。

加減:熱盛抽搐痙厥者加羚羊角粉1克(吞服)或化服紫雪散;神昏譫語者加服安宮牛黃丸,可鼻飼或改醒腦靜針劑靜滴;若暴痢致脫,面色蒼白,四肢厥逆者則需急救,改用生脈散與參附湯合用,以迅速排除腸內(nèi)毒邪,。

按語:此型為急性菌痢中的中毒型菌痢,。好發(fā)于體質(zhì)較好的兒童,病初腸道癥狀很輕或缺乏、甚至無痢疾主癥,起病即表現(xiàn)出嚴(yán)重的全身毒血癥癥狀,使全身小動(dòng)脈痙攣和滲透性增加,微循環(huán)障礙,以致岀現(xiàn)感染性休克,同時(shí)腦中岀現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞病變導(dǎo)致腦水腫和頂壓升高,嚴(yán)重者發(fā)生腦疝和呼吸衰竭,。迅速采用清熱解毒,涼血之法可控制病情,。

(3)寒濕痢

癥狀:腹痛拘急痢下赤白黏凍,白多赤少或?yàn)榧儼變?里急后重,口淡乏味,脘痞不渴,頭身困重,舌淡苔白膩,脈濡緩。

治法:溫化寒濕,行氣和血,。

方藥:胃苓湯加減,。

處方:蒼白術(shù)各10克,茯苓15克,肉桂6克,澤瀉15克,厚樸10克,陳皮10克,炙甘草10克,木香10克,當(dāng)歸15克,炮姜15克,枳實(shí)10克。水煎服,。

加減:惡寒發(fā)熱兼表證者加荊芥10克,防風(fēng)10克,葛根15克,夏季受寒而痢者加服藿香正氣散。

按以上三型之間可發(fā)生轉(zhuǎn)化,若治療不及時(shí)拖延病程則可轉(zhuǎn)為慢性痢疾,。

(4)噤口痢

癥狀:下痢赤白或膿血,腹痛里急,不能進(jìn)食或嘔吐不能食,。名為噤口痢。多由胃氣虛弱挾熱邪穢氣上逆所致,。病勢(shì)危重,。

治法:治應(yīng)標(biāo)本兼顧和胃降逆開噤為主要法則。

方藥:選用開噤散加減,。

處方:人參(玉竹,用米炒黃15克)黃連10克,石莒蒲15克,丹參15克,石蓮子15克,茯苓15克,陳皮10克,冬瓜子15克,陳倉米30克,荷葉蒂5個(gè),。

臨床應(yīng)用時(shí),體不虛的去人參,石蓮肉,加半夏大黃具有降逆通腑化濁的使用。

如果湯藥不進(jìn)者,可先用玉樞丹研末服3~4克,溫開水送下,以嘔吐,然后再進(jìn)湯藥,。如果發(fā)現(xiàn)患者舌質(zhì)紅絳而干,脈細(xì)數(shù),為胃陰大傷,當(dāng)加石斛,沙參之類,。如胃氣已敗,應(yīng)重用西洋參稍加芳香化濁之品,如藿香、佩蘭葉等,。

2.慢性痢疾

(1)休息痢

癥狀:下痢時(shí)作時(shí)止,纏綿難愈,平素腹脹食少,倦怠,肢冷,發(fā)作時(shí)則腹痛,腹瀉,里急后重,大便可見黏液或赤白膿血;每因感邪,勞累,飲食不當(dāng)?shù)日T發(fā),舌淡苔膩,脈虛大或濡緩,。

治法:資生丸加減。

處方:人參(另煎兌服)白術(shù)10克,甘草10克,扁豆15克,茯苓15克,苡仁30克,木香10克,山楂15克,枳實(shí)10克,神曲10克,黃連10克,。

加減:若久痢滑脫者脾腎陽虛,可加附子6克,蓮肉15克;濕熱不盡,正氣尚不甚虛者,腹脹后重,下痢赤白,可加瓜蔞10克,薤白10克或改用香連丸,待好轉(zhuǎn)后再扶正,。

(2)虛寒痢

癥狀:久痢不愈痢下稀薄帶有白凍腹痛綿綿,喜暖喜按,口淡不渴,食少神疲,或可見畏寒肢冷腰酸,脫肛等,舌淡苔薄白脈沉細(xì)無力。

治法:健脾化濕,收澀止痢,。

方藥:附子理中湯加味,。

處方:附子(先煎)干姜10克,黨參20克,白術(shù)10克,甘草10克,白蔻仁10克,茯苓15克,木香10克,當(dāng)歸10克,白芍15克,山藥15克,蓮肉15克。水煎服,。

加減:瀉痢不止,滑脫者加肉豆蔻10克,訶子15克,米殼10克,四肢厥冷,腹部冷痛者加肉桂6克;氣短乏力,脫肛下墜者加炙黃芪30克,柴胡10克或加服補(bǔ)中益氣丸(但對(duì)因下痢頻作努掙脫肛者,應(yīng)予參附龍牡湯合桃花湯治之,方中人參附子,干姜以補(bǔ)氣回陽,龍骨,牡蠣收斂固脫,赤石脂止血止痢),。

其他療法:單方,、驗(yàn)方。

(1)馬齒莧10~150克,水煎服,每日2次,?；蝓r馬齒莧搗汁半杯,加蜂蜜2湯匙,隔水燉溫,空腹分二次服,適用于治療濕熱痢或寒濕痢。

(2)鳳尾草30~40克,加水250毫升,煎至100毫升,加白糖5~10克,分三次口服,。用治細(xì)菌性痢疾,。

(3)銀蒜茶合劑:紫皮大蒜100克,茶葉120克,銀花35克,甘草15克。將大蒜絞汁,茶葉用200毫升水浸泡半小時(shí)取溶液,甘草銀花水煎濾取濃汁100毫升,。將上三液混合加白糖或紅糖及開水配制成400毫升藥液,每服20克,每日三次,連服1周,。

用治細(xì)菌性痢疾。