急性頭暈/眩暈是神經(jīng)內(nèi)科門急診工作的常見病與多發(fā)病，患者往往伴有惡心嘔吐,、眼球震顫,、行走不穩(wěn)等癥狀,，持續(xù)24 h以上者總稱為急性前庭綜合征 (Acute vestibular syndrome,，AVS) 。AVS的病因多樣,，前庭神經(jīng)炎,、迷路炎等周圍性因素以及后循環(huán)供血區(qū)腦卒中、幕下占位等中樞性因素均可引起,。

發(fā)生在青年人的AVS以周圍性因素居多,，病程往往存在一定的自限性，總體預(yù)后良好,；然而極少數(shù)卻是由后循環(huán)供血區(qū)缺血性腦卒中 (Ischemic stroke,，IS) 引起，其病因?qū)W及治療原則完全不同于周圍性AVS,，一旦漏診有可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果,。

本研究擬通過總結(jié)1例以孤立性頭暈為首發(fā)癥狀的青年IS的臨床診治經(jīng)過，以提高臨床醫(yī)生對青年IS的認(rèn)識,。

患者,，男，29歲,，上海人,。因“頭暈伴行走不穩(wěn)10d，加重3 d”,，于2018年6月20日入住人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,。

現(xiàn)病史：患者于2018年6月11日 19：00在乘坐地鐵時(shí)突然出現(xiàn)頭暈，伴有惡心嘔吐,、行走不穩(wěn),，癥狀于左側(cè)轉(zhuǎn)頭后發(fā)生，無明顯視物旋轉(zhuǎn),、頭痛,、耳鳴,、肢體感覺及運(yùn)動(dòng)障礙。6月18日當(dāng)日下午再次出現(xiàn)頭暈加重,，伴有惡心嘔吐,、行走不穩(wěn)，自覺頭部向左側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)頭暈明顯,，向右側(cè)時(shí)癥狀減輕,。患者自發(fā)病以來精神萎糜,，胃納差,，大小便正常，體重?zé)o明顯改變,。

既往史：患者發(fā)病前1月較勞累 (需要照顧新出生的女兒) ,，否認(rèn)睡眠呼吸暫停綜合征等慢性疾病。

體格檢查：體溫37.0 ℃,，心率80次/min,，呼吸18次/min，血壓 (右上臂) 120/80 mmHg,；皮膚粘膜未見黃染及出血點(diǎn),；全身淺表淋巴結(jié)未捫及；頭顱無畸形,；頸靜脈無怒張,；雙肺聽診呼吸音正常，未及啰音,；心律齊,，未聞及明顯雜音；腹軟,，無壓痛及反跳痛,，肝脾肋下未及；脊柱四肢無畸形,，雙下肢無水腫,。神志清楚，語言流利,，對答切題,；定位、定向力可,，記憶力,、計(jì)算力正常；雙眼球各向活動(dòng)正常,；視力,、視野正常,，雙側(cè)瞳孔直徑3.0 mm，對光反射靈敏,，調(diào)節(jié)和輻輳反射正常,；自發(fā)眼震 (-) ，水平方向改變性GEN (+) ,，未見垂直眼震,；咀嚼力可，下頜反射 (-) ,，面部痛觸無異常,；雙側(cè)額紋存在，雙側(cè)眼瞼閉合緊,，雙側(cè)鼻唇溝對稱,，露齒鼓腮吹哨正常，伸舌居中,；雙耳聽力正常,，Weber試驗(yàn)居中；構(gòu)音清,，吞咽正常，懸雍垂居中,，雙側(cè)咽反射正常,；抬頭轉(zhuǎn)頸肌力5級，余顱神經(jīng)檢查無異常,；雙上肢肌力呈5-5-5-5級 (肩-肘-腕-指) ,，雙下肢肌力呈5-5-5-5級 (髖-膝-髁-趾) ；無肌肉萎縮,，無肌束顫動(dòng)可見,；四肢肌張力正常，腱反射均可引出 (++) ,，雙側(cè)對稱,；深淺感覺無異常；雙側(cè)錐體束征 (-) ,；無共濟(jì)失調(diào)征,；頸軟、克氏征 (-) ,。

輔助檢查：入院查血常規(guī),、尿常規(guī)、肝功能,、腎功能,、凝血功能,、血脂、空腹血糖,、糖化血紅蛋白,、同型半胱氨酸、心肌酶譜,、甲狀腺功能,、HIV/TRUST、男性腫瘤標(biāo)志物系列,、蛋白C,、蛋白S均在正常范圍。ANCA,、炎癥系列,、自身抗體均為陰性。

顱腦MRA提示顱內(nèi)血管未見明顯狹窄及閉塞,。

胸部CT示兩肺陳舊灶,。

頭顱MR示右側(cè)小腦半球后下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支供血區(qū)梗死 (圖1 )

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 (TTE) ：左房及左心耳內(nèi)未見明顯血栓形成征象，房間隔卵圓窩處見回聲分離,，寬約2 mm,，長約8.13 mm，提示為中度,、長隧道,、復(fù)雜型卵圓孔未閉 (patent foramen ovale，PFO) (圖2) ,。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影 (cTTE) ：靜息狀態(tài)下注射激活聲學(xué)造影劑,，右心腔里見小微泡，左心腔里未見微泡,；Valsalva動(dòng)作后3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心腔內(nèi)出現(xiàn)10～30個(gè)微泡/幀,，考慮為中量右向左分流 (right-to-left shunt，RLS) (圖2) ,。

眼震視圖：水平方向掃視潛伏期,、準(zhǔn)確度及速度均在正常范圍；水平方向平滑追蹤試驗(yàn)增益值下降,，視動(dòng)誘發(fā)眼震試驗(yàn)增益值下降,。腹部B超檢查示脂肪肝，余未見異常,。心電圖檢查正常,。

診斷和鑒別診斷： 

(1) 定位診斷。患者突發(fā)頭暈10 d,。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見自發(fā)性眼震,，見水平方向改變性GEN,，無其他陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征；頭顱MRI提示右側(cè)小腦后下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支供血區(qū)急性梗死,。故定位于右側(cè)小腦后下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支供血區(qū)梗死,； 

(2) 定性診斷。患者急性起病,，表現(xiàn)為頭暈,；查體未見自發(fā)性眼震，見水平方向改變性凝視誘發(fā)眼震,；頭顱MRI提示右側(cè)小腦后下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支供血區(qū)急性梗死,。故定性診斷為急性小腦梗死； 

(3) 鑒別診斷,。本例患者以孤立性頭暈起病,，首先需要按急性前庭綜合征進(jìn)行鑒別診斷 (圖3) ；

其次當(dāng)急性腦梗死診斷明確,，主要鑒別腦梗死的病因,。患者否認(rèn)高血壓病,、糖尿病等疾病史,，頭顱MRA未見大血管狹窄，且炎癥指標(biāo)包括ANCA等,、自身免疫指標(biāo),、同型半胱氨酸、肝腎功能,、HIV、TRUST等均正常,。故不考慮大動(dòng)脈粥樣硬化,、血管炎性病變等病因；根據(jù)患者頭顱MRI病灶也不考慮腔隙性腦梗死,；患者心電圖正常,，排除房顫；經(jīng)食道超聲提示為中度,、長隧道,、復(fù)雜型PFO；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影提示Valsalva動(dòng)作后3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心腔內(nèi)出現(xiàn)10～30個(gè)微泡/幀,，考慮為中量右向左分流,。

故考慮本次小腦梗死可能和PFO有關(guān)。

圖1：患者頭顱核磁共振檢查

發(fā)病1周時(shí)頭顱MRI (A-C) 顯示右側(cè)小腦下部內(nèi)側(cè)梗死

圖2:患者經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影表現(xiàn)

二維超聲及彩色多普勒血流顯像發(fā)現(xiàn)心房水平左向右穿隔血流 (A) ,；經(jīng)食道心動(dòng)超聲提示房間隔卵圓窩處見回聲分離,，寬約2mm (藍(lán)色箭頭之間距離) ,，長約8.13mm (紅色箭頭之間距離) ，提示為中度,、長隧道,、復(fù)雜型卵圓孔未閉 (patent foramen ovale，PFO) (B) ,；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影顯示靜息狀態(tài)下注射激活聲學(xué)造影劑,，右心腔里見小微泡，左心腔里未見微泡 (C) ,，Valsalva動(dòng)作后3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心腔內(nèi)出現(xiàn)10～30個(gè)微泡/幀,，考慮為中量右向左分流 (right-to-left shunt，RLS) (D)

圖3:急性前庭綜合征患者鑒別診斷臨床路徑

PCIA=小腦后下動(dòng)脈,；AICA=小腦前下動(dòng)脈,；SCA=小腦上動(dòng)脈；GEN=凝視誘發(fā)眼震

AVS的鑒別診斷一直是臨床實(shí)踐中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題,。近年來研究發(fā)現(xiàn),，一些床旁眼動(dòng)檢查在AVS的鑒別診斷中起到重要的作用。

著名的HINTS研究發(fā)現(xiàn),，在以椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)腦卒中為代表的中樞性AVS中分別有93%的患者出現(xiàn)甩頭試驗(yàn)陰性,、20%患者出現(xiàn)水平方向改變性GEN以及25%患者出現(xiàn)反側(cè)偏斜。

以上三項(xiàng)床旁眼動(dòng)指標(biāo)出現(xiàn)任何一項(xiàng)在識別中樞性AVS中敏感性達(dá)100%,，特異性達(dá)96%,，結(jié)合以上三項(xiàng)床旁眼動(dòng)檢查結(jié)果甚至比早期MRI更敏感，因該研究中約12%的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)腦卒中患者早期MRI彌散序列未見陽性病灶,，但在隨后的MRI復(fù)查中明確了責(zé)任病灶,。

在此基礎(chǔ)上Venhovens等學(xué)者進(jìn)一步提出了基于床旁眼動(dòng)檢查的急診室AVS診斷的臨床路徑，其中特別強(qiáng)調(diào)了水平方向改變性GEN等中樞性眼震的重要性 (圖3) ,。本例患者為青年男性,，既往無明顯血管病危險(xiǎn)因素，發(fā)病時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞偏高,，一度在外院懷疑為頸性頭暈以及外周性AVS,，但隨后的床旁檢查發(fā)現(xiàn)患者存在水平方向改變性GEN，高度提示中樞性AVS,，并得到了隨后的頭顱影像學(xué)檢查的證實(shí),。

Kim等的既往研究均證實(shí)在以孤立性頭暈為首發(fā)表現(xiàn)的小腦梗死中供血?jiǎng)用}主要累及小腦后下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支 (PICA) 及小腦前下動(dòng)脈 (AICA) 供血區(qū)。由于PICA內(nèi)側(cè)支主要供應(yīng)小腦小結(jié)及小腦扁桃體下部,，而AICA主要支配絨球/旁絨球以及內(nèi)聽動(dòng)脈的前庭支,，因此這些部分損害均可引起急性頭暈/眩暈。

另外，一些腦干關(guān)鍵部位如前庭蝸神經(jīng)顱內(nèi)段,、前庭神經(jīng)核,、舌下神經(jīng)前置核以及小腦下腳的梗死可以表現(xiàn)為孤立性頭暈/眩暈。本例患者為典型的以孤立性頭暈為首發(fā)表現(xiàn)的小腦PICA內(nèi)側(cè)支供血區(qū)梗死,，水平方向改變性GEN考慮與小腦小結(jié)/舌葉,、小腦扁桃體及二腹小葉受累有關(guān)。

最新MRI病灶-癥狀匹配研究發(fā)現(xiàn),，一些參與凝視維持的中樞整合結(jié)構(gòu)如小腦蚓錐,、小腦小結(jié)/舌葉以及二腹小葉、下半月小葉損害可以出現(xiàn)水平方向改變性GEN,。不僅如此,，本例患者還出現(xiàn)了水平方向上的平滑追蹤及視動(dòng)誘發(fā)性眼震 (OPK) 的增益值下降，考慮與小腦小結(jié)損害有關(guān),。既往文獻(xiàn)報(bào)道,，小腦背側(cè)蚓部/束核、小腦小結(jié)/舌葉以及絨球/旁絨球,，這3個(gè)小腦區(qū)域與人體眼球活動(dòng)密切相關(guān),，任意一處損害均可出現(xiàn)平滑追蹤過程中增益值的下降。

青年IS約占所有IS的15%,，一般指發(fā)病年齡18～45歲,，其病因?qū)W往往不同于年長者。

復(fù)習(xí)近10年來的英文文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),，青年IS病因?qū)W研究中TOAST分型以不明原因 (20.0%～39.6%)及其他原因 (21.6%～27.3%) 為主,，心源性栓塞占15.8%～32%，而大動(dòng)脈粥樣硬化及小動(dòng)脈病型相對少見,，兩者合計(jì)占20%～30% (表1) ,。另外，8.3%～32.8%的青年IS患者合并PFO,。

該患者為青年男性,，既往無明顯血管病危險(xiǎn)因素，自身抗體檢測陰性,，除外動(dòng)脈粥樣硬化及血管炎等致病因素，起初考慮為隱源性腦卒中 (cryptogenic stroke) ,。隨后的TTE證實(shí)患者存在復(fù)雜型PFO,，cTTE發(fā)現(xiàn)存在中量RLS，提示反常栓塞可能為此次IS的病理基礎(chǔ),。另外,，該患者的反常性栓塞風(fēng)險(xiǎn) (Risk of ParadoxicalEmbolism，RoPE) 評分為10分 (最大為10分，分?jǐn)?shù)越高提示PFO與IS的關(guān)系越密切) ,，支持PFO很可能是此次IS的病因,。根據(jù)中國專家建議，本例青年IS合并RLS,、存在解剖學(xué) (長隧道復(fù)雜型PFO)及多個(gè)臨床危險(xiǎn)因素,，為介入封堵PFO的適應(yīng)癥。

該病例給我們的臨床啟示有對于急性頭暈合并方向改變性眼震患者,，需要考慮中樞性因素可能,，及時(shí)的頭顱MRI檢查有助于明確診斷；對于不明原因的青年IS,，需進(jìn)一步篩查PFO,；需要更多地關(guān)注孤立性小腦損傷后的眼動(dòng)參數(shù)改變，以進(jìn)一步研究小腦的結(jié)構(gòu)及功能,。