患者,，男性，81歲,，因"嗜睡2h"急診就診,。2h前患者家屬呼喚患者起床，發(fā)現(xiàn)患者嗜睡,，反應(yīng)遲鈍,，不能自行穿衣和正確回答問(wèn)題，當(dāng)時(shí)屋內(nèi)沒(méi)有異常氣味,，床邊無(wú)藥物空瓶,，患者無(wú)大小便失禁，無(wú)惡心嘔吐,，無(wú)明顯的肢體偏癱,。追問(wèn)病史，患者2周前有右足踝扭傷史,，自行外用止痛藥膏后,，每天臥床休息為主，近1周胃納欠佳，進(jìn)食較少,，自覺(jué)乏力,。患者自發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱,，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)呼吸困難,?；颊呒覍俜裾J(rèn)患者有特殊服藥史，近期無(wú)情緒波動(dòng)等,。

患者否認(rèn)糖尿病,，否認(rèn)高血壓，否認(rèn)其他慢性系統(tǒng)疾病史,，否認(rèn)手術(shù)史,，否認(rèn)吸煙、飲酒等病史,。否認(rèn)外出旅行史,。

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胸片檢查：兩肺紋理增多。

頭顱CT檢查：腦萎縮,，雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)性腔隙性腦梗死,。

電解質(zhì)紊亂(低鈉低鉀血癥),。

患者為老年男性,，因"嗜睡2h"就診?；颊卟∈分袩o(wú)頭部外傷和特殊服藥史,，無(wú)肺部陽(yáng)性體征、無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,，血糖正常,、胸片無(wú)肺部感染依據(jù)，頭顱CT檢查無(wú)新發(fā)腦血管意外依據(jù),，故不考慮外傷,、中毒、低血糖,、感染,、腦血管意外等引起的意識(shí)障礙?；颊卟∈分须m有右踝扭傷臥床病史,，但意識(shí)障礙表現(xiàn)為嗜睡、而非暈厥，患者同時(shí)無(wú)呼吸困難,、胸痛,、體檢無(wú)呼吸困難、右下肢水腫等

故也不考慮長(zhǎng)期臥床,、下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的肺栓塞等,。結(jié)合患者近期進(jìn)食少，輔助檢查低鈉110mmol／L,，因此考慮為電解質(zhì)紊亂所致,。目前患者循環(huán)穩(wěn)定，首要措施就是糾正電解質(zhì)紊亂,，維持內(nèi)環(huán)境平衡，通常是給與靜脈輸注含較高濃度鈉離子的液體,，以糾正細(xì)胞外液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量,。補(bǔ)液過(guò)程中應(yīng)注意血鈉上升速度不宜過(guò)快，以免引起脫髓鞘病變,，該患者同時(shí)需要補(bǔ)鉀,，以避免心律失常的發(fā)生。經(jīng)上述治療后3天,，患者血鈉升至133mmol／L,，意識(shí)恢復(fù)，給予出院,。

(1)男性，81歲,。因"嗜睡2h"急診就診,。發(fā)病前2周有右側(cè)足踝扭傷后臥床病史，近1周食欲缺乏,，進(jìn)食減少,。

(2)否認(rèn)高血壓、糖尿病史,，否認(rèn)特殊服藥病史,，本次發(fā)病以來(lái)否認(rèn)咳嗽、咳痰,，無(wú)呼吸困難,，無(wú)兩便失禁，無(wú)肢體偏癱等,。

(1)診斷：電解質(zhì)紊亂(低鈉低鉀血癥),。

(2)診斷依據(jù)：患者老年男性，因"嗜睡2h"急診就診,?；颊?周前有右足踝軟組織損傷，近1周胃納差進(jìn)食減少,。體格檢查除GCS7分,，無(wú)肺部陽(yáng)性體征，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,，實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉110mmol／L,，考慮患者攝入不足導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重低鈉血癥引起的意識(shí)障礙,。

(1)完善檢查,、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：患者有意識(shí)障礙，需積極糾正低鈉,，但糾正速度不宜過(guò)快,，通常,，24h血鈉升高不超過(guò)10mmol／L，患者同時(shí)合并低鉀,，需注意有無(wú)室性心律失常的發(fā)生,。

(2)靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水：輸注速度應(yīng)先快后慢，總輸入量應(yīng)分次完成,。每8～12h根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢測(cè)資料(血鈉,、血鉀、血氯濃度等),，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液計(jì)劃,。低滲性缺水的補(bǔ)鈉量可按下列公式計(jì)算：需補(bǔ)充的鈉量(mmol)=［血鈉的正常值(mmol／L)-血鈉測(cè)得值(mmol／L)］×體重(kg)×0.6(女性為0.5)

(3)擴(kuò)容：選擇生理鹽水進(jìn)行靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容，患者合并有低鉀血癥,，給予補(bǔ)鉀,。

(4)營(yíng)養(yǎng)支持：必要時(shí)可予以留置鼻胃管鼻飼飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,。

意識(shí)障礙是急診室一個(gè)常見(jiàn)的癥狀，引起意識(shí)障礙的病因有很多,，如感染，腦血管疾病,，內(nèi)分泌及代謝障礙,，電解質(zhì)平衡紊亂，外源性中毒等,，心血管疾病,，物理性及缺氧性損害等。根據(jù)意識(shí)障礙不同程度的表現(xiàn)又可以分為：嗜睡,，意識(shí)模糊,，昏迷。此外,，還有以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài),，稱(chēng)為譫妄。

由于患者存在不同程度的意識(shí)障礙,，病史采集多源于患者的家人,、朋友、現(xiàn)場(chǎng)目擊者等等,，問(wèn)診要點(diǎn)包括：

①起病時(shí)間,，發(fā)病前后情況，誘因,，病程,，程度,。

②有無(wú)發(fā)熱、頭痛,、嘔吐,、腹瀉、皮膚黏膜出血及感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)伴隨癥狀,。

③有無(wú)急性感染休克,、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化,、糖尿病,、肝腎疾病、肺源性心臟病,、癲癇,、顱腦外傷、腫瘤等病史,。

④有無(wú)服毒及毒物接觸史,。體格檢查可提示意識(shí)障礙的病因。如發(fā)熱提示感染,，可能是精神狀態(tài)變化的原因,，應(yīng)立刻尋找感染源，特別是老年患者肺部感染往往缺乏咳嗽,、咳痰,、胸痛等呼吸道癥狀，而以意識(shí)障礙首發(fā)表現(xiàn),。此外,，老年人由于合并糖尿病、前列腺增生等基礎(chǔ)疾病,，容易有尿路感染,。新發(fā)現(xiàn)的局部神經(jīng)功能改變提示占位性病變或者腦卒中，應(yīng)做神經(jīng)影像學(xué)檢查,。不自主運(yùn)動(dòng),，如撲翼樣震顫或肌顫也可能出現(xiàn)。各種中毒綜合征也有助于區(qū)別醉酒或藥物作用導(dǎo)致的意識(shí)障礙,。病史和體格檢查的結(jié)果常能知道臨床醫(yī)生選擇哪些更可能提供具有診斷價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢查,。

意識(shí)障礙的病因中，除外低血糖,、低氧血癥和休克這3種致命情況外,，大多數(shù)急性意識(shí)模糊患者并不需要立刻干預(yù)。但對(duì)所有的患者仍應(yīng)迅速檢測(cè)各項(xiàng)生命體征,，包括氧飽和度和血糖,，一旦發(fā)現(xiàn)低血糖立即給予口服或靜脈輸注葡萄糖,。圖5-1為意識(shí)障礙的診療流程。

除了快速逆轉(zhuǎn)意識(shí)障礙外(如低血糖),，大多數(shù)意識(shí)障礙的患者需收入院或急診觀察室留觀治療,，以進(jìn)一步明確診斷給予相應(yīng)的治療。

(1)簡(jiǎn)述Glasgow評(píng)分,。

(2)意識(shí)障礙危及生命的急癥有哪些?