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孟慶華 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 肝功能障礙包括各種急,、慢性肝臟疾病引起的肝功能異常，如肝硬化,、肝衰竭及肝癌患者,，同時(shí)也包括危重癥患者、嚴(yán)重感染,、手術(shù),、創(chuàng)傷所繼發(fā)的肝功能障礙。肝硬化是在慢性肝損傷基礎(chǔ)上形成的肝纖維化及再生結(jié)節(jié)形成,，最終將導(dǎo)致肝功能衰竭和門脈高壓,，進(jìn)展至疾病的終末期。肝衰竭慢加急肝衰竭和慢性肝衰竭,，慢加急肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的急性肝功能衰竭，慢性肝衰竭則是肝硬化終末期的一種表現(xiàn),。 營養(yǎng)不良是肝功能障礙患者的一個(gè)重要的并發(fā)癥,，營養(yǎng)不良的存在對(duì)判斷結(jié)局有重要作用，它是一個(gè)獨(dú)立的判斷病死率的預(yù)測因素,，且與肝功能失代償,、各種肝病并發(fā)癥及低生活質(zhì)量相關(guān)【1-2】。我們?cè)陉P(guān)注影響慢性肝病結(jié)局的各種因素的同時(shí)也應(yīng)同時(shí)關(guān)注肝病患者的營養(yǎng)問題,。 通訊作者：孟慶華（[email protected]） 原文參見：腸外與腸內(nèi)營養(yǎng). 2017;4(24):193-196,204. 1 繼發(fā)肝功能障礙與營養(yǎng)支持 繼發(fā)性肝功能障礙主要指各種危重癥患者,、嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷所繼發(fā)的肝功能障礙,。繼發(fā)性肝功能障礙的發(fā)生,，其特點(diǎn)是患者既往肝功能基本正常，沒有慢性肝臟基礎(chǔ)疾病,，如重癥患者的肝功能障礙,，可以視為多臟器功能不全的一部分。由于肝臟擁有全身最多數(shù)量的巨噬細(xì)胞,，能夠清除體內(nèi)的內(nèi)毒素和細(xì)菌,，肝功能障礙的發(fā)生在細(xì)菌移位、內(nèi)毒素血癥及細(xì)菌感染的過程中起到了促進(jìn)作用,。 此外,，肝臟又是人體最重要的代謝器官，三大營養(yǎng)物質(zhì)蛋白質(zhì),、脂肪,、碳水化合物均需要通過肝臟的代謝被人體吸收利用。繼發(fā)肝功能異常的發(fā)生通過影響機(jī)體代謝狀態(tài),、誘發(fā)并加重感染等因素促使原發(fā)疾病進(jìn)展,，并發(fā)營養(yǎng)不良。嚴(yán)重營養(yǎng)不良不僅是影響危重癥患者結(jié)局的危險(xiǎn)因素,，同時(shí)也影響術(shù)后患者的恢復(fù)及創(chuàng)傷傷口的修復(fù),。 對(duì)于繼發(fā)性肝功能異常患者的治療,，最為首要的原發(fā)疾病治療,，如抗感染治療、其他臟器功能的支持治療等,，隨著原發(fā)疾病的恢復(fù),，肝功能障礙通常都能很快恢復(fù)。另外,，營養(yǎng)支持療法對(duì)于原發(fā)疾病和肝功能的恢復(fù)也是非常必要的,。對(duì)于這類患者，最為有效的方法之一是早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持,，足夠能量和氨基酸的補(bǔ)充能夠減少機(jī)體對(duì)自身蛋白質(zhì)的分解,，同時(shí)胃腸道的啟用對(duì)于穩(wěn)定腸道功能、維持腸道菌群穩(wěn)定,、減少細(xì)菌移位也有著積極作用,。 2 營養(yǎng)狀態(tài)篩查和評(píng)定 營養(yǎng)評(píng)估之前首先進(jìn)行營養(yǎng)篩查，目前使用比較廣泛的是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）2002,。NRS 2002所使用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念是指因營養(yǎng)因素出現(xiàn)不利臨床結(jié)局（比如并發(fā)癥）的風(fēng)險(xiǎn),，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),。NRS 2002經(jīng)過了128篇隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）進(jìn)行回顧性有效性驗(yàn)證，其信度和效度在歐洲臨床營養(yǎng)研究已得到驗(yàn)證,。我國也有前瞻性研究驗(yàn)證了NRS 2002的臨床有效性和實(shí)用性【3】,。但是對(duì)于肝功能障礙患者，NRS 2002仍存在一定局限性,，在NRS 2002的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中,，對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的定義肝硬化被定義為1分，但對(duì)于Child-Pugh C級(jí)的患者以及肝衰竭的患者,，機(jī)體蛋白質(zhì)和脂肪的消耗明顯增加,，患者往往虛弱、需要臥床,，且很多患者合并有胸腹水,、感染、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥,。因此,，筆者認(rèn)為對(duì)于這部分患者，定義為1分低估了疾病的嚴(yán)重程度,，可以至少按2分計(jì)算,，加上營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分至少1分，總分已經(jīng)≥3分,，因此此類患者可以直接開始營養(yǎng)支持療法,。 目前，尚沒有一個(gè)肝硬化或慢性肝病患者營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn),。目前使用較多的方法主要有以下幾種：人體測量學(xué)指標(biāo),、生化學(xué)指標(biāo)、人體組成評(píng)定,、復(fù)合型營養(yǎng)評(píng)定工具,、手握力測量、腰3水平骨骼肌指數(shù),。但人體測量學(xué)指標(biāo)由于肝硬化患者水腫和腹水的原因,，使其可靠性受到影響，因此不推薦單獨(dú)使用,。生化學(xué)指標(biāo)都是通過肝臟合成,，它們值的高低可以反應(yīng)肝臟的合成能力，但作為營養(yǎng)判定的指標(biāo),，會(huì)受到肝功能的影響，亦不推薦單獨(dú)使用,。目前臨床應(yīng)用較多,，結(jié)果相對(duì)可靠的評(píng)價(jià)方法主要有以下幾種： 2.1 復(fù)合型營養(yǎng)評(píng)定工具 常用的復(fù)合型營養(yǎng)評(píng)定工具有主觀全面評(píng)定（SGA）、患者參與的主觀全面評(píng)定（PG-SGA）、英國皇家自由醫(yī)院全面評(píng)定法（RFH-GA）等,。 主觀全面評(píng)定（SGA）是臨床上常用的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定方法,，主要通過詢問病史和身體測量的方法進(jìn)行判定，由于主要通過主觀判定,，且會(huì)受到肝病患者消化道癥狀的影響,，容易高估或低估患者營養(yǎng)狀態(tài)。但也有研究認(rèn)為SGA法結(jié)合握力測定能夠較為準(zhǔn)確的評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài),。PG-SGA目前僅美國營養(yǎng)與膳食學(xué)會(huì)推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)評(píng)定,。RFH-GA增加了體重指數(shù)、上臂肌圍和進(jìn)食情況,，使評(píng)價(jià)結(jié)果較為客觀,，并將評(píng)價(jià)結(jié)果用于肝硬化患者結(jié)局的判斷【4】，但目前仍缺少大樣本的臨床有效性驗(yàn)證,。 我們團(tuán)隊(duì)對(duì)525例慢性肝病住院患者使用多種營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行比較,，篩選出三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍,、白蛋白,、活動(dòng)能力是影響慢性肝病患者發(fā)生不良事件（感染、胸腹水,、臟器功能衰竭,、進(jìn)入ICU）的危險(xiǎn)因素，建議應(yīng)用上述因素作為肝病營養(yǎng)評(píng)定（NALD）的指標(biāo)【5】,。此項(xiàng)研究雖然提出了危險(xiǎn)因素,，但目前還沒有前瞻性臨床有效性驗(yàn)證報(bào)道。建立一個(gè)比較完善的工具需要循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和大范圍的臨床實(shí)踐,，此工具有待國內(nèi),、國際的臨床有效性驗(yàn)證。 2.2 握力 握力測定是比較可靠且簡單易行的骨骼肌能力判定方法,，需要經(jīng)過性別和年齡校正,，在一定程度上與肝硬化失代償和肝硬化并發(fā)癥有相關(guān)關(guān)系。 握力測定是比較可靠且簡單易行的骨骼肌能力判定方法,，需要經(jīng)過性別和年齡校正,，在一定程度上與肝硬化失代償和肝硬化并發(fā)癥有關(guān)聯(lián)，可以作為并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)【2】,。有學(xué)者認(rèn)為SGA結(jié)合手握力測定,，是一種簡單易執(zhí)行的營養(yǎng)評(píng)估方法【6-7】。 2.3 腰3水平骨骼肌指數(shù) 腰3水平骨骼肌指數(shù)是通過CT或磁共振的方法計(jì)算有代表性的骨骼肌區(qū)域面積,，從而判斷肌營養(yǎng)不良的方法,。通常男性骨骼肌指數(shù)≤38.5cm2 /m2定義為營養(yǎng)不良,，女性≤52.4cm2/m2定義為營養(yǎng)不良。由于此方法客觀,、可定量,，目前應(yīng)用前景可觀。近年來也有學(xué)者研究超聲測量骨骼肌區(qū)域面積來判斷肌營養(yǎng)不良,，有助于早期預(yù)防運(yùn)動(dòng)功能衰退【8】,。 2.4 2015年ESPEN營養(yǎng)不良共識(shí) 2015年ESPEN營養(yǎng)不良共識(shí)提出一種人體測量學(xué)方法的營養(yǎng)不良診斷方法【9】，只要符合以下任何一種情況,，即可診斷營養(yǎng)不良： 診斷方法1：體重指數(shù)＜18.5kg/m2,； 診斷方法2：在無明確時(shí)間段內(nèi)、體重非人為因素下降>10%,，或者3個(gè)月內(nèi)體重下降>5%,；在此基礎(chǔ)上，符合以下兩點(diǎn)之一即可診斷：
<20kg/m2（年齡<70歲） <22kg/m2（年齡≥70歲）
<15kg/m2（女性） <17kg/m2（男性） 2.5 其他指標(biāo) 除此之外,，還有一些研究認(rèn)為支鏈氨基酸和芳香氨基酸的濃度,、血中某些細(xì)胞因子的水平、脂蛋白,、瘦蛋白等與肝臟的分解能力相關(guān),，在一定程度上可以反應(yīng)營養(yǎng)不良狀況，但仍需要進(jìn)一步的研究評(píng)價(jià)其作為營養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)的可靠性【10】,。 3 慢性肝病患者的營養(yǎng)支持 3.1 飲食管理 飲食攝入不足是肝硬化患者蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的重要原因,。營養(yǎng)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者每日熱量攝入減少與肝功能衰竭進(jìn)展性加重并行：48%和34%的Child-Pugh A級(jí)患者,，51.7%和35.8%的Child-Pugh B級(jí)患者,，80.3%和62.9%的Child-Pugh C級(jí)患者入院的熱量攝入低于30kcal/kg體重，蛋白質(zhì)攝入量低于1g/kg體重,。且飲食攝入不足被認(rèn)為是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測死亡率【11】,。很多研究已經(jīng)證明增加膳食攝入量可以改善肝硬化患者結(jié)局，且短期的隨訪能夠證實(shí)營養(yǎng)狀況的改善,。對(duì)酒精性肝硬化患者的研究證實(shí)飲食攝入增加能夠改變Child-Pugh C級(jí)患者的能量代謝狀態(tài),，脂肪氧化減少，碳水化合物氧化增加,。然而,，飲食管理對(duì)于終末期肝硬化患者改善營養(yǎng)狀況作用是有限的。歐洲臨床營養(yǎng)代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）指南,、我國肝衰竭診治指南（2012版）及慢性肝病患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持與膳食干預(yù)專家共識(shí)均推薦能量攝入量應(yīng)在35～40kcal/kg/d,，蛋白質(zhì)1.2～1.5g/kg/d【12-13】。筆者認(rèn)為肝功能障礙患者機(jī)體代謝能力受限,，體能消耗相對(duì)減低,，總能量的供給適宜25～30kcal/kg/d,。 膳食攝入的時(shí)間會(huì)影響能量代謝狀態(tài)。對(duì)于肝硬化患者,，應(yīng)該避免過度利用糖異生來保持內(nèi)臟血糖輸出?；颊邞?yīng)盡量避免長時(shí)間空腹,，白天禁食時(shí)間不應(yīng)超過3～6h，所以應(yīng)該鼓勵(lì)采取少吃多餐的方法,，一天均勻分配小餐,，夜間加餐。有研究證實(shí),，睡前能量補(bǔ)充能有效地減低脂肪和蛋白質(zhì)的氧化,，改善葡萄糖耐受不良現(xiàn)象，患者氮平衡和能量代謝狀態(tài)得到一定程度的改善【14-15】,。 3.2 支鏈氨基酸（BCAA）的補(bǔ)充 肝功能障礙患者BCAA的缺乏可加速肌肉蛋白質(zhì)的分解代謝,，降低白蛋白合成、并和高氨血癥和肝性腦病的發(fā)生相關(guān),。骨骼肌體積的減少將導(dǎo)致肌肉無力,、血清白蛋白水平降低及肝性腦病【16】，研究認(rèn)為肌肉組織減少是肝硬化患者的存活率較低的預(yù)測因素【17】,。因此,，推薦肝功能障礙的患者補(bǔ)充BCAA，從而達(dá)到改善蛋白質(zhì)代謝,，從而改善患者的臨床結(jié)局的目的,。既往研究已經(jīng)表明，BCAA的補(bǔ)充能夠刺激白蛋白合成和骨骼肌蛋白質(zhì)合成,，能夠提高肝硬化患者的生存率【18】,。 BCAA的補(bǔ)充可采取靜脈和口服兩種形式。靜脈BCAA補(bǔ)充多年來一直用于肝性腦病的治療,，效果肯定,。口服BCAA制劑,、顆粒以及BCAA和碳水化合物的混合物,，正逐漸成為失代償期肝硬化患者改善結(jié)局的首選營養(yǎng)補(bǔ)充物質(zhì)【19】。 3.3 多學(xué)科的營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)的重要性 肝功能障礙患者的營養(yǎng)支持療法在很大程度上是通過膳食干預(yù)的方式改善患者由肝臟代謝紊亂引起的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,。盡管大量研究報(bào)道BCAA的補(bǔ)充和LES能夠提高肝硬化患者的生存率,，改善肝硬化患者的夜間饑餓現(xiàn)象。這些干預(yù)措施在國內(nèi)外臨床營養(yǎng)指南中也被推薦使用,。然而,，在現(xiàn)實(shí)中,，營養(yǎng)支持療法的順利實(shí)施需要對(duì)所有的患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果制定營養(yǎng)攝入量目標(biāo),，根據(jù)患者治療情況重新評(píng)估并調(diào)整營養(yǎng)目標(biāo),，對(duì)患者病情變化的快速反應(yīng)，以及長期營養(yǎng)支持補(bǔ)充的隨訪工作,。如果上述條件未得到滿足,，患者的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良狀況可能不會(huì)改善，消瘦或肥胖可能會(huì)繼續(xù)發(fā)展,，葡萄糖耐量異?？赡軙?huì)進(jìn)一步加劇。此外,，為了成功地開展BCAA補(bǔ)充和LES的長期延續(xù)治療,，有必要向患者反復(fù)解析和宣教這些營養(yǎng)干預(yù)措施的重要性，并取得患者本人和家屬的理解,。因此,，順利且高效的完成這些治療性的干預(yù)措施，需要建立在一個(gè)多學(xué)科的營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上,，這一團(tuán)隊(duì)的人員需要包括醫(yī)生,、營養(yǎng)師、藥劑師和護(hù)士,。 近年來,，Iwasa等【20】學(xué)者通過對(duì)101例肝硬化患者的研究發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)的方式,，能夠有效改善肝硬化患者生存率和生存質(zhì)量,，與對(duì)照組比較5年生存率從60%左右升高至85%。提示多學(xué)科的營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)將是未來肝功能障礙患者營養(yǎng)支持療法的重要手段,，也是目前我國?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院需要發(fā)展的方向。 3.4 運(yùn)動(dòng)管理對(duì)肝功能障礙患者身體狀態(tài)的影響 肌肉萎縮,、肌無力在肝硬化患者中發(fā)生率極高,。在肝硬化患者中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測試，很多患者由于很快達(dá)到最大預(yù)測心率而不能完成運(yùn)動(dòng)測試,，提示肝硬化患者的運(yùn)動(dòng)能力明顯受損,。既往有研究認(rèn)為鍛煉增加肝硬化患者門靜脈壓力并使腎小球率過濾下降，因此運(yùn)動(dòng)可能促進(jìn)食管胃底靜脈曲張出血和肝腎綜合征,。 然而運(yùn)動(dòng)能力下降將對(duì)肝硬化患者生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響,。6min走步測試（6MWT）是一個(gè)簡單而廉價(jià)的方法評(píng)估身體運(yùn)動(dòng)機(jī)能。起初用于測試慢性心功能不全患者的運(yùn)動(dòng)能力，近年來也有報(bào)道用于肝硬化患者運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估,。De Lima報(bào)道6MWT與肝硬化患者的營養(yǎng)狀態(tài)和心血管功能相關(guān)【21】,。Alameri等【22】學(xué)者研究認(rèn)為6MWT是評(píng)估肝硬化患者結(jié)局的有效工具。Koya等【23】學(xué)者對(duì)54例肝硬化合并肝癌的患者在住院期間給予運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,，包括拉伸,、力量訓(xùn)練、平衡練習(xí)和耐力訓(xùn)練（約2.5-4代謝當(dāng)量/20min/d）,，結(jié)果提示運(yùn)動(dòng)治療改善患者的體能,，6MWT心率變異性較入院時(shí)顯著改善，且患者住院期間肝功能并未惡化,。雖然運(yùn)動(dòng)沒有完全防止骨骼肌萎縮，但BCAA治療能夠?qū)⒐趋兰∥s最小化,。因此,，運(yùn)動(dòng)結(jié)合BCAA治療可能是管理肝硬化肝癌患者的一種重要方法。對(duì)于代償期肝硬化患者,，有研究認(rèn)為每天步行5000步或以上,，總熱量攝入約30kcal/理想體重有助于維持和增加骨骼肌體積【24】。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)Child-Pugh A級(jí)的肝硬化患者,，適當(dāng)鍛煉結(jié)合亮氨酸補(bǔ)充（10g/d）可改善患者臨床結(jié)局【25】,。 3.5 慢病管理模式初探 慢性肝病患者，特別是肝硬化,、肝衰竭恢復(fù)期的患者,，出院后的家庭、社區(qū)管理是患者營養(yǎng)干預(yù)的關(guān)鍵,。目前,，很多乙肝、丙肝肝硬化患者,，由于社會(huì)歧視,、心理因素的等原因，很難像高血壓,、糖尿病等慢性疾病一樣,，納入社區(qū)的慢病管理之中?；颊叱鲈汉笸幱谝环N無監(jiān)管的狀態(tài),，營養(yǎng)干預(yù)不能長期堅(jiān)持。因此嘗試將?？漆t(yī)院與社區(qū)管理結(jié)合起來,，建立一種有效的醫(yī)院-社區(qū)-家庭管理模式，指導(dǎo)監(jiān)控患者的長期家庭化營養(yǎng)干預(yù)是目前正待解決的重要問題,。 筆者認(rèn)為,，肝硬化患者在住院期間和家庭養(yǎng)護(hù)的關(guān)注的重點(diǎn)是不同的,，住院期間主要關(guān)注的是各種并發(fā)癥的處理及肝功能的恢復(fù)，給予患者睡前加餐應(yīng)以碳水化合物為主,，提供夜間熱量來源,，盡量減少肝臟負(fù)擔(dān)。而在出院后的家庭養(yǎng)護(hù)中,，患者肝功能相對(duì)穩(wěn)定,，營養(yǎng)狀態(tài)的改善更為重要，睡前加餐則可在碳水化合物的基礎(chǔ)上添加少量蛋白質(zhì)成分,，增加機(jī)體蛋白的合成,，同時(shí)結(jié)合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)管理，定期的社區(qū)隨訪及營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定,，可能成為一種有效的肝病患者慢病管理模式,。 4 小結(jié) 大量研究數(shù)據(jù)表明蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的肝硬化患者生存率降低。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良伴隨著骨骼肌減少和血清白蛋白水平降低,，這些指標(biāo)均是判斷肝硬化患者生存率降低的預(yù)后指標(biāo),。營養(yǎng)管理能夠改善肝功能障礙患者蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良和肌肉減少狀態(tài)。營養(yǎng)管理包括足夠的膳食攝入量和正確的進(jìn)食時(shí)間以及營養(yǎng)代謝狀態(tài)的改善,。支鏈氨基酸對(duì)于肝功能障礙患者是比較理想的營養(yǎng)補(bǔ)充劑,。睡前加餐對(duì)于糾正晨起饑餓現(xiàn)象，減少機(jī)體蛋白質(zhì)和脂肪分解十分必要,。目前多數(shù)研究認(rèn)為睡前加餐的物質(zhì)以碳水化合物或碳水化合物,、支鏈氨基酸的混合物質(zhì)為宜。肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善需要多學(xué)科的營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)的共同努力,。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)管理結(jié)合營養(yǎng)補(bǔ)充可能是管理肝功能障礙患者的一種重要方法,。 參考文獻(xiàn)
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