北內(nèi)分泌科（孫明曉，程亞芬）

　　惡性腫瘤與2型糖尿病同為影響人類(lèi)健康及壽命的主要慢性非傳染性疾病,。腫瘤作為人類(lèi)重要的死亡原因,，在發(fā)達(dá)國(guó)家列第二位，在發(fā)展中國(guó)家列第三位,。據(jù)歐洲腫瘤雜志數(shù)據(jù)，歐洲每年有345萬(wàn)新增惡性腫瘤患者,。糖尿病的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì),。最新的國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)顯示，目前全球有將近4億糖尿病患者,，而糖尿病也是人類(lèi)的第12位死亡原因,。我國(guó)最近的流行病學(xué)調(diào)查顯示，成人糖尿病的患病率約為11.6%,，惡性腫瘤的發(fā)病率為0.25%,。腫瘤和糖尿病已經(jīng)成為危害國(guó)民健康，影響患者生活質(zhì)量的重要疾病,。

　　1　腫瘤與糖尿病間流行病學(xué)及血糖變化特點(diǎn)

　　兩種慢性病中,，都存在著另一種疾病高發(fā)的現(xiàn)象。在胰腺癌和子宮內(nèi)膜癌的患者中糖尿病的發(fā)病率分別高達(dá)19%和14%,。而糖尿病患者中腫瘤的發(fā)病率較非糖尿病患者中總體增高74%,，其中肝癌發(fā)病率增加1.5～2.5倍，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加89%,，乳腺癌發(fā)病率增加15%～20%,。也有研究顯示，當(dāng)糖化血紅蛋白水平超過(guò)6%以后,，隨著該指標(biāo)的升高,，腫瘤的發(fā)病率也呈線(xiàn)性增加。糖尿病患者中不僅腫瘤的發(fā)病率增高，腫瘤患者的死亡率也明顯增加,。除全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加外,，男性胃癌、女性胰腺癌,，以及總體肝癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加,。

　　兩種慢性病中發(fā)病率互為增高，除了年齡,、性別,、種族等不可改變因素外，部分與一些不良生活習(xí)慣,，如飲食不當(dāng),、靜坐少動(dòng)、吸煙,、嗜酒等有關(guān),。其中腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高與超重和肥胖相關(guān)的胰島素抵抗和高胰島素血癥作用下，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）旁路激活后導(dǎo)致的促有絲分裂作用增強(qiáng)關(guān)系密切,。此外,，過(guò)度氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)也是兩者間共同的發(fā)病機(jī)制。

　　惡性腫瘤患者容易發(fā)生血糖異常,。其中高血糖多與患者基礎(chǔ)代謝率增加,、胰島素抵抗、機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)等有關(guān),。部分腫瘤的化療方案中含有可以影響血糖穩(wěn)態(tài)的藥物,，如類(lèi)固醇激素或某些化療藥物也可以直接損傷胰腺功能，導(dǎo)致患者胰島素分泌受損,，進(jìn)而導(dǎo)致血糖升高,。低血糖往往在腫瘤患者終末期發(fā)生，與攝食減少,、營(yíng)養(yǎng)不良以及伴有糖尿病的患者未及時(shí)調(diào)整藥物治療方案有關(guān),。少數(shù)腫瘤侵襲肝臟的患者，由于肝糖原儲(chǔ)備不足,，也會(huì)有較嚴(yán)重的低血糖發(fā)生,，個(gè)別病例以反復(fù)低血糖伴意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀就診，臨床工作中應(yīng)格外注意,。

　　2　腫瘤患者的血糖管理策略及藥物選擇

　　腫瘤患者的血糖控制影響患者的生存預(yù)后,。研究顯示，腫瘤患者無(wú)論是否合并糖尿病,，當(dāng)平均血糖控制在130mg/dl以下時(shí),，其生存狀態(tài)要明顯好于血糖水平在130mg/dl以上者。但是也有研究顯示，部分降糖藥有增加某些腫瘤發(fā)生或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),。因此,，針對(duì)合并糖尿病的腫瘤患者，降糖藥物的選擇尤為重要,。

　　胰島素及其類(lèi)似物具有降糖效果明顯,、適用范圍廣、調(diào)整策略靈活以及肝腎安全性好等特點(diǎn),，因此,，腫瘤患者中，特別是正在進(jìn)行放,、化療及圍手術(shù)期的患者通常首選胰島素來(lái)進(jìn)行血糖的控制,。但是，近年來(lái)有研究顯示,，胰島素可能會(huì)增加腫瘤發(fā)生或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),，這可能與胰島素或其類(lèi)似物的促有絲分裂能力不同有關(guān)。在選擇使用胰島素時(shí),，對(duì)于代謝處于穩(wěn)定期的患者可以參照糖尿病的治療進(jìn)行常規(guī)處理,；以餐后血糖升高為主的患者，可采用短效胰島素或超短效胰島素類(lèi)似物進(jìn)行多次餐前注射加以控制,；伴有空腹血糖升高者可選用低精蛋白胰島素或地特胰島素治療,；對(duì)由于腫瘤本身，或者放,、化療導(dǎo)致的嚴(yán)重胃腸道功能紊亂的患者，選用超短效胰島素類(lèi)似物在餐后15分鐘內(nèi)注射,，也可達(dá)到類(lèi)似的療效,，同時(shí)還可以避免由于攝食量與藥物劑量不匹配導(dǎo)致的低血糖風(fēng)險(xiǎn)的增加；對(duì)于部分采用持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的患者,，首選每日一次長(zhǎng)效胰島素的治療方案,。在胰島素的治療過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè),，以避免低血糖的發(fā)生,，以及由此產(chǎn)生的反應(yīng)性高血糖。

　　二甲雙胍作為2型糖尿病治療的首選藥物,，有明確降低腫瘤發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)的作用,。研究顯示，在安全劑量范圍內(nèi),，每增加1g二甲雙胍,，腫瘤死亡風(fēng)險(xiǎn)下降42%。此外，該藥物還可以顯著改善乳腺癌,、前列腺癌,、胰腺癌和結(jié)直腸癌患者的生存率。二甲雙胍降低腫瘤風(fēng)險(xiǎn)與多種機(jī)制有關(guān),，除改善胰島素敏感性,，阻斷IGF-1途徑外，還可阻斷腫瘤干細(xì)胞的分化,，以及通過(guò)阻斷線(xiàn)粒體內(nèi)電荷轉(zhuǎn)運(yùn),，抑制蛋白質(zhì)合成和增加細(xì)胞捕獲等。二甲雙胍同樣適用于代謝處于穩(wěn)定期合并2型糖尿病,，沒(méi)有進(jìn)行性的體重下降,，患者處于非放、化療周期內(nèi),，肝腎功能良好的腫瘤患者,。必要時(shí)需要監(jiān)測(cè)患者的血乳酸濃度，以避免乳酸酸中毒的發(fā)生,。

　　吡格列酮屬于PPARγ受體激動(dòng)劑,，具有增加胰島素敏感性的作用。有研究顯示,，該藥物可以增加雄性大鼠的膀胱癌風(fēng)險(xiǎn),。雖然在人體中尚無(wú)明確定論，但是部分歐盟國(guó)家已于2011年將此藥撤市,。此后陸續(xù)有研究顯示,，該藥物可以增加膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)，但是部分結(jié)果可能受混雜因素的影響,。而有些研究顯示該藥物與腫瘤的發(fā)生無(wú)關(guān),。

　　腸促胰素類(lèi)藥物在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中看到可能與胰腺癌、甲狀腺癌等的發(fā)生有關(guān),，但是由于此類(lèi)藥物臨床使用時(shí)間尚短,，需要更長(zhǎng)時(shí)間和更多的研究觀(guān)察其與腫瘤的關(guān)系。

　　根據(jù)英國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)QJM雜志,，對(duì)于腫瘤伴有高血糖的患者,，藥物使用原則如下：避免靜脈使用胰島素,，除非患者接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持,；在監(jiān)測(cè)腎功能和胃腸道反應(yīng)的前提下,，鼓勵(lì)使用二甲雙胍,；針對(duì)餐后高血糖首選短效磺脲類(lèi)藥物,；伴有惡心,、嘔吐者可選用胰島素促泌劑或超短效胰島素類(lèi)似物,；必要時(shí)使用胰島素治療,，首選短效或超短效類(lèi)似物；基礎(chǔ)胰島素加口服藥的治療方案可以轉(zhuǎn)換成每日兩次預(yù)混胰島素的方案,；如果高血糖不易控制,，也可采用3＋1的強(qiáng)化治療方案；如果患者同時(shí)使用類(lèi)固醇激素進(jìn)行治療,，需要調(diào)整胰島素的劑量,。

　　3　腫瘤終末期患者的血糖管理

　　對(duì)于終末期的腫瘤患者，沒(méi)有確切的適宜血糖控制標(biāo)準(zhǔn),。需要醫(yī)生根據(jù)患者的綜合情況進(jìn)行判斷,，原則是在血糖監(jiān)測(cè)下盡量采用能避免低血糖和高滲狀態(tài)等急性狀況發(fā)生的藥物。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)惡液質(zhì)的患者,，需要在常規(guī)護(hù)理的前提下評(píng)價(jià)患者的預(yù)期壽命,。如果生存時(shí)間僅為數(shù)小時(shí)或數(shù)天，則可以停止血糖監(jiān)測(cè),，并停用口服降糖藥或胰島素,。如果生存時(shí)間在數(shù)周至數(shù)月，則需要評(píng)價(jià)患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn),，如果為低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài),，則可以在血糖監(jiān)測(cè)下維持原有治療方案；如果為高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài),，則需要在監(jiān)測(cè)血糖的基礎(chǔ)上將磺脲劑量減半,，考慮使用短效磺脲或二肽基肽酶Ⅳ抑制劑，或減少胰島素劑量25%,，而改用隨餐注射常規(guī)胰島素,。伴有胃腸功能紊亂的患者，以短效制劑為主,，并及時(shí)調(diào)整劑量,；伴有腎功能不全的患者應(yīng)慎用雙胍類(lèi)、部分二肽基肽酶Ⅳ抑制劑和噻唑烷二酮類(lèi)藥物,。