【案情簡(jiǎn)介】

甲公司為員工購(gòu)買了建筑施工人員人身意外傷害險(xiǎn),，保險(xiǎn)公司簽發(fā)保單，保險(xiǎn)期間自2015年3月20日-2016年3月19日,，保單特別約定：本保單為記名投保,，被保險(xiǎn)人為10位，每人的人身意外傷害保險(xiǎn)金額為50萬(wàn),。

保險(xiǎn)條款約定：若被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因意外傷害致成《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（下稱“附表”）中所列殘疾程度之一者,，則本公司將以保險(xiǎn)金額為基數(shù)，按附表所示比例給付意外殘疾保險(xiǎn)金,。被保險(xiǎn)人因意外傷害事故造成身體殘疾的,，應(yīng)在治療結(jié)束后，由司法鑒定機(jī)構(gòu)或其他有殘疾程度鑒定資質(zhì)的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)其殘疾程度進(jìn)行鑒定,。

2015年8月10日,，保單項(xiàng)下的被保險(xiǎn)人A在工作時(shí)不慎被砸傷，經(jīng)醫(yī)院治療后出院,，經(jīng)當(dāng)?shù)氐膭趧?dòng)能力鑒定委員會(huì)參考《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/16180-2006)綜合評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn),，鑒定A的勞動(dòng)功能障礙程度為傷殘8級(jí)。

A向保險(xiǎn)公司主張按照勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的傷殘8級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)賠付,，但保險(xiǎn)公司予以拒賠,，認(rèn)為根據(jù)《建筑施工人員人身意外傷害保險(xiǎn)》保單的約定，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定的標(biāo)準(zhǔn)不符合保單的約定,，且依照附表《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的約定,，A的傷情并未達(dá)到殘疾程度。雙方因此涉訴,。

【爭(zhēng)議焦點(diǎn)】

《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》與《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》關(guān)于傷殘級(jí)別的規(guī)定沖突時(shí),，應(yīng)適用那一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)認(rèn)定傷殘級(jí)別評(píng)定?

【法院觀點(diǎn)】

一審法院認(rèn)為：《建筑施工人員人身意外傷害保險(xiǎn)》規(guī)定傷殘給付規(guī)定為1-7級(jí)，與勞動(dòng)法等國(guó)家法律規(guī)定的傷殘等級(jí)1-10級(jí)相悖,，根據(jù)法律規(guī)定,，下位法規(guī)與上位法規(guī)沖突時(shí)，應(yīng)適用上位法規(guī),。A的殘疾程度經(jīng)鑒定為八級(jí)傷殘,，符合勞動(dòng)法律的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)按該等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)賠付被保險(xiǎn)人。

二審法院認(rèn)為：《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的內(nèi)容明顯是減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第17條及最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問(wèn)題的解釋（二）第9條的規(guī)定,，目前無(wú)證據(jù)顯示保險(xiǎn)公司在簽訂涉案保險(xiǎn)合同時(shí)對(duì)合同中的免責(zé)條款的內(nèi)容以書(shū)面或口頭形式向投保人履行了提示及明確說(shuō)明義務(wù)，因此保險(xiǎn)公司提供的《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》及《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》相關(guān)免除保險(xiǎn)公司責(zé)任的條款對(duì)被保險(xiǎn)人不產(chǎn)生效力,，保險(xiǎn)公司要求按照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》來(lái)計(jì)算殘疾賠償金額,，法院不予支持。

【法律評(píng)析】

2013年保監(jiān)會(huì)下發(fā)《保監(jiān)會(huì)關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》（保監(jiān)發(fā)【2013】46號(hào)）,，廢止了《關(guān)于繼續(xù)使用<人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表>的通知》,，但保險(xiǎn)市場(chǎng)上關(guān)于團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)對(duì)于殘疾賠付認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)絕大多數(shù)仍是按照保監(jiān)會(huì)下發(fā)的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》【（1999）237號(hào)】執(zhí)行的，該比例表共分為7級(jí)234條,。

關(guān)于人身傷害的鑒定標(biāo)準(zhǔn),，目前尚無(wú)統(tǒng)一的司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)，鑒定機(jī)構(gòu)在《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》與《道路交通事故人員傷殘程度鑒定》兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中擇一適用,。

但因?yàn)樯鲜鰞蓚€(gè)標(biāo)準(zhǔn)與《比例表》相沖突：上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)將傷殘等級(jí)分為十級(jí),，《比例表》只有七級(jí)，且前七級(jí)標(biāo)準(zhǔn)也不相對(duì)應(yīng),。那么,，在發(fā)生前七級(jí)不對(duì)應(yīng)或發(fā)生第8-10級(jí)的情形時(shí)，就會(huì)發(fā)生爭(zhēng)議,，保險(xiǎn)公司主張按照《比例表》理賠,，被保險(xiǎn)人則主張按照鑒定機(jī)構(gòu)確定的標(biāo)準(zhǔn)理賠。

一種觀點(diǎn)認(rèn)為：保險(xiǎn)合同本質(zhì)上是商事合同,，保險(xiǎn)公司有權(quán)約定殘疾的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),，且保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的賠付相對(duì)于工傷事故及交通事故而言屬于不同的法律關(guān)系，被保險(xiǎn)人強(qiáng)求適用職工工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)或道路交通事故認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)無(wú)合同約定或法定依據(jù),。

另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為：投保人或被保險(xiǎn)人購(gòu)買此種意外險(xiǎn)的目的是為了補(bǔ)償工作中意外事故導(dǎo)致其預(yù)期收入的減少和對(duì)身體收到傷害無(wú)法恢復(fù)到原勞動(dòng)能力狀態(tài)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,，而《比例表》與現(xiàn)有傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)的不對(duì)稱，使得這種保險(xiǎn)變得毫無(wú)意義,，且《比例表》的內(nèi)容也不符合目前通用的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn),，故不應(yīng)被適用。

目前司法實(shí)務(wù)中的主流觀點(diǎn)是不認(rèn)可《比例表》作為保單條款的效力,，認(rèn)為《比例表》是免除保險(xiǎn)公司責(zé)任的格式條款,，保險(xiǎn)公司未有足夠證據(jù)就該免責(zé)條款已向投保人盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)，因此判決結(jié)果絕大多數(shù)要求保險(xiǎn)人按照鑒定機(jī)構(gòu)依《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》或《道路交通事故人員傷殘程度鑒定》標(biāo)準(zhǔn)作出的傷殘鑒定結(jié)果承擔(dān)保險(xiǎn)賠付責(zé)任,。

對(duì)于提示義務(wù)的證明,，保險(xiǎn)公司操作上較為容易實(shí)現(xiàn)，通常做法是采用對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行加粗,、加黑等有別于其他條款的印刷字體作出足以引起投保人注意的方式提示方式,。

而對(duì)于明確說(shuō)明義務(wù)的證明,，保險(xiǎn)法的要求非常高，舉證證明事實(shí)上非常困難,，且實(shí)際操作上也不可能采取對(duì)每個(gè)投保人進(jìn)行錄音,、錄像的方式。

司法實(shí)務(wù)中認(rèn)定保險(xiǎn)公司已履行明確說(shuō)明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和方式,，通常是保險(xiǎn)公司在投保單上投保人聲明欄印制下述內(nèi)容：

“貴公司已向本人介紹了保險(xiǎn)條款,、并就該條款中有關(guān)責(zé)任免除和投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)以及責(zé)任免除條款的概念,、內(nèi)容及法律后果均已明了,，自愿投保本保險(xiǎn)。并有投保人簽字或蓋章確認(rèn),。

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