劉永福，鄭以山

南京市第二醫(yī)院　　　

江蘇省傳染病醫(yī)院　　

東南大學附屬第二醫(yī)院

　　目的：探討兩種不同的營養(yǎng)支持療法對老年重癥肺炎患者臨床治療療效的影響,。

　　方法：將我院收治的老年重癥肺炎患者84例隨機分為兩組,，每組各42例。一組腸內營養(yǎng)組患者給予腸內營養(yǎng)以鼻飼營養(yǎng)液治療,；另一組為腸內營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組,。治療第4周，比較兩組患者的營養(yǎng)指標改善情況,、肺炎治愈率以及治療期間并發(fā)癥的發(fā)生率,。

　　結果：腸內營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組患者治療后血紅蛋白和清蛋白明顯高于腸內營養(yǎng)組,，兩組比較差異有顯著性統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者治愈率分別為92.86%和95.24%,，無顯著性差異（P＞0.05）,。腸內營養(yǎng)組患者的不良反應發(fā)生率明顯高于腸內營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組（16.67%比7.14%），差異有顯著性統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,。

　　結論：采用腸內營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)的方法更加容易改善老年重癥肺炎患者的營養(yǎng)指標,，且不良反應發(fā)生率較低。

通訊作者：鄭以山（[email protected]）

原文參見：腸外與腸內營養(yǎng). 2017;24(2):98-100.

　　重癥肺炎患者機體處于高分解代謝狀態(tài),，能量和蛋白質的需求增加,，加之一種或多種基礎疾病，易出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良,。營養(yǎng)不良導致老年患者的呼吸肌收縮功能,、肺功能、免疫功能等嚴重受損,，進一步使感染加重【1-4】,。營養(yǎng)狀態(tài)直接影響患者的結局，因此,，在重癥肺炎的綜合救治中,，營養(yǎng)療法是不容忽視的。為探討老年重癥肺炎患者營養(yǎng)支持的臨床效果,，我們對84例老年重癥肺炎患者采用腸內營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)聯(lián)合的方法,，比較兩組患者營養(yǎng)療法的療效。

　　1　資料和方法

　　1.1　一般資料：2015年1月至2016年1月期間,，我院收治老年重癥肺炎患者84例,，隨機分為腸內營養(yǎng)組和腸內營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組。其中腸內營養(yǎng)組42例,，男22例,，女20例，年齡為65～88（79.33±8.39）歲,。腸內營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組42例,，男23例，女19例,，年齡為65～84（77.83±7.76）歲,。兩組患者的性別和年齡構成等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,。納入標準：①患者年齡≥65歲,；②所有患者均符合美國感染學會/美國胸科學會（IDSA/ATS）2007年關于重癥肺炎的診斷標準；③患者知情，并有較好的依從性,。剔除標準：①伴有惡性腫瘤,、中重度心腦血管疾病及其他嚴重疾病的患者；②合并泌尿系,、生殖系統(tǒng)等其他部位感染的患者,。

　　1.2　治療方法：所有患者均行痰培養(yǎng)、細菌培養(yǎng)等相關檢查,，選用敏感抗生素抗炎治療,，同時給予止咳、化痰,、維持水電解質平衡等對癥治療,。并給予無創(chuàng)呼吸機治療，呼吸模式為（S/T）,，呼氣壓低于吸氣壓,。根據(jù)患者的病情調整氧流量,、吸氣壓,、呼氣壓，維持氧飽和度＞90%,。腸內營養(yǎng)組患者采用經鼻胃管注入營養(yǎng)液,，腸內營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組患者采用經鼻胃管注入營養(yǎng)液聯(lián)合腸外營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)按1∶1分配,。計算營養(yǎng)需要量基礎能量消耗（BEE）參考Harris-B腸內營養(yǎng)edic公式,，每天熱量供給（kJ/d）=BEE×C×1.1×1.3（校正系數(shù)C：男性為1.16，女性為1.19）,，結合患者情況計算具體所需能量,。兩組患者營養(yǎng)支持的熱量和氮量供給均一致。

　　1.3　觀察指標：觀察所有患者治療前和治療第4周的血紅蛋白,、血清白蛋白作為營養(yǎng)指標,。肺部感染治愈率用百分率表示。治愈標準為癥狀消失,、體溫和血常規(guī)正常,、胸部X線片陰影吸收）。兩組患者營養(yǎng)支持的不良反應主要包括導管相關性感染,、胃潴留,、腹瀉、腹脹,、誤吸和代謝異常（如高血糖,、高血脂、肝酶異常）等情況。

　　1.4　統(tǒng)計學方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析,，統(tǒng)計資料采用t檢驗或χ2檢驗,。P≤0.05為差異有顯著性統(tǒng)計學意義。

　　2　結果

　　2.1　營養(yǎng)指標：兩組患者治療前血紅蛋白和血清白蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,。治療第4周,，兩組患者的血紅蛋白和血清白蛋白明顯升高，與治療前比差異有顯著性統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,，且腸內營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組明顯高于腸內營養(yǎng)組,，差異有顯著性統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1,。

表1,、兩組患者治療前后營養(yǎng)指標的比較

與治療前比，*P＜0.05,；與EN組比,，#P＜0.05

　　2.2　臨床指標：兩組患者肺炎的治愈率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腸內營養(yǎng)組患者中有4例出現(xiàn)胃潴留,、胃脹,、腹瀉等胃腸道反應，2例出現(xiàn)誤吸,，1例出現(xiàn)高血糖,；腸內營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組患者有2例出現(xiàn)導管相關性感染，1例出現(xiàn)高血糖,，不良反應發(fā)生率明顯低于腸內營養(yǎng)組,，差異有顯著性統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2,。

表2,、兩組患者臨床指標的比較（%）

與EN組比，*P＜0.05

　　3　討論

　　老年患者肺部感染更加容易發(fā)展為重癥肺炎,，此時患者的機體免疫功能低下,，而代謝率明顯增高，蛋白質分解代謝增強,，出現(xiàn)負氮平衡和低蛋白血癥,。并且營養(yǎng)不良會減弱老年患者的呼吸肌強度，從而降低呼吸肌的肌力和耐力,，進一步加重肺炎,。嚴重者還會引發(fā)呼吸肌疲勞，導致呼吸衰竭,，嚴重威脅老年患者的生命,。許多研究發(fā)現(xiàn)，不充分的營養(yǎng)療法是重癥肺炎患者死亡的危險因素之一，達不到營養(yǎng)療法目標劑量的患者病死率明顯升高【5-7】,。

　　老年重癥肺炎患者更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的原因主要有胃腸道因素和代謝因素,。重癥肺炎患者由于缺氧和使用廣譜抗生素，腸道正常菌群失調,，腸黏膜屏障功能發(fā)生一系列改變,，腸黏膜通透性增加，胃腸功能紊亂,，營養(yǎng)攝入嚴重不足,。另外，由于患者不能正常進食,，胰島素抵抗,、糖異生增強、脂肪氧化加速,、蛋白質分解增強,，進一步加重了營養(yǎng)不良【8-11】。重癥肺炎患者由于炎性遞質,、缺氧等多種因素引起機體代謝和內分泌紊亂,，導致血糖增高、蛋白質分解和能量消耗顯著增加,。同時,，氧合障礙也直接干擾細胞的代謝過程,。機械通氣后患者因意識,、體力、創(chuàng)傷,、焦慮和恐懼等刺激,，組織灌注不足和嚴重的低蛋白血癥，消化系統(tǒng)功能發(fā)生嚴重的損害,，使機體應激狀態(tài)加重,，進一步加重營養(yǎng)不良。

　　營養(yǎng)療法不僅給重癥肺炎患者提供能量及組織代謝所需的營養(yǎng)底物,，保持呼吸肌正常的收縮功能,，防止呼吸肌萎縮。同時,，充足的營養(yǎng)支持可提高老年患者的免疫功能,，并且通過各種營養(yǎng)素的藥理作用，調控免疫應答功能,。調節(jié)炎性因子的生成和釋放,，減輕炎性反應。改善腸道功能，維護腸黏膜屏障,，恢復腸道微生態(tài)系統(tǒng)的平衡,，抑制致病菌的生長，減少腸源性感染,。據(jù)報道,，營養(yǎng)不良是重癥肺炎并發(fā)癥的發(fā)生率、患病率和住院病死率升高的獨立預測因素【8,12-15】,。

　　通過本研究可見,，兩組患者治療第4周血紅蛋白和血清白蛋白明顯升高，而且腸內營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組患者明顯高于腸內營養(yǎng)組,?？梢姡c內營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)聯(lián)合治療的方法更加有利于老年患者營養(yǎng)指標的改善,。其原因是老年患者胃腸功能減弱,，腸道吸收營養(yǎng)物質較慢，單純采用單一的腸內營養(yǎng)方式不利于老年人營養(yǎng)指標的改善,。另外,，腸內營養(yǎng)組患者的肺炎治愈率為92.86%，與腸內營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組的95.24%比較差異不大,。分析出現(xiàn)此種結果的原因在于,，所有肺炎患者均行痰培養(yǎng)、細菌培養(yǎng)等相關檢查,，選用敏感抗生素抗炎治療,，同時給予止咳、化痰,、維持水電解質平衡等對癥治療,，抗生素的合理應用對老年重癥肺炎患者有著重要作用。而兩組患者營養(yǎng)支持中出現(xiàn)的不良反應主要有胃潴留,、腹瀉,、腹脹、誤吸和代謝異常（包括高血糖,、高血脂,、肝酶異常）等情況。在不良反應發(fā)生率的比較中,，腸內營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)組僅為7.14%,。許多老年重癥患者因胃腸動力紊亂或胃腸道的不耐受，使腸內營養(yǎng)被迫中斷,，從而延遲了營養(yǎng)療法開始的最佳時機,，最終導致實際營養(yǎng)的攝入量低于設定的目標量,，延長了住院時間，增加了治療成本,，影響營養(yǎng)療法的效果,。本次研究與以往相關研究得出的結論相左。既往多數(shù)研究認為,，臨床補充營養(yǎng)以腸內營養(yǎng)為主,。而本次研究中所選擇的均為老年重癥肺炎患者。老年患者胃腸道營養(yǎng)吸收能力更差,，長期廣譜抗生素的治療可導致腸道正常菌群失調,，腸黏膜通透性增加，胃腸功能紊亂,，吸收功能更差,。所以，采用腸內營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)相結合的治療方式,，首先是保證患者的營養(yǎng)充足,，其次逐漸調整患者營養(yǎng)療法方式。

　　臨床營養(yǎng)作為重癥肺炎患者救治過程中的一項重要舉措,，越來越受廣大臨床醫(yī)師重視,。對老年重癥肺炎患者采用腸內營養(yǎng)＋腸外營養(yǎng)聯(lián)合治療更加容易改善患者的營養(yǎng)指標，并且不良反應的發(fā)生率較低,。

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