患者男性， 66歲,。既往高血壓史10余年 (平時(shí)血壓多控制在150/80mmHg左右) ,；2型糖尿病史7個(gè)月 (藥物控制， 血糖達(dá)標(biāo)) ,。因“發(fā)作性右側(cè)肢體麻木,、無力7個(gè)月， 再發(fā)3d”2015-10-10來診,，肢體麻木無力癥狀持續(xù)幾分鐘可自然緩解,， 無其他伴隨癥狀， 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院MR檢查提示右側(cè)額葉,、半卵圓中心及胼胝體梗死,，血管B超檢查提示頸動(dòng)脈 (internal carotid artery， ICA) 狹窄,， 按腦梗死治療 (具體情況不祥) ,， 經(jīng)治療遺留左側(cè)肢體活動(dòng)障礙， 左上肢肌力4級(jí),， 左下肢肌力3級(jí),， 能緩慢行走。此后左側(cè)肢體無力癥狀反復(fù)出現(xiàn)， 為進(jìn)一步診治,， 2月前CTA檢查提示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及左側(cè)椎動(dòng)脈起始段管腔重度狹窄,， 給予阿司匹林 (100mg/d) 、波立維 (75 mg/d) ,、立普妥 (20mg/d) 及降糖,、中成藥等改善腦循環(huán)治療10d后肢體無力癥狀恢復(fù)如發(fā)病前， 出院后規(guī)律服上述藥物,。入院前3d左肢無力癥狀再發(fā),， 我院門診頸動(dòng)脈超聲篩查提示雙側(cè)頸總動(dòng)脈狹窄 (右側(cè)遠(yuǎn)端，左側(cè)中段<50%) ,；雙側(cè)ICA球部狹窄 (70%~99%) ,；雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄 (70%~99%) ；雙側(cè)ICA及鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成,。TCD提示右側(cè)頸內(nèi)外側(cè)支循環(huán)開放,；右側(cè)大腦中動(dòng)脈輕度狹窄；右側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄,；基底動(dòng)脈重度狹窄,；右側(cè)后交通動(dòng)脈開放 (前向后供血) 。遂以腦血管病收入病房,， 擬行介入治療,。閱讀患者CTA片發(fā)現(xiàn)雙側(cè)ICA及左側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄 (見圖A1、A2,、A3,、A4、A5,、A6) ,， 遵照2015年中國(guó)ICA狹窄介入治療指導(dǎo)規(guī)范，兩側(cè)血管病變程度嚴(yán)重,， 均有手術(shù)治療指征,， 其中右側(cè)為癥狀側(cè)， 優(yōu)選處理,。

考慮雙側(cè)ICA同時(shí)治療發(fā)生如高灌注綜合征及栓塞,、低灌注腦梗死等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，為了避免刺激動(dòng)脈竇產(chǎn)生低血壓對(duì)后循環(huán)的影響,， 我們的治療策略是,， 先行左側(cè)椎動(dòng)脈血管成形術(shù)， 然后再進(jìn)行右側(cè)ICA成形術(shù),。經(jīng)全腦血管造影檢查,，證實(shí)了雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段及左側(cè)椎動(dòng)脈起始部重度狹窄， 其中右側(cè)ICA為長(zhǎng)段狹窄病變， 狹窄近心,、遠(yuǎn)心端均有斑塊,，其中頸總動(dòng)脈分叉近端斑塊較明顯， 頸總動(dòng)脈呈中度狹窄,， 前交通動(dòng)脈未開放,， 右側(cè)后交通動(dòng)脈放不好， 后向前代償供血差 (見圖B1,、B2,、B5、B6) ,。

     2015-10-12進(jìn)行左側(cè)椎動(dòng)脈+右側(cè)ICA支架植入術(shù)：患者取仰臥位， 局麻下穿刺右側(cè)股動(dòng)脈,， 置入8F動(dòng)脈鞘,， 將8FGuiding置于左側(cè)椎動(dòng)脈開口處， 在左側(cè)椎動(dòng)脈起始部植入3.5 mm×15 mm球囊擴(kuò)張支架Xience (雅培,， 美國(guó)) ,， 然后將導(dǎo)引導(dǎo)管置于右側(cè)頸總動(dòng)脈末端， 將5 mm (Spider EV3,，美國(guó)) 遠(yuǎn)端保護(hù)裝置放在ICA巖段,， 然后選擇4 mm×30 mm球囊 (雅培， 美國(guó))在監(jiān)護(hù)下以12atm壓力進(jìn)行快速預(yù)擴(kuò)張,， 并立即抽癟球囊釋放壓力,， 擴(kuò)張球囊過程中患者出現(xiàn)輕微意識(shí)模糊，呼之能睜眼,， 但不能言語及正確應(yīng)答,， 心電監(jiān)護(hù)顯示心臟驟停， 立即拍打患者,， 并囑其咳嗽,， 心率迅速回升， 心臟驟停持續(xù)約5s,，但測(cè)血壓較低 (術(shù)前146/72 mmHg,， 術(shù)中83/56 mmHg) ， 補(bǔ)充膠體羥乙基淀粉進(jìn)行擴(kuò)容,， 復(fù)測(cè)血壓收縮壓升至90mmHg以上,，與患者交談及檢查無新發(fā)神經(jīng)功能障礙， 迅速將7 mm×40 mm Wallstent (波士頓,， 美國(guó)) 自膨式支架對(duì)位良好后釋放,。造影顯示殘余狹窄>30%， 支架近端貼壁不良，于是選用5 mm×30mm球囊以14atm進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張,， 后擴(kuò)時(shí)患者再次出現(xiàn)意識(shí)喪失,，心電監(jiān)護(hù)顯示心臟驟停， 立即拍打患者,， 與其交談,， 心率逐漸提升， 意識(shí)障礙好轉(zhuǎn),， 心臟驟停過程持續(xù)約10s,，復(fù)測(cè)血壓65/42 mmHg， 但左側(cè)肢體無力加重,， 經(jīng)常規(guī)羥乙基淀粉擴(kuò)容治療,， 觀察5min， 再次測(cè)血壓74/53 mmHg,， 考慮血壓提升不明顯,， 遂予多巴胺靜滴，同時(shí)加快補(bǔ)液速度,， 收縮壓能維持在100mmHg左右,， 患者意識(shí)逐漸完全清醒， 肢體活動(dòng)如術(shù)前追問患者不能回憶術(shù)中發(fā)生情況,，復(fù)查造影血管狹窄明顯改善 (見圖B3,、B4) 。術(shù)后常規(guī)氯吡格雷 (波立維)75 mg及拜阿司匹林100 mg qd雙抗,， 阿托伐他汀 (立普妥) 20mg qn調(diào)脂,， 穩(wěn)定斑塊及阿卡波糖 (拜糖平) 50 mg tid降糖治療， 積極監(jiān)測(cè)心率,， 維持血壓,， 復(fù)查超聲顯示右側(cè)顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)關(guān)閉， 右側(cè)ICA及左側(cè)椎動(dòng)脈血流通暢,， 血流速下降,， 術(shù)后MR未見新發(fā)癥狀性梗死 (見圖C1、C2,、C3,、C4) 。

圖A1,、A2為CTA顯示重度長(zhǎng)段狹窄,， 局部有鈣化，

圖A5,、A6顯示左椎動(dòng)脈重度狹窄

圖B1,、B2為RICA術(shù)前造影   

圖B5,、B6為L(zhǎng)VAO術(shù)前造影，

圖B7,、B8為L(zhǎng)VAO術(shù)后造影

圖C1,、C2為DWI顯示雙側(cè)額頂點(diǎn)狀高信號(hào)，

圖C3,、C4顯示ADC相應(yīng)部位低信號(hào)

頸動(dòng)脈竇反應(yīng) (CSR) 定義為頸動(dòng)脈竇刺激后出現(xiàn)心室停傅和 (或) 低血壓情況,。其中， 心室停搏定義為心臟停止搏動(dòng)超過3s,；低血壓定義為收縮壓下降>50mmHg或收縮壓<90 mmHg且持續(xù)時(shí)間不超過5min,；持續(xù)低血壓定義為雖經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)容等治療， 低血壓持續(xù)時(shí)間超過5min以上,。如果患者同時(shí)出現(xiàn)心室停搏和低血壓 (收縮壓下降>50 mmHg或收縮壓<90mmHg且持續(xù)時(shí)間不超過5min) ,， 則判定為混kk合型CSR。ICA分叉處的狹窄,、對(duì)側(cè)ICA狹窄>60%,、球囊大小及擴(kuò)張的壓力、狹窄的長(zhǎng)度過長(zhǎng)等都會(huì)導(dǎo)致CSR的發(fā)生率增高,。在CSR的危險(xiǎn)因素中， ICA分叉處的狹窄被認(rèn)為其最主要的作用,。本例患者血管狹窄程度重,， 病變范圍長(zhǎng)， 且斑塊有鈣化,，球囊擴(kuò)張使用的壓力大及后擴(kuò)均是導(dǎo)致反復(fù)CSR的原因,。

在Wholey和Waigand等的研究中， 80%的患者在CAS術(shù)前發(fā)生短暫性心室驟停,， 因而推薦使用心臟起搏器,。然而，在另外一些人的研究中,， CAS術(shù)中盡管會(huì)發(fā)生短暫心室停搏和低血壓,， 但并未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀， 因而認(rèn)為臨時(shí)心臟起搏器并非必需,。

我們建議,，當(dāng)血管殘余狹窄的面積>50%可使用CAS， 球囊與血管直徑之比為0.5~0.6,。在CAS術(shù)前,， 每分鐘心率<50次的患者或存在房室傳導(dǎo)阻滯的患者放置臨時(shí)起搏器；每分鐘心率<60次的患者,，于球囊擴(kuò)張前滴注0.5~1.0mg阿托品,。在球囊擴(kuò)張時(shí),， 盡量減少擴(kuò)張的次數(shù)以避免栓子脫落， 球囊到位后,， 先慢后快充盈球囊,，然后迅速抽癟球囊， 以縮短對(duì)竇的壓迫時(shí)間,， 降低CSR風(fēng)險(xiǎn),， 如果有必要， 可以在血管中植入支架,。術(shù)中出現(xiàn)CSR時(shí),， 應(yīng)該結(jié)合情況進(jìn)行處理， 如果有心率銳減或心臟驟停,， 則應(yīng)停止擴(kuò)張球囊,， 給于強(qiáng)心藥物恢復(fù)患者的心率；如果發(fā)生低血壓,，須迅速補(bǔ)充血容量加多巴胺,， 使收縮壓維持在100~140 mmHg。術(shù)后持續(xù)低血壓可能預(yù)示CAS預(yù)后不良,， 可能會(huì)出現(xiàn)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作等并發(fā)癥,， 需要根據(jù)患者情況進(jìn)行升壓治療。

綜上所述,， CAS術(shù)前評(píng)估 (包括心臟功能,、竇房結(jié)功能、腦功能儲(chǔ)備情況) 和相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)努力做好,， 手術(shù)方案和治療措施應(yīng)合適,， 以使CSR和其他并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低。

參考文獻(xiàn)（略）