導(dǎo)讀：四診信息是疾病表現(xiàn)于外的信息的抽象概括,，其質(zhì)與量關(guān)系到對疾病的分析和判斷,。以整體觀念為基礎(chǔ)，中醫(yī)診斷分別從望,、聞,、問、切4條不同途徑診察和收集病情信息,，其原理是“司外揣內(nèi)”,。目前，臨床四診信息采集的不全面,、不可靠已經(jīng)成為影響中醫(yī)辨證的突出問題,，故在進(jìn)行四診信息采集時既要重視不同診法的特殊性，又要強調(diào)診法合參的“全面性”，更提倡借助于現(xiàn)代系統(tǒng)科學(xué)技術(shù),，實現(xiàn)中醫(yī)診斷客觀,、量化，以保證信息采集過程的“規(guī)范性”和所采信息的“準(zhǔn)確性”,。因此,，文章再次梳理中醫(yī)四診的含義，從不同角度,、多個層次詳細(xì)解釋了四診信息采集需遵循全面,、規(guī)范、準(zhǔn)確的原則,，為進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)四診信息采集,、促進(jìn)辨證的正確性提供理論與可實踐思路。

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李思漢, 夏淑潔, 趙文, 李明珠, 鄧麗金, 王洋, 李燦東. 中醫(yī)四診信息采集的方法與原則[J]. 天津中醫(yī)藥, 2020, 37(3): 266-269.

LI Sihan, XIA Shujie, ZHAO Wen, LI Mingzhu, DENG Lijin, WANG Yang, LI Candong. Methods and principles of information collection in four diagnosis of traditional Chinese medicine[J]. Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2020, 37(3): 266-269.

中醫(yī)四診信息采集的方法與原則

李思漢^1,2 , 夏淑潔^2,3 , 趙文^2,3 , 李明珠^1,2 , 鄧麗金^2,3 , 王洋⁴ , 李燦東^2,3,4

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,，廣州  510006,；2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識重點實驗室，福州  350122,；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,，福州  350122；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)李燦東岐黃學(xué)者工作室,，福州  350122）

中醫(yī)的特點是辨證論治,，而四診合參是辨證的前提和依據(jù)。四診是以整體觀念為基礎(chǔ),，分別從望,、聞、問,、切4條不同途徑診察和收集病情信息,，其原理是“司外揣內(nèi)”?！兜は姆ā费裕骸坝鋬?nèi)者,，當(dāng)以觀乎外；診于外者,，斯以知其內(nèi),。蓋有諸內(nèi)者形諸外?！币虼?，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過綜合分析經(jīng)四診收集的癥狀,、體征，便可推測導(dǎo)致疾病發(fā)生的真正原因與內(nèi)在機制，從而給出辨證診斷,?？梢姡脑\信息的準(zhǔn)確與否直接影響辨證診斷與相應(yīng)治療,，因而文章圍繞四診信息采集的方法與原則,，并結(jié)合四診現(xiàn)代化相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)闡述。

1 四診方法與原理

疾病是一個復(fù)雜的過程,，望,、聞、問,、切四診,，分別從不同的角度檢查病情、收集資料,，各具獨立意義和基本內(nèi)容,。《醫(yī)門法律》所說：“望聞問切,，醫(yī)之不可缺一,。”然而,，因傳統(tǒng)中醫(yī)四診的采集過程常伴主觀性和模糊性的特點,，故在中醫(yī)診斷現(xiàn)代化發(fā)展中，研究者逐步注重借助于現(xiàn)代科技手段,，以促進(jìn)中醫(yī)四診的客觀,、量化。

1.1 望診

中醫(yī)學(xué)四診當(dāng)中,，望診居于“神圣工巧”之首,，《難經(jīng)》云：“望而知之謂之神?！笔侵羔t(yī)生運用視覺察看患者的神,、色、形,、態(tài),、舌象以及排出物等外在征象，收集病情資料,，以了解病情的方法,。作為診法中形成和發(fā)展最早的一種，望診最為直觀方便,，也最快最靈敏,。有研究表明,，通過人視覺所獲得的信息量約占人全部器官獲得信息量的80%，故望診在客觀獲取病情資料中占有重要地位,。

目前,，傳統(tǒng)中醫(yī)望診方式與迅速發(fā)展的系統(tǒng)科學(xué)技術(shù)不斷結(jié)合，尤其在面,、舌望診系統(tǒng)研發(fā)方面取得了長足進(jìn)步,。一般來說，望診系統(tǒng)主要由圖像采集系統(tǒng)和特征處理系統(tǒng)構(gòu)成,。其中,，圖像采集系統(tǒng)通常由光源、感光系統(tǒng)和采集環(huán)境3部分硬件組成,；而面象特征處理系統(tǒng)則由面象特征提取,、色彩校正、圖像分割等面象特征識別與分析軟件組成,。以舌診儀為例,，其在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過數(shù)字舌圖像采集系統(tǒng)與規(guī)范化舌像特征處理系統(tǒng)來提取舌部客觀量化指標(biāo),，以研究病證與舌象之間,、舌象與癥狀指標(biāo)之間的相關(guān)性，對不同疾病中特定證候的中醫(yī)舌診客觀化有重要意義,。

1.2 聞診

聞診屬中醫(yī)四診之一,，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“善診者，察色按脈,，先別陰陽,，審清濁而知部分，視喘息聽音聲而知所苦,?！泵鞔_了聞診的具體內(nèi)容主要是“視喘息、聽音聲”,?！峨y經(jīng)》進(jìn)一步繼承和發(fā)揚了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中聞診的理論，并談到嗅氣味的方法,。目前,，中醫(yī)診斷學(xué)規(guī)范教材定義為：聞診是通過聽聲音和嗅氣味以了解健康狀況，診察疾病的方法,。其中,，聽聲音是指診察了解患者的聲音、呼吸,、語聲,、咳嗽,、嘔吐、呃逆,、呵欠,、腸鳴等各種聲響,；嗅氣味是指嗅病體和排出物及病室的異常氣味,。因聲音和氣味都是在臟腑生理活動和病理變化中產(chǎn)生，故可通過聲音和氣味的異常變化診斷病證,。

無論是聲診還是嗅診,，大多依賴醫(yī)生主觀判斷，缺乏明確定性定量的客觀依據(jù),。近年來,，有學(xué)者提出利用物理學(xué)和聲信號的數(shù)學(xué)分析處理方法對中醫(yī)聞診進(jìn)行檢測分析，這對促進(jìn)聞診客觀,、規(guī)范具有重要意義,。在聲診方面，常見的語音提取方式分選擇元音與選擇字句兩種,，通過對音高,、音強、音長,、音質(zhì)等反映語音特點的最基礎(chǔ)的物理要素進(jìn)行研究進(jìn)而分析證候特點,。而嗅診主要是測量或檢測氣體分子作用于受體產(chǎn)生的物理振幅或化學(xué)產(chǎn)物，再利用傳感器陣列技術(shù),、紅外光譜法,、氣相-液相色譜分析等進(jìn)行研究。

1.3 問診

問診為了解患者癥狀信息的最主要來源,，通過對患者或其陪診者進(jìn)行有目的的詢問,，以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展,、治療經(jīng)過,、現(xiàn)在癥狀及其他與疾病相關(guān)的情況，從而診察疾病的方法,?！端貑枴ふ魉氖д摗吩疲骸霸\病不問其始，憂患飲食之失節(jié),，起居之過度,，或傷于毒，不先言此,，卒持寸口,，何病能中,，妄言作名，為粗所窮,，此治之四失也,。”突出強調(diào)了問診應(yīng)詢問發(fā)病原因及疾病發(fā)展過程,。明代張景岳創(chuàng)作的《十問歌》較全面地歸納總結(jié)了問診的內(nèi)容,、順序及其辨證意義。影響疾病的因素很多,，問診的目的在于充分收集其他三診無法取得的病情資料,，尤其在疾病的早期，患者尚未呈現(xiàn)客觀體征,，僅有自覺癥狀的時,，可通過問診抓住診斷線索。

目前,，已經(jīng)成功開發(fā)出了中醫(yī)智能化問診系統(tǒng),，把中醫(yī)理論與計算機智能信息處理技術(shù)結(jié)合，構(gòu)建具有人機對話和互動功能的中醫(yī)問診訓(xùn)練體系,，以實現(xiàn)智能分診或臨床輔助診斷,。該系統(tǒng)一般由前臺模版、問診處理模版,、診斷模版和數(shù)據(jù)庫管理模版構(gòu)成,。醫(yī)療機構(gòu)可通過前臺問診模版對用戶的基本信息進(jìn)行采集，并通過診斷模版對癥狀信息進(jìn)行診斷預(yù)測,，而后前臺模版將顯示診斷預(yù)測結(jié)果與分診信息,。

1.4 切診

切診是醫(yī)生用手對就診者的某些部位進(jìn)行觸、摸,、按,、壓，從而了解人體狀態(tài),、診察病情的方法,。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“凡用針者,，必先察其經(jīng)絡(luò)之實虛,，切而循之，按而彈之,，視其應(yīng)動者,，乃后取之而下之?！鼻性\起源與經(jīng)絡(luò)學(xué)說密切有關(guān),，通過循經(jīng)切按,，動察異常，以診療疾病,。而在后世發(fā)展中,，人們逐漸發(fā)現(xiàn)經(jīng)脈循行處淺表動脈的異常搏動，可以用以分析臟腑氣血陰陽等狀態(tài),?！端貑枴と烤藕蛘摗分兄赋鐾ㄟ^診察上、中,、下3部有關(guān)的動脈,，以判斷病情,，使得脈診逐漸從循經(jīng)診病中脫離出來,。《難經(jīng)》在此基礎(chǔ)上,，首創(chuàng)寸口分部,，分寸、關(guān),、尺三部與臟腑主病,，闡發(fā)寸口異常脈象及預(yù)后推測，這對中醫(yī)脈診理論產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響,。

關(guān)于脈診,，常有“心中了了，指下難明”的說法,，但相比于其他診法,，脈診顯得更難以把握。然而,，由于脈診在中醫(yī)四診中不可替代的地位,，從古至今，對其研究層出不窮,。目前研究者多從脈象的“位,、數(shù)、形,、勢”出發(fā),，利用傳感器、脈象識別技術(shù)等來代替手指感覺,，通過對脈象信息的采集分析處理,，獲得客觀定量指標(biāo)。此外,，切診的現(xiàn)代化研究還包括穴位儀的研發(fā),，其主要借助于中醫(yī)電測量技術(shù),，根據(jù)經(jīng)穴和非經(jīng)穴之間電阻的差異進(jìn)行穴位的探測從而進(jìn)行穴位識別。

2 四診信息采集原則

臨床上,，在四診采集過程中既要重視不同診法的特殊性,，又要強調(diào)診法合參的“全面性”，以保證采集過程的“規(guī)范性”和所采信息的“準(zhǔn)確性”,。因此,，全面、規(guī)范,、準(zhǔn)確是四診信息采集應(yīng)遵循的3個核心原則,。

2.1 全面

“全面”原則是指四診信息采集的全面性，需要從多角度,、多方面,、多層次對四診信息進(jìn)行采集。

2.1.1 多維度收集信息

中醫(yī)的四診是從不同方面,、不同途徑診察病情,，彼此相互獨立，相輔相成,，對于診病及辨證有著舉足輕重的作用,。收集病情資料應(yīng)立足于中醫(yī)的整體思維，注意信息的完整,、豐富,、系統(tǒng)性，而“一望而知”或憑脈辨證的做法,，不符合中醫(yī)診斷的基本原則,。李燦東教授提出通過從宏觀、中觀,、微觀不同維度采集患者信息,，以全面掌握病情實現(xiàn)對健康狀態(tài)的把握。

2.1.2 注意陰性鑒別癥狀

臨床中需把握陰性癥狀的意義,，如口不渴,、大便正常、手足溫,、舌淡紅,、苔薄白等，常具有鑒別診斷的意義,，《傷寒論》中常以口不渴說明津液未傷,，大便如常則說明病不在陽明腸腑。如《傷寒論》第125條：“太陽病，身黃,，脈沉結(jié),，少腹硬，小便不利者,，為無血也,。小便自利，其人如狂者,，血證諦也,，抵當(dāng)湯主之?！币孕”阕岳€是不利區(qū)分病在氣分還是血分,。因此，不僅要了解陽性癥狀,、四時氣候等情況,，還要注意患者的陰性癥狀，方能準(zhǔn)確把握病因病機,，實現(xiàn)“以治無過,，以診則不失矣”。

2.1.3 重視病勢不斷完善

全面系統(tǒng)性收集四診信息是臨床上被著重強調(diào)的,，但難以面面俱到，故臨證時需根據(jù)實際情況有目的,、有條理地進(jìn)行四診信息的采集,。收集四診時需結(jié)合疾病的緩急輕重，如面對危急重癥,，要求醫(yī)者抓住患者最突出的癥狀,、體征，并圍繞這一癥狀,、體征收集資料,，盡可能在短時間內(nèi)做出初步診斷，這需要醫(yī)者有較高的診療水平,。而后期醫(yī)者需密切關(guān)注病情發(fā)展,，并不斷地收集資料以修正、補充初步診斷,，實現(xiàn)辨證的全面性,。

2.2 規(guī)范

“規(guī)范”原則主要是指對四診信息及其采集過程進(jìn)行規(guī)范，如此實現(xiàn)四診操作的可重復(fù)性和可行性,。

2.2.1 描述規(guī)范化

由于中醫(yī)學(xué)術(shù)自身的復(fù)雜性和特殊性,，以及中國文字的豐富性，使得中醫(yī)學(xué)對癥狀的描述生動有余、規(guī)范不足,。再者,，中醫(yī)癥狀的描述還存在主觀模糊、多詞一意,、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,、新的術(shù)語不規(guī)范等情況，這無疑限制了中醫(yī)四診進(jìn)一步推廣應(yīng)用,。因此,，要對癥狀進(jìn)行規(guī)范化處理，克服癥名不規(guī)范,、內(nèi)涵外延欠明確,、癥狀表述模糊、癥狀間質(zhì)量差別不明顯,，鑒別診斷欠清晰等缺點,。此外，中醫(yī)四診的規(guī)范化還應(yīng)有利于反映病情本質(zhì),，如新病不欲食的臨床意義不大,，久不欲食則常提示脾胃虛弱，若籠統(tǒng)地將所有的情況稱為不欲食則不利于認(rèn)識疾病本質(zhì),。

2.2.2 采集規(guī)范化

因臨床工作錯綜復(fù)雜,，常存有些病情資料采集過于匆忙而未規(guī)范操作，從而影響四診信息的客觀性,。為了使病情資料真實可靠,，必須認(rèn)真地應(yīng)用每一種診法。首先,，醫(yī)者需要掌握中醫(yī)四診基本方法,，避免“按寸不及尺，握手不及足”的草率作風(fēng),。其次,，應(yīng)盡量避免先入為主和主觀臆測，防止采集四診信息時的主觀性和片面性,。再者,，還要求醫(yī)者能夠有良好的耐心和職業(yè)操守，規(guī)范地完成“既定動作”以免貽誤病情,。另外,，中醫(yī)診斷儀器的研制從不同方面為中醫(yī)信息規(guī)范化采集提供了有力支撐，可良好地實現(xiàn)可重復(fù)與量化的作用,。

2.3 準(zhǔn)確

“準(zhǔn)確”原則是指通過四診收集的病情資料必須能夠客觀,、真實地反映病情。

2.3.1 客觀收集四診資料

影響四診信息準(zhǔn)確性的因素主要來自3方面。首先,，疾病的臨床表現(xiàn)常復(fù)雜多樣,、真假錯亂；第二,，臨床上患者由于受年齡,、教育等因素影響，提供的病史及相關(guān)信息會出現(xiàn)表達(dá)欠準(zhǔn)欠全,，甚至有隱諱,、夸大等情況；最后,，四診信息的判斷與描述通常由一個醫(yī)者完成,，因此，臨床所采集到四診信息必然存在一定的主觀性,。所以,，臨床醫(yī)生需要具備極強的專業(yè)素養(yǎng)，在臨床中不僅不能被假象所迷惑,，要善于透過現(xiàn)象抓住疾病的本質(zhì),，還要能夠耐心細(xì)致地傾聽，多方面反復(fù)詢問,，盡可能排除各種干擾因素,，以保證病情資料采集過程中做到客觀、準(zhǔn)確,，最大限度地接近患者的實際情況,。

2.3.2 借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)

針對中醫(yī)的主觀性與模糊性等問題，中醫(yī)可以積極引進(jìn)聲,、光、電,、磁等現(xiàn)代科學(xué)儀器和技術(shù),，以提高診斷的準(zhǔn)確性。一方面,，在立足中醫(yī)思維基礎(chǔ)上,，積極研制和引進(jìn)新的檢測儀器，并提高其在臨床的實用性,；另一方面,，借助于現(xiàn)代人工智能技術(shù)，創(chuàng)立和驗證行之有效的獨特診法,、局部診法等,，以進(jìn)一步豐富診察的內(nèi)容，而不能永遠(yuǎn)停留在傳統(tǒng)診斷的“三個指頭、一個枕頭”的水平上,。

3 小結(jié)

總之,，患者病情變化錯綜復(fù)雜，臨床表現(xiàn)有顯隱真假微著之別,，病證有先后,、主次、標(biāo)本,、合病,、并病、兼夾之異,，醫(yī)生要從千變?nèi)f化,、紛紜復(fù)雜的表現(xiàn)中，抓住疾病的本質(zhì),，對病,、證作出正確的診斷。這要求在處理臨床資料時,，從四診合參的原則出發(fā),，對患者進(jìn)行全面而系統(tǒng)的檢查，發(fā)揮醫(yī)者的主導(dǎo)作用,，將諸種診法綜合運用,，同時借助中醫(yī)現(xiàn)代化儀器設(shè)備，實現(xiàn)從多層次,、多角度收集全面,、規(guī)范、準(zhǔn)確的四診信息,，并建立標(biāo)準(zhǔn),、客觀的診斷模式，以提高辨證論治的正確性,，增強臨床療效,。