第一節(jié)　克羅恩?。–rohn disease,，Crohn病，CD）

　　性質(zhì)：慢性肉芽腫性炎
　　部位：末段回腸和鄰近結(jié)腸
　　

　　鵝卵石征
　　

　?。ㄒ唬┎±怼P(guān)鍵詞：全層,、節(jié)段性、肉芽腫性炎,。
　　1.大體形態(tài)
　?、俟?jié)段性或跳躍性，而非連續(xù)性,；
　?、跐儯豪奂澳c壁全層，早期呈鵝口瘡樣潰瘍,。隨后潰瘍?cè)龃螅?/span>形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍,，可將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀。穿孔可引起局部膿腫,，或穿透至其他腸段、器官,、腹壁,，形成內(nèi)瘺或外瘺；
　?、勰c壁增厚變硬,，腸腔狹窄，可發(fā)生腸梗阻,。腸壁漿膜纖維素滲出可引起腸粘連,。

　　2.組織學(xué)特點(diǎn)
　　①非干酪壞死性肉芽腫（類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成），可發(fā)生在腸壁各層和局部淋巴結(jié),；
　?、诹严稘儯士p隙狀,，可深達(dá)黏膜下層甚至肌層,；
　　③腸壁各層炎癥,，伴充血,、水腫、淋巴管擴(kuò)張,、淋巴組織增生和結(jié)締組織增生,。
　　

　　怎么徹底記住,？——最關(guān)鍵的一句話：
　　全層都潰瘍,，跳躍肉芽腫。
　　

　?。ǘ┡R床表現(xiàn)
　　三大癥狀——腹痛,、腹瀉和體重減輕。
　　活動(dòng)期與緩解期交替,，有終生復(fù)發(fā)傾向,。
　　1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)
　　（1）腹痛——最常見癥狀。
　　右下腹或臍周,，痙攣性,、陣發(fā)性疼痛伴腹鳴。
　　波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成——持續(xù)性腹痛和明顯壓痛,。
　　急性穿孔——全腹劇痛和腹肌緊張,。

　　（2）腹瀉：常見癥狀之一,。
　　糊狀,，一般無膿血。
　　涉及下段結(jié)腸或肛門直腸者,，可有黏液血便及里急后重,。
　　（3）腹部包塊：
　　由于腸粘連,、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致,，位于右下腹與臍周,。
　　

　?。?）瘺管形成——臨床特征之一,。
　　炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而成,。
　　①內(nèi)瘺：
　　通向其他腸段,、膀胱,、輸尿管、陰道,、腹膜后等處,。腸瘺通向的組織可繼發(fā)感染（糞便污染）。
　?、谕獐洠和ㄏ蚋贡诨蚋刂芷つw,。
　　外瘺，或通向膀胱,、陰道的內(nèi)瘺：可見糞便和氣體排出,。

　　（5）肛門直腸周圍病變：
　　見于有結(jié)腸受累者,，有時(shí)可為首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn),。
　　包括：肛門直腸周圍瘺管、膿腫及肛裂,。
　　

　　2.全身表現(xiàn)
　　（1）發(fā)熱：常見的全身表現(xiàn)之一,。
　　間歇性低熱或中度熱，少數(shù)呈弛張高熱伴毒血癥,。
　　機(jī)制：腸道炎癥活動(dòng)及繼發(fā)感染,。
　　（2）營養(yǎng)障礙：
　　消瘦,、貧血,、低蛋白血癥和維生素缺乏等。
　　青春期前患者——生長發(fā)育遲滯,。
　　機(jī)制：慢性腹瀉,、食欲減退及慢性消耗。

　　3.腸外表現(xiàn)
　　包括：杵狀指（趾）,、關(guān)節(jié)炎,、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病,、口腔黏膜潰瘍,、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎,、小膽管周圍炎,、硬化性膽管炎,、慢性活動(dòng)性肝炎,。
　　

　　（三）并發(fā)癥
　　①腸梗阻——最常見。
　?、诟骨粌?nèi)膿腫,，可出現(xiàn)吸收不良綜合征；
　?、奂毙源┛谆虼罅勘阊?，偶見。
　?、馨┳儯褐蹦c或結(jié)腸受累者,。

　　（四）輔助檢查
　　1.CT或MRI腸道造影（CTE/MRE）
　　可作為小腸克羅恩病的常規(guī)檢查,。
　　可反映腸壁的炎癥改變,，病變分布的部位和范圍，狹窄的存在,，腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成,、腹腔膿腫或蜂窩織炎等。
　　2.結(jié)腸鏡
　　A.縱行潰瘍,，病變腸段之間黏膜外觀正常,；
　　B.病變呈節(jié)段性（非連續(xù)性）分布；
　　C.潰瘍周圍黏膜正?；虺戍Z卵石樣,；
　　D.腸腔狹窄，炎性息肉,；
　　E.活檢：非干酪壞死性肉芽腫,，或大量淋巴細(xì)胞聚集。
　　

　　因?yàn)镃D為腸壁全層性炎癥,、累及范圍廣,，故診斷需要CTE/MRE+結(jié)腸鏡。
　　①CTE/MRE——可觀察全胃腸道,，顯示腸壁及腸壁外病變,，故可與結(jié)腸鏡互補(bǔ)，特別是在小腸病變的性質(zhì),、部位和范圍的確定上仍然是目前最為常用的辦法,。
　　②結(jié)腸鏡——直視下觀察病變,，對(duì)早期識(shí)別,、病變特征的判斷、病變范圍及嚴(yán)重程度的估計(jì)較為準(zhǔn)確,，且可取活檢,。不足——只能觀察至回腸末段,，遇腸腔狹窄或腸粘連時(shí)觀察范圍會(huì)進(jìn)一步受限。
　　

　　3.X線鋇劑造影
　　A.炎癥性病變,，節(jié)段性分布,。黏膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝,、鵝卵石征,、假息肉、多發(fā)性狹窄,、瘺管形成,；
　　B.跳躍征：由于病變腸段激惹及痙攣，鋇劑很快通過而不停留該處,；
　　C.線樣征：鋇劑通過迅速而遺留一細(xì)線條狀影,，可能由腸腔嚴(yán)重狹窄所致；
　　D.腸袢分離：由于腸壁深層水腫,，可見填充鋇劑的腸袢分離,。
　　
　　4.實(shí)驗(yàn)室檢查
　　①血——貧血,；血清白蛋白降低,；
　　血白細(xì)胞增高，血沉加快,；CRP升高,；
　　②糞便——潛血試驗(yàn)（+）,；有吸收不良綜合征者糞脂排出量增加并有吸收功能改變,。

　　（五）診斷與鑒別診斷
　　臨床表現(xiàn)+CTE/MRE,、結(jié)腸鏡,。
　　①慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛,，腹瀉,、腹塊、發(fā)熱,，特別是伴有腸梗阻,、腸瘺和肛門病變；
　?、贑TE/MRE或/和結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎癥性病變主要在回腸末段與鄰近腸段且呈節(jié)段性分布,；
　　③必須排除——各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤,。
　　鑒別有困難——手術(shù)探查獲得病理診斷,。

　　WHO診斷要點(diǎn)：
　　①非連續(xù)性或節(jié)段性病變,；
　　②鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍；
　　③全壁性炎癥病變,；
　　④非干酪性肉芽腫；
　　⑤裂溝,、瘺管,；⑥肛門部病變。
　　疑診：①②③,；
　　確診：①②③,，加上④/⑤/⑥中任何一項(xiàng)；
　　　或：①②③中任何兩項(xiàng)加上④,。

　　【鑒別診斷】
　　1.腸結(jié)核
　　有結(jié)核病史,；
　　回盲部，有時(shí)累及鄰近結(jié)腸,。但不呈節(jié)段性分布,；瘺管及肛門直腸周圍病變少見；結(jié)核菌素試驗(yàn)（+）,、γ干擾素釋放試驗(yàn)（+）,，T-SPOT陽性。
　　病理：干酪壞死性肉芽腫——可確診,。
　　

　　2.惡性淋巴瘤
　　某一腸段內(nèi)廣泛侵襲,，各型隆起、潰瘍呈多彩性改變,。
　　X線及腸鏡有助于確診,。必要時(shí)手術(shù)探查。
　　3.急性闌尾炎
　　4.潰瘍性結(jié)腸炎（下節(jié)）,。
　　5.其他
　　血吸蟲病,、細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎和慢性感染性腸炎,。

　?。┲委?br>　　1.藥物
　　（1）氨基水楊酸制劑
　　——美沙拉嗪,、奧沙拉嗪,、巴柳氮；柳氮磺吡啶（SASP）
　　療效有限,，僅適用于病變局限在回腸末端或結(jié)腸的輕癥患者,。
　　

　　問題——為什么SASP能用于治療炎性腸病,？
　　口服后大部分到達(dá)結(jié)腸,，經(jīng)腸菌分解為5-ASA與磺胺吡啶,，前者是主要有效成分，其滯留在腸內(nèi),，發(fā)揮抗炎作用,。
　　

　　（2）糖皮質(zhì)激素——中、重度活動(dòng)期,。
　　潑尼松,，緩解后逐漸減至停用。
　　病情嚴(yán)重者：靜脈給予,；
　　病變局限在左半結(jié)腸者：激素保留灌腸,。
　　不主張長期維持治療。長期依賴激素者可試加用免疫抑制劑,，逐步過渡到用免疫抑制劑維持治療,。
　　

　　（3）免疫抑制劑
　　適用于對(duì)激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆曰顒?dòng)性病例。硫唑嘌呤或巰嘌呤——顯效時(shí)間需3～6個(gè)月,。
　　對(duì)硫唑嘌呤或巰嘌呤不耐受者可試換甲氨蝶呤,。
　　

　　（4）生物制劑：
　　抗TNF-α單克隆抗體（英利西單抗）及阿達(dá)木單抗,。
　　對(duì)傳統(tǒng)治療無效的活動(dòng)期克羅恩病有效,，中、重型活動(dòng)期患者早期應(yīng)用可盡快獲得緩解促進(jìn)黏膜愈合,。可用于誘導(dǎo)緩解與維持治療,。
　　（5）抗菌藥：主要用于并發(fā)癥,。甲硝唑,、喹諾酮類聯(lián)合短期應(yīng)用，有一定療效,。
　　

　　（6）緩解期患者的治療：
　　1）用氨基水楊酸制劑或激素取得緩解者
　　——用氨基水楊酸維持緩解,；
　　2）硫唑嘌呤和巰嘌呤——常用的維持治療藥,；
　　3）英利昔單抗治療緩解者——維持用藥4年以上。
　　2.手術(shù)——主要針對(duì)并發(fā)癥,，而非根治,。手術(shù)適應(yīng)證：
　　①完全性腸梗阻（纖維狹窄引起的機(jī)械梗阻）
　?、诩毙源┛?br>　?、蹆?nèi)科治療失敗的瘺管與膿腫形成
　　④不能控制的大量出血和癌變
　　術(shù)后用硫唑嘌呤等免疫抑制劑預(yù)防復(fù)發(fā)，高危復(fù)發(fā)者使用英利昔單抗（術(shù)后2周開始,，不少于4年）,。

第二節(jié)　潰瘍性結(jié)腸炎（UC）

　　病因：不清
　　是直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病
　　與CD共同稱為——炎癥性腸病
　　

　　（一）病理改變
　　關(guān)鍵詞：半層,、連續(xù)性,、非特異性炎（與CD對(duì)比）。
　　>>連續(xù)性,、彌漫性分布,，絕大部分從肛端直腸開始逆行向上擴(kuò)展。
　　>>多在直腸,、乙狀結(jié)腸，可擴(kuò)展至降結(jié)腸,、橫結(jié)腸,，也可累及全結(jié)腸。

　?。ǘ┡R床表現(xiàn)
　　反復(fù)發(fā)作的腹瀉,、黏液膿血便及腹痛——主要臨床癥狀。
　　發(fā)作期與緩解期交替,。
　　1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)
　?。?）腹瀉：見于絕大多數(shù)患者（對(duì)比：CD腹痛最常見）,。
　　機(jī)制：炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對(duì)水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常。
　　黏液膿血為炎癥滲出,、黏膜糜爛及潰瘍所致,。
　　關(guān)于潰結(jié)的便便問題！
　　·活動(dòng)期的重要表現(xiàn)——黏液膿血便,。
　　·大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重：輕者每日2～4次,，便血輕或無；重者每日＞10次,，膿血顯見,，甚至大量便血。
　　·糞質(zhì)亦與病情輕重有關(guān)：多數(shù)為糊狀,，重者稀水樣,。

　　（2）腹痛：
　　規(guī)律：疼痛-便意-便后緩解,。
　　常有里急后重,。
　　若并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜，可表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛,。
　?。?）其他：
　　腹脹，嚴(yán)重者食欲不振,、惡心,、嘔吐。
　　【提前插播】TANG
　　中毒性巨結(jié)腸——多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥患者,。
　　

　　為什么出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸,？
　　結(jié)腸病變廣泛而嚴(yán)重，累及肌層與腸肌神經(jīng)叢,，腸壁張力減退,，結(jié)腸蠕動(dòng)消失，腸內(nèi)容物與氣體大量積聚,，引起急性結(jié)腸擴(kuò)張,。
　　橫結(jié)腸——最嚴(yán)重。

　　【中毒性巨結(jié)腸】
　?、倥R表：病情急劇惡化,，毒血癥，脫水,、電解質(zhì)平衡紊亂,，鼓腸、腹部壓痛，腸鳴音消失,。急性腸穿孔,。
　　②誘因——特別重要,！
　　A.低鉀
　　B.鋇劑灌腸
　　C.使用抗膽堿能藥物
　　D.使用阿片類制劑
　?、垩Ｒ?guī)：白細(xì)胞顯著升高。
　?、芨共縓線平片：結(jié)腸擴(kuò)大,，結(jié)腸袋形消失。

　?。?）體征：
　　輕,、中型：僅在左下腹輕壓痛，可觸及痙攣的乙狀結(jié)腸,。
　　重型和暴發(fā)型：明顯壓痛和鼓腸,。
　　中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥——腹肌緊張,、反跳痛,、腸鳴音減弱,。
　　

　　2.全身表現(xiàn)
　　中,、重型：低至中度發(fā)熱；高熱多提示病情進(jìn)展,、嚴(yán)重感染或并發(fā)癥存在,。
　　重癥或病情持續(xù)活動(dòng)者：衰弱、消瘦,、貧血,、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂表現(xiàn),。
　　3.腸外表現(xiàn)
　　外周關(guān)節(jié)炎,、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病,、鞏膜外層炎,、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等——在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可緩解或恢復(fù),；
　　骶髂關(guān)節(jié)炎,、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎——與本病共存,，但與病情變化無關(guān),。

　　4.臨床分型

　?。ㄈ┎l(fā)癥
　　1.中毒性巨結(jié)腸
　　2.直腸結(jié)腸癌變：
　　多見于廣泛性結(jié)腸炎、幼年起病而病程漫長者,。
　　3.其他
　　腸道大出血,、腸穿孔（多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)）、腸梗阻（少見）——對(duì)比：CD多見腸梗阻,。

　?。ㄋ模┹o助檢查
　　1.結(jié)腸鏡——有中毒巨結(jié)腸、可疑腸穿孔者禁忌,。
　　
　?、兖つご植诔始?xì)顆粒狀，彌漫性充血,、水腫,，血管紋理模糊，質(zhì)脆,、出血,，可附有膿性分泌物；
　?、趶浡悦訝€或多發(fā)性淺潰瘍,；
　　③慢性病變：假息肉及橋狀黏膜,，結(jié)腸袋變鈍或消失,；
　　④組織學(xué)：
　　活動(dòng)期——表面糜爛,、潰瘍,、隱窩炎,、隱窩膿腫。

　　2.X線鋇劑灌腸
　　不作為首選檢查,，可作為結(jié)腸鏡有禁忌證或不能完成全結(jié)腸檢查時(shí)的補(bǔ)充,。
　　①黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變,；
　　②多發(fā)淺潰瘍,，管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，可見小龕影,；可有炎癥性息肉而表現(xiàn)為多個(gè)小的充盈缺損,；
　　③結(jié)腸袋消失,，腸壁變硬,，腸管縮短、變細(xì),，呈鉛管狀,。
　　注意！重型或暴發(fā)型不宜做該檢查——加重或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸,。

　　3.糞便檢查
　?、偃庋郏吼ひ耗撗?br>　?、阽R檢：紅細(xì)胞和膿細(xì)胞,；
　　③糞便病原學(xué)檢查，反復(fù)多次（至少連續(xù)3次）
　　——排除感染性結(jié)腸炎,。
　　A.常規(guī)致病菌培養(yǎng),，排除痢疾桿菌和沙門菌等感染,；
　　B.新鮮糞便——找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及包囊,；
　　C.糞便集卵和孵化——排除血吸蟲病。
　　
　　4.血液檢查
　　白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高,。
　　血沉加快和CRP增高——活動(dòng)期的標(biāo)志,。
　　中、重型病例血紅蛋白下降,，可有血清白蛋白下降,。

　　（五）診斷與鑒別診斷
　　無特異改變,，排除各種可能才能診斷,。
　　（1）可以診斷：
　　持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液膿血便,、腹痛,、里急后重,，排除各種感染，具有結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項(xiàng),；
　　臨床表現(xiàn)不典型,，但有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)及黏膜活檢組織學(xué)所見（或X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)）。
　?。?）列為“疑診”隨訪：
　　有典型臨床表現(xiàn)或典型既往史,，但目前結(jié)腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸檢查無典型改變。隨訪3～6個(gè)月,。

　　【鑒別診斷】重要,！
　　1.慢性細(xì)菌性痢疾：
　　急性菌痢病史；
　　糞便檢查：可分離出痢疾桿菌,；
　　結(jié)腸鏡：“地圖樣”潰瘍,，“假膜性炎”，取黏液膿性分泌物培養(yǎng)的陽性率較高,；
　　抗菌藥治療有效,。
　　

　　2.阿米巴腸炎：主要侵犯右側(cè)結(jié)腸；
　　結(jié)腸潰瘍較深,，邊緣潛行（燒瓶狀）,，潰瘍間黏膜多正常。
　　糞便或結(jié)腸鏡：取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊,。
　　

　　3.血吸蟲腸?。?br>　　有疫水接觸史；常有肝脾大,；
　　糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵,，孵化毛蚴陽性；
　　直腸鏡檢查：可見黏膜黃褐色顆粒,，病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵,。
　　
　　4.克羅恩病——核心鑒別！（最后強(qiáng)調(diào)）
　　5.大腸癌：結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸對(duì)鑒別有價(jià)值,，需注意潰結(jié)亦可引起癌變,。
　　6.腸易激綜合征：糞便有黏液但無膿血，顯微鏡檢查正常,，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變,。
　　7.其他：感染性腸炎（腸結(jié)核、沙門菌結(jié)腸炎等）,、缺血性結(jié)腸炎,、放射性腸炎。

　?。┲委?br>　　目的：控制急性發(fā)作,，黏膜愈合,，維持緩解，減少復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥,。
　　1.一般治療
　?、倭髻|(zhì)，或富營養(yǎng)少渣飲食,。
　?、诓∏閲?yán)重應(yīng)禁食，并予完全胃腸外營養(yǎng)治療,。
　?、鄄糠职l(fā)病可能與牛乳過敏或不耐受有關(guān)，應(yīng)限制乳制品攝入,。

　　2.藥物
　?。?）氨基水楊酸制劑：
　　5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑（美沙拉嗪、奧沙拉嗪和巴柳氮）,。不良反應(yīng)較少,。
　　柳氮磺吡啶（SASP）、5-ASA栓劑和灌腸劑,，適用于病變局限在遠(yuǎn)端結(jié)直腸者,。
　　SASP——常用藥物，適用于輕,、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者,。病情緩解后需維持治療。
　　

　?。?）糖皮質(zhì)激素
　　適用于對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕,、中型患者，尤其適用于重型活動(dòng)期患者及急性暴發(fā)型患者,。
　?、倏诜娔崴桑恢匕Y：先予較大劑量靜脈滴注,，7～14天后改為口服,。病情緩解后逐漸減量至停藥,。
　?、诓嫉啬蔚拢ㄐ滦吞瞧べ|(zhì)激素）——主要在腸道局部起作用，全身不良反應(yīng)少,。
　　

　　激素+生理鹽水保留灌腸
　　——病變局限在直腸,、乙狀結(jié)腸者。
　　

　?。?）免疫抑制劑：
　?、倭蜻蜞堰驶驇€嘌呤——對(duì)激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例,，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停用。
　?、诃h(huán)孢素：靜脈滴注,，可暫時(shí)緩解，避免急診手術(shù),。
　　

　　3.手術(shù)

　　【最后強(qiáng)調(diào)】潰結(jié)VS克羅恩病——核心鑒別,！

　　總結(jié)：克羅恩VS潰結(jié)
　　

　　【自己做題】

第三節(jié)　腸易激綜合征（IBS）

　　最常見的功能性腸道疾病
　　需經(jīng)檢查排除器質(zhì)性疾病
　　分型：
　?。?）腹瀉型；
　?。?）便秘型,；
　　（3）腹瀉便秘交替型,。
　　

　?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)
　　最主要——腹痛、排便習(xí)慣和糞便性狀改變,；
　　1.消化道癥狀：
　?。?）腹痛：部位不定，以下腹部多見,，排便或排氣后緩解,。
　　（2）腹瀉：每日3～5次,。多帶有黏液,，無膿血。部分腹瀉與便秘交替發(fā)生,。排便不干擾睡眠,。
　　（3）排便不暢：排便困難,，便后不盡感,。
　　（4）其他：腹脹感,，消化不良癥狀,。
　　癥狀反復(fù)發(fā)作或慢性遷延，病程長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年,，但全身健康狀況不受影響,；精神、飲食等因素可誘使癥狀復(fù)發(fā)或加重,。
　　2.精神癥狀
　　——抑郁,、失眠、焦慮、頭昏,、頭痛,。
　　3.體征：無明顯體征。

　?。ǘ┰\斷——羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)：
　　1.反復(fù)發(fā)作的腹痛,，病程在半年以上，
　　且近3個(gè)月內(nèi)發(fā)作,，至少每周1次,，
　　并伴有以下3項(xiàng)至少2項(xiàng)：
　　①癥狀在排便后改善；
　　②伴隨排便次數(shù)改變,；
　　③伴隨糞便性狀改變,。
　　2.支持IBS診斷的癥狀：
　　①排便頻率異常（每天＞3次或每周＜3次）,；
　?、诩S便性狀異常（塊狀/硬便或稀水樣便）；
　?、奂S便排出過程異常（費(fèi)力,、急迫感、排便不盡感）,；
　?、莛ひ罕悖?br>　?、菸改c脹氣或腹部膨脹感,。
　　3.缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。

　?。ㄈ┲委煟?br>　　1.一般治療：
　?。?）最重要的一步：
　　告知患者診斷并詳細(xì)解釋疾病的性質(zhì)，解除患者的顧慮和提高對(duì)治療的信心,。
　?。?）避免產(chǎn)氣食物如乳制品、大豆,。

　　2.藥物——針對(duì)主要癥狀：
　?。?）止瀉藥：輕癥——吸附止瀉藥如蒙脫石、藥用炭,；較重者——洛哌丁胺或地芬諾酯,。
　　
　　（2）瀉藥：作用溫和的輕瀉劑——滲透性輕瀉劑：聚乙二醇,、山梨醇,；容積性瀉藥：歐車前制劑、甲基纖維素。

　?。?）胃腸解痙藥：匹維溴銨——選擇性作用于胃腸道平滑肌的鈣通道阻滯劑,。短期應(yīng)用抗膽堿藥物。
　?。?）其他：抗抑郁藥,；鎮(zhèn)靜藥,；腸道菌群調(diào)節(jié)藥：乳酸桿菌,、雙歧桿菌。
　　3.心理和行為療法,，適用于：癥狀持續(xù)而頑固,，經(jīng)一般治療和藥物治療無效者。

　　【自己做題】
　?。?～2題共用題干）
　　女性,，28歲，間斷下腹疼痛4年,，大便2～3次/日,，稀便，無膿血,，便后下腹疼痛可緩解,，糞常規(guī)檢查，未見白細(xì)胞,，隱血試驗(yàn)陰性,，查體無異常發(fā)現(xiàn)。
　　1.該患者可能的診斷是
　　A.潰瘍性結(jié)腸炎　　
　　B.克羅恩病
　　C.腸結(jié)核　　　　　
　　D.腸易激綜合征
　　E.慢性細(xì)菌性痢疾
　　2.最適合的藥物治療為
　　A.糖皮質(zhì)激素
　　B.匹維溴銨
　　C.柳氮磺吡啶
　　D.硫唑嘌呤
　　E.喹諾酮類藥物

　　接下來——
　　腸梗阻

第四節(jié)　腸梗阻

　　（一）病因和分類
　　1.病因
　?。?）腸腔堵塞：寄生蟲,、糞塊、大膽石,、異物等,。
　　

　　（2）腸管受壓：
　　A.腸粘連,、
　　B.扭轉(zhuǎn),、
　　C.嵌頓性疝、
　　D.腹腔內(nèi)腫瘤壓迫,、
　　E.索帶壓迫,。
　　

　　（3）腸壁病變：
　　A.先天性腸道閉鎖,、
　　B.腫瘤,、
　　C.炎性狹窄、
　　D.腸系膜血管栓塞或血栓形成,。
　　

　?。?）動(dòng)力障礙：急性腹膜炎、手術(shù)或毒素刺激,、低血鉀等使腸管麻痹,，或神經(jīng)刺激反射致腸管痙攣。
　　

　?。ǘ┡R床表現(xiàn)＋診斷
　　1.臨床表現(xiàn)——
　?。?）癥狀——共同表現(xiàn)：痛、吐,、脹,、閉（停止排氣排便）
　　1）腹痛：
　　機(jī)械性腸梗阻：陣發(fā)性絞痛，伴腸鳴,、腹部“氣塊”在腹中竄動(dòng),。
　　劇烈的持續(xù)性腹痛——絞窄性腸梗阻。
　　脹痛——麻痹性腸梗阻,。

　　2）嘔吐：
　　早期——反射性,，吐出物為食物或胃液，進(jìn)食即吐,；
　　后期——反流性,。
　　高位——早,、頻繁,、吐出物少、多為胃十二指腸內(nèi)容,；
　　低位——遲,、次數(shù)少、吐出物多,、可為糞性,。
　　麻痹性——溢出性嘔吐。
　　

　　3）腹脹：
　　高位——不明顯,；
　　低位及麻痹性——全腹顯著腹脹,；
　　腸扭轉(zhuǎn)：為閉袢性腸梗阻，腹脹不均勻,。
　　

　　4）排便排氣停止：
　　完全性：不再排便排氣,。
　　高位梗阻與腸套疊、腸系膜血管栓塞：可有少量排便,。
　　
　　腸套疊
　　

　?。?）體征：
　　機(jī)械性腸梗阻：可見腸型、蠕動(dòng)波,、有壓痛,。腸鳴音亢進(jìn)、氣過水音或金屬音,。
　　絞窄性——腹膜刺激征,，可觸及腫塊。
　　麻痹性——主要是腹膨隆,，而無上述體征,。
　　全身情況：梗阻晚期或絞窄性腸梗阻——中毒休克征象——明顯缺水征：唇干舌燥,、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性消失,，尿少或無尿等,；脈搏細(xì)速、血壓下降,、面色蒼白,、四肢發(fā)涼。

　?。?）影像學(xué)檢查：
　　常用立位腹部透視或X線平片——可見多數(shù)液氣平面,。
　　空腸黏膜環(huán)狀皺襞可顯示“魚肋骨刺”狀。
　　
　　結(jié)腸：有結(jié)腸袋形,。
　　疑有腸套疊：鋇灌腸攝片,。
　　CT：排除腫瘤。

　?。?）實(shí)驗(yàn)室檢查：
　　單純性腸梗阻：早期（-）,。病情發(fā)展、加重,，有血液濃縮,。
　　絞窄性腸梗阻：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例增高，電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào),。嘔吐物和大便潛血試驗(yàn)（＋）,。

　　2.診斷：臨床表現(xiàn)＋X線。
　　

　?。ㄈ└鞣N類型腸梗阻的特點(diǎn)
　　1.單純性與絞窄性腸梗阻鑒別

　　怎么記,？——原創(chuàng)記憶口訣
　?。ǜ牧及妫?br>　　腹痛劇烈持續(xù)疼，
　　嘔吐出現(xiàn)早重頻,，
　　腹脹偏偏不對(duì)稱,，
　　大便血性無腸鳴,。
　　早期休克治無效，
　　腹膜刺激體溫升,。
　　孤立腸袢片中見,，
　　血性積液現(xiàn)了身。

　　2.機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻的鑒別

　　3.高位與低位腸梗阻的鑒別

　?。ㄋ模┲委?br>　　——原則：糾正全身病理生理變化和解除腸梗阻,。
　　1.基本處理（無論是否手術(shù)，都需要）：
　?。?）胃腸減壓：
　　吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，降低腸腔內(nèi)壓力,，減輕腹脹和毒素吸收,。
　　（2）糾正水,、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,。
　?。?）抗生素：針對(duì)大腸桿菌和厭氧菌,。

　　2.解除梗阻

　　【重要】腸絞窄的判斷
　　①腸壁已呈黑色并塌陷,；
　?、谀c壁失去張力，無蠕動(dòng),，腸管擴(kuò)大,，對(duì)刺激無收縮反應(yīng)；
　?、巯鄳?yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無搏動(dòng),，說明腸管已無生機(jī)。
　　

　?。ㄎ澹┎±砗筒±砩碜兓?br>　　1.腸管
　?。?）急性單純性機(jī)械性完全性腸梗阻：
　　①梗阻部位以下：腸管空虛,。
　?、诠Ｗ璨课灰陨希?br>　　腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，液體,、氣體積聚,，腸管擴(kuò)張、膨脹,。部位愈低,、時(shí)間愈長,，膨脹愈明顯，腸壁變薄,，腸腔壓力增高,，管壁發(fā)生血運(yùn)障礙，有血性滲出物,。
　?、酃Ｗ璨课唬航g窄、穿孔,，形成急性腹膜炎,。
　　

　　（2）麻痹性腸梗阻：
　　因小,、大腸均無蠕動(dòng),，全腸管擴(kuò)張。
　?。?）慢性腸梗阻：
　　多為不完全性梗阻,，腸壁可代償性肥厚。
　　

　　2.全身
　?。?）體液丟失：
　　生理狀態(tài),，胃腸道每日約8000ml分泌液，絕大部分被再吸收,。腸梗阻后：
　?、俨荒苓M(jìn)食、嘔吐——胃腸道液體大量丟失,。
　?、诘臀还Ｗ琛c液不能被吸收而潴留在腸腔內(nèi)；
　?、勰c管過度膨脹，腸壁水腫——血漿向腸壁,、腸腔,、腹腔滲出；
　?、苣c絞窄——丟失大量血液,。
　　（2）休克：
　?、僭缙冢后w液丟失——低血容量性休克,；
　　②后期：如有腸絞窄,、壞死,、穿孔或感染,，大量毒素被吸收，引起全身中毒反應(yīng)——感染性休克,、腎衰竭,、呼吸衰竭乃至多器官衰竭綜合征，以致死亡,。
　　結(jié)果——代酸或堿中毒（部位不同,，結(jié)果不同）。

　?。?）感染和中毒：
　　細(xì)菌大量繁殖,，產(chǎn)生的毒素從腸內(nèi)滲透至腹腔被吸收，引起嚴(yán)重化膿性腹膜炎和全身中毒癥狀,。
　?。?）呼吸功能障礙：
　　因腹脹、膈上升,，腹式呼吸減弱易致缺氧,。

　　【自己做題】
　　1.鑒別單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻最有意義的檢查是
　　A.血?dú)夥治?br>　　B.尿常規(guī)檢查
　　C.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)
　　D.血紅蛋白測(cè)定
　　E.嘔吐物隱血試驗(yàn)
　　2.最常見的腸梗阻類型是
　　A.麻痹性腸梗阻
　　B.機(jī)械性腸梗阻
　　C.痙攣性腸梗阻
　　D.血管栓塞性腸梗阻
　　E.血栓性腸梗阻
　　3.機(jī)械性腸梗阻的病因?yàn)?br>　　A.慢性鉛中毒
　　B.腹膜后血腫
　　C.腸管受壓
　　D.腸系膜血管栓塞
　　E.腸功能紊亂致腸痙攣
　　4.絞窄性腸梗阻是指腸梗阻并伴有
　　A.腸袢兩端均完全阻塞
　　B.腸壁血運(yùn)障礙
　　C.腸壁穿孔、壞死
　　D.腸系膜扭轉(zhuǎn)
　　E.腸腔高度擴(kuò)張
　　5.男性,，40歲,，有胃潰瘍穿孔手術(shù)史，3天前出現(xiàn)腹脹,、腹痛伴嘔吐,、肛門停止排便排氣，經(jīng)檢查診斷為腸梗阻,，目前最為重要的是了解梗阻的
　　A.原因
　　B.部位
　　C.程度
　　D.發(fā)生速度
　　E.是否絞窄
　　6.男,，60歲，陣發(fā)性腹痛6天,，伴嘔吐2天入院,，無發(fā)熱，體格檢查：腹膨隆,，見腸型,，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲,，腹部平片見腹中部擴(kuò)張小腸呈“階梯狀”液平,，可能的診斷是
　　A.結(jié)腸梗阻
　　B.低位小腸梗阻
　　C.高位小腸梗阻
　　D.壞死性小腸炎
　　E.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)
　　7.男性，45歲,，急性持續(xù)性腹痛,，陣發(fā)性加劇并伴腹脹、嘔吐及休克征象，最可能是
　　A.輸尿管結(jié)石腎絞痛
　　B.單純性機(jī)械性腸梗阻
　　C.急性闌尾炎
　　D.絞窄性腸梗阻
　　E.膽道蛔蟲病
　　8.腹腔穿刺抽出血性液體,，臭氣重,，首先考慮的診斷是
　　A.急性水腫性胰腺炎
　　B.急性化膿性膽囊炎
　　C.宮外孕破裂
　　D.完全性絞窄性腸梗阻
　　E.腹膜后血腫
　　9.下列哪項(xiàng)是診斷絞窄性腸梗阻最可靠的依據(jù)
　　A.陣發(fā)性腹部絞痛
　　B.有氣過水音和金屬音
　　C.頻繁嘔吐，嘔吐物為胃腸液
　　D.X線檢查小腸有多個(gè)階梯狀液平
　　E.腹肌緊張,，有壓痛和反跳痛
　　10.病人發(fā)生絞窄性腸梗阻時(shí),，對(duì)其病理生理改變描述錯(cuò)誤的是
　　A.脫水
　　B.大量毒素吸收
　　C.嚴(yán)重的代謝性堿中毒
　　D.有效循環(huán)血量減少
　　E.最終發(fā)生腸壞死和穿孔
　　11.女性，22歲,，因低熱,，腹痛診斷為結(jié)核性腹膜炎。近日來嘔吐,，腹脹,，未解大便。查體：腸鳴音亢進(jìn),。最可能出現(xiàn)了下列哪種并發(fā)癥
　　A.腸梗阻
　　B.腸穿孔
　　C.腸出血
　　D.中毒性腸麻痹
　　E.腸瘺
　　12.男性,，34歲，上夜班時(shí)突發(fā)上腹部劇烈疼痛，20分鐘后疼痛波及至右下腹。檢查肝濁音界消失,，上腹部腹肌緊張，右下腹有明顯壓痛及反跳痛,。最可能的診斷是
　　A.胃潰瘍急性穿孔
　　B.急性胰腺炎
　　C.急性膽囊炎
　　D.急性闌尾炎
　　E.急性小腸梗阻

第五節(jié)　結(jié)腸癌

　　大綱要求
　?。?）病因
　　（2）病理和分期
　?。?）臨床表現(xiàn)
　?。?）診斷
　　（5）治療及預(yù)后
　　

　?。ㄒ唬┎∫?br>　?。?）高脂肪餐與食物纖維不足
　　——主要原因。
　　高蛋白——甲基膽蒽,，在糞便中誘發(fā)結(jié)腸癌,；
　　（2）癌前病變
　?、?/span>結(jié)腸腺瘤：直徑>1cm,、絨毛狀腺瘤，或伴有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變稱為進(jìn)展性腺瘤,，更易癌變,。
　　②潰瘍性結(jié)腸炎——慢性炎癥在腸粘膜反復(fù)破壞和修復(fù),。
　　
　?。?）遺傳：
　　①遺傳性（家族性）,，如家族性腺瘤??；
　　②家族遺傳性非息肉病結(jié)直腸癌——環(huán)境因素引起基因變化,。
　?。?）其他：
　　①腸道菌群紊亂,。
　?、诃h(huán)境污染、水中致癌化學(xué)物質(zhì),、農(nóng)藥,。

　　（5）高危人群：
　　結(jié)直腸癌的高危人群包括：
　?、偌S隱血陽性,；
　　②一級(jí)家屬患者結(jié)直腸癌,；
　?、郾救嘶计渌┌Y；
　?、荛L期吸煙或肥胖者,，特別是年齡>50歲者；
　　以下癥狀中任意兩項(xiàng)表現(xiàn)者：慢性腹瀉,、慢性便秘,、粘液血便、慢性闌尾炎或闌尾切除史,、慢性膽囊炎或膽囊切除史,、長期精神壓抑、有盆腔放療史,。
　　小口訣
　　腹瀉便秘粘血便,，
　　精神壓抑闌膽炎，
　　盆腔放療也危險(xiǎn),。

　?。ǘ┎±砗头制?br>　　1.肉眼：
　　①潰瘍型——最為常見,，易感染,、出血,，轉(zhuǎn)移早,；
　?、诼∑鹦停[塊型）——主體向腸腔突出,，多發(fā)于右半結(jié)腸,，轉(zhuǎn)移晚,，預(yù)后好,；
　?、劢櫺汀喟l(fā)于左側(cè)結(jié)腸,，腫瘤向腸壁各層呈彌漫性浸潤生長,，累及腸管全周,，易致腸
　　
　　腔狹窄、梗阻,。潰瘍（常見）—浸潤（左）—隆起（腫塊，右）

　　不同部位的結(jié)腸癌,，不同的臨床特點(diǎn)（重要）：

　　為什么？
　　右半結(jié)腸癌——全身癥狀,、貧血、腹部腫塊,；
　　左半結(jié)腸癌——腸梗阻,、便秘,、腹瀉、黏液血便。
　　

　　2.組織學(xué)類型
　　①腺癌——最多見（黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌）
　?、陴ひ喊?br>　　③未分化癌
　　
　　

　　3.轉(zhuǎn)移途徑
　?、?/span>主要：直接浸潤,、淋巴轉(zhuǎn)移；
　?、谘修D(zhuǎn)移,、腹膜種植,。
　　最常見的轉(zhuǎn)移器官——肝,；次為肺、骨。
　　因此,，在診斷結(jié)腸癌之后，應(yīng)常規(guī)檢查肝,、肺狀況,。
　　

　　4.分期——TNM分期：
　　T_X：無法估計(jì)原發(fā)腫瘤；T₀：無腫瘤證據(jù)；Tis：原位癌,；
　　T₁：腫瘤侵及黏膜下層；T₂：固有肌層受累,；T₃：侵至漿膜下層,；T₄：穿透漿膜層，直接侵犯其他組織,。
　　N_X：無法估計(jì)淋巴結(jié),；N₀：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N₁：1～3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,；N₂：4個(gè)及4個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。
　　M_X：無法估計(jì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M₀：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,；M₁有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn),。
　　真正理解結(jié)腸癌TNM分期的關(guān)鍵——正常腸壁的結(jié)構(gòu)（TANG）
　　

　　結(jié)腸癌TNM分期應(yīng)試版

　　（三）臨床表現(xiàn)
　　1.早期：
　　排便習(xí)慣與糞便性狀改變
　　——腹瀉與便秘交替,，或黏液血便,。
　　其他：定位不確切的持續(xù)性腹部隱痛、腹部腫塊,。
　　2.晚期：
　　腸梗阻，貧血,、消瘦,、乏力、低熱,。

　?。ㄋ模┰\斷
　　早期癥狀不明顯，凡40歲以上,，有高危因素可作為普查篩檢或早期診斷的線索,。
　　

　?。ㄎ澹┲委熂邦A(yù)后
　　1.治療原則——手術(shù)為主,。
　　術(shù)前準(zhǔn)備——腸道準(zhǔn)備：
　　口服無渣流質(zhì)飲食；
　　術(shù)前一天：服用甲硝唑,；
　　術(shù)前12～24小時(shí)：服用瀉劑清空腸道（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）,。
　　2.手術(shù)方法
　　（1）根治性手術(shù)：切除癌腫所在腸袢＋腸系膜＋區(qū)域淋巴結(jié),。
　?。?）姑息性手術(shù)——結(jié)腸造口術(shù)。
　　可以是暫時(shí)性的,，待病情好轉(zhuǎn)可再行根治術(shù),；
　　也可是永久性的，用于伴有完全性腸梗阻,、全身情況差不允許做根治性切除術(shù)者
　　

　?。?）內(nèi)鏡治療
　　①結(jié)腸腺瘤癌變和黏膜內(nèi)的早期癌
　　——內(nèi)鏡下黏膜切除或剝離,。
　　術(shù)后病理評(píng)估是否達(dá)到完全切除,，必要時(shí)補(bǔ)充外科手術(shù)。
　?、诮Y(jié)腸癌梗阻時(shí)——內(nèi)鏡下安置支架解除梗阻癥狀,，爭取Ⅰ期吻合的概率,。
　　

　　3.化療：
　　奧沙利鉑（或伊立替?。⒎蜞奏?、四氫葉酸鈣,。
　　4.預(yù)后
　　根治性切除術(shù)后5年生存率：60%～80%。
　　TNM分期：
　?、衿?，根治性手術(shù)，5年生存率＞90%,；
　?、羝冢?%。

第六節(jié)　腸結(jié)核

　　大綱要求
　?。?）病因和發(fā)病機(jī)制
　?。?）病理
　　（3）臨床表現(xiàn)
　?。?）輔助檢查
　?。?）診斷與鑒別診斷
　　（6）治療
　　

　?。ㄒ唬┎∫蚝桶l(fā)病機(jī)制
　　1.病因：
　　主要：人型結(jié)核分枝桿菌
　　少數(shù)地區(qū)：牛型結(jié)核分枝桿菌（帶菌牛奶或乳制品）
　　

　　2.發(fā)病機(jī)制：
　?。?）感染途徑：
　　①經(jīng)口感染——主要,。
　　開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核患者,，因經(jīng)常吞下含結(jié)核分枝桿菌的痰液而引起。
　　經(jīng)常與開放性肺結(jié)核患者共餐,，忽視餐具隔離消毒,。
　　②血行播散——粟粒性結(jié)核,；
　?、壑苯勇樱焊骨粌?nèi)結(jié)核病灶如女性生殖器結(jié)核引起。
　　

　?。?）好發(fā)部位：多數(shù)在回盲部,。為什么？①含結(jié)核分枝桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留較久,，增加感染機(jī)會(huì),；
　　②回盲部有豐富的淋巴組織，結(jié)核分枝桿菌易侵犯,。
　　
　?。?）人體與結(jié)核分枝桿菌的相互作用：
　　只有當(dāng)——
　　①侵入的結(jié)核分枝桿菌數(shù)量較多,、毒力較大,；
　　②人體免疫功能低下,、腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時(shí)
　　——才會(huì)發(fā)生腸結(jié)核,。

　　（二）病理（增生,、潰瘍,、混合）

　?。ㄈ┡R床表現(xiàn)
　　1.消化道表現(xiàn)
　?。?）腹痛
　　（2）腹瀉與便秘
　?。?）腹部腫塊

　?。?）腹痛
　　部位：右下腹（回盲部）。
　　也可有上腹或臍周疼痛,，系回盲部病變導(dǎo)致的牽涉痛,，但壓痛點(diǎn)仍位于右下腹。
　　性質(zhì)：鈍痛或隱痛,。有時(shí)進(jìn)餐可誘發(fā)腹痛伴便意,。
　　并發(fā)腸梗阻：絞痛，伴腹脹,、腸鳴音亢進(jìn),、腸型與蠕動(dòng)波。
　　

　?。?）腹瀉與便秘：
　?、僭錾停罕忝貫橹鳌?br>　?、跐冃停焊篂a為主,。
　　每日2～4次，重者可達(dá)10余次,。不伴里急后重,。
　　糞便呈糊樣，一般不含黏液或膿血——【不同于潰結(jié),！】重者含少量黏液,、膿液，但便血少見,。
　　亦可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替（胃腸功能紊亂）,。
　　【及時(shí)小結(jié)】
　　出現(xiàn)腹瀉與便秘交替的3種可能
　　①IBS
　　②結(jié)腸癌（左半）
　　③腸結(jié)核

　　（3）腹部腫塊
　　①主要見于：增生型腸結(jié)核,；
　?、谝部梢娪冢簼冃湍c結(jié)核合并局限性腹膜炎，病變腸段和周圍組織粘連,；
　　③同時(shí)存在腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核,。
　　常位于右下腹,，比較固定，伴壓痛,。

　　2.全身癥狀及腸外結(jié)核表現(xiàn)——多見于潰瘍型
　?。ㄔ錾筒〕梯^長，多不伴全身情況）,。
　?、偃戆Y狀：
　　結(jié)核毒血癥。
　　長期發(fā)熱,，伴盜汗,，倦怠、貧血,、消瘦,，維生素缺乏等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。
　?、谀c外結(jié)核表現(xiàn)：活動(dòng)性肺結(jié)核,。

　　3.并發(fā)癥
　　（1）腸梗阻：多見——類似于克羅恩病,。
　?。?）結(jié)核性腹膜炎。
　?。?）慢性穿孔可有瘺管形成,。
　　（4）腸出血（較少見）,。
　?。?）急性腸穿孔（偶有）。

　?。ㄋ模┹o助檢查
　　1.X線胃腸鋇餐——有重要診斷價(jià)值,。
　　①跳躍征象：潰瘍型,，鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象,，充盈不佳，排空很快。
　?、诓∽兡c段如能充盈,，則顯示黏膜壁粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則,，有時(shí)呈鋸齒狀,。
　　③腸腔變窄,、腸段縮短變形,、回腸盲腸正常角度消失。
　　

　　2.結(jié)腸鏡檢查——有重要診斷價(jià)值,。
　　回盲部病變：腸黏膜充血,、水腫，潰瘍形成（常呈環(huán)形,、邊緣呈鼠咬狀）,，大小及形態(tài)各異的炎性息肉，腸腔變窄等,。
　　活檢：
　　干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌——確診,。
　　

　　3.CT腸道顯像（CTE）
　　病變?cè)诨孛げ扛浇苌倮奂翱漳c,，節(jié)段性改變不如克羅恩病明顯,，可見腹腔淋巴結(jié)中央壞死或鈣化。
　　4.實(shí)驗(yàn)室檢查——陽性結(jié)果多見于潰瘍型,。
　?、傺卸蓉氀?br>　　血沉明顯增快——評(píng)價(jià)結(jié)核病活動(dòng)程度的指標(biāo)之一,。
　?、诩S便——糊樣；
　　無肉眼黏液和膿血,，但鏡下可見少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞,。
　　③結(jié)核菌素試驗(yàn)或γ干擾素試驗(yàn)：強(qiáng)陽性,。

　?。ㄎ澹┰\斷與鑒別診斷
　　1.診斷依據(jù)：
　　①病史：中青年,，有腸外結(jié)核（肺結(jié)核）,；
　　②臨床表現(xiàn),；
　?、踃線鋇餐：回盲部跳躍征、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄,；
　?、芙Y(jié)腸鏡：
　　回盲部的腸黏膜炎癥、潰瘍,、炎癥息肉或腸腔狹窄,。
　　活檢：干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌——確診；
　?、軵PD（結(jié)核菌素）試驗(yàn)或γ干擾素試驗(yàn)：強(qiáng)陽性,；
　　⑥對(duì)高度懷疑病例,，如抗結(jié)核治療（2～6周）有效，可作出臨床診斷,。
　　診斷有困難者（主要是增生型）,，需剖腹探查。

　　2.鑒別診斷：

　?。┲委煛缙谥委?。
　　1.休息與營養(yǎng)：治療的基礎(chǔ)。
　　2.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療：關(guān)鍵,。
　　3.對(duì)癥治療：針對(duì)腹痛,、腸梗阻、腹瀉,。
　　4.手術(shù),，適應(yīng)證：
　　①急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療未能閉合者；
　　②完全性腸梗阻,；
　　③腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者,；
　　④診斷困難需剖腹探查者。

第七節(jié)　結(jié),、直腸息肉

　　大綱要求
　?。?）病理類型
　　（2）臨床表現(xiàn)
　?。?）診斷
　?。?）治療
　　

　　
　　一、病理類型
　　1.腸息肉
　?。?）新生物性息肉——腺瘤性息肉——公認(rèn)的癌前病變,。
　　包括：
　　①管狀腺瘤（最多見）
　?、诮q毛狀腺瘤
　?、酃軤罱q毛狀腺瘤
　　絨毛狀成分越多，癌變可能性越大,。
　　
　?。?）非腫瘤性息肉：
　　①幼年性息肉：
　　儲(chǔ)留性囊腔——錯(cuò)構(gòu)瘤,；
　?、谘仔韵⑷猓?br>　　潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病,、血吸蟲病,、腸阿米巴等慢性炎癥刺激所形成。

　　2.腸息肉病
　　——在腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉,。
　?。?）家族性腺瘤性息肉病：
　　青春發(fā)育期出現(xiàn),，癌變傾向性很大,。
　　（2）腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤
　?。℅ardner綜合征）：與遺傳有關(guān),，癌變傾向明顯，30～40歲,。
　?。?）色素沉著息肉綜合征（Peutz Jeghers綜合征）：
　　錯(cuò)構(gòu)瘤,。
　　

　　家族性腺瘤性息肉病①多發(fā)性,，腺瘤＞100個(gè),；
　　②多形性,，管狀,、絨毛狀、混合腺瘤,；
　?、郯┳儍A向性很大。
　　

　　Gardner綜合征
　　①腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤,；
　　②與遺傳有關(guān),；
　　③癌變傾向明顯。
　　

　　Peutz-Jeghers 綜合征
　　黑斑息肉病
　　口腔黏膜,、口唇,、口周及雙手指掌黑色素沉著
　　錯(cuò)構(gòu)瘤
　　

　　
　　二、臨床表現(xiàn)
　　1.腸道刺激癥狀：
　　腹瀉或排便次數(shù)增多,，黏液膿血便。
　　2.大便帶血,。
　　3.腸梗阻及腸套疊,。
　　4.直腸息肉——間歇性便血、肛門可復(fù)性腫塊,、便頻,、里急后重及便不盡感。

　　
　　三,、診斷
　　1.癥狀+大便帶血或大便潛血試驗(yàn)陽性,；
　　2.直腸息肉——直腸指診；
　　3.鋇灌腸——重要檢查,；
　　4.結(jié)腸鏡——明確診斷,。

　　
　　四、治療