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肱骨干骨折屬于常見的骨折,，占全身骨折的3%~5%,。前面介紹過幾期肱骨干骨折的詳細治療方案，今天主要了解一下肱骨干骨折切開復位內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定的相關知識,。 切開復位內(nèi)固定（ORIF) 非手術治療失敗：①復位不良（縮短大于3cm,成角大于30°或者旋轉畸形）,；②骨不連 多發(fā)傷 開放骨折（Ⅱ型或者更大） 同側上肢骨折：① 漂浮肩或者漂浮肘,；②合井關節(jié)內(nèi)骨折 血管損傷 病理骨折 雙側肱骨干骨折 神經(jīng)適應證：①腎叢神經(jīng)損傷；②帕金森??；③頭外傷 相對適應證：①多節(jié)段骨折；②橫行骨折,；③肥胖,；④繼發(fā)性橈神經(jīng)缺損
髓內(nèi)釘（IM)固定 體格檢查 根據(jù)高級創(chuàng)傷生命支持（ATLS)的標準評估患者傷情并對患者行復蘇術,。 詢問病史和進行體格檢查,，包括患肢之前的受傷情況以及手術治療情況。 血管檢查,，包括肱動脈,、橈動脈、尺動脈搏動和毛細血管充盈時間,。 神經(jīng)檢查,，并記錄腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng),、正中神經(jīng),、尺神經(jīng)特別是橈神經(jīng)的運動、感覺功能,。 檢查手,、腕、肘,、肩,，并排除合并損傷。
影像學檢查 X線平片是診斷與制訂治療方案的主要依據(jù),，包括肱骨前后位（AP)和側位,。平片應該包括肩關節(jié),、關節(jié)，以及體格檢查時懷疑的同側其他損傷,。
A：前后位,；B：側位 前外側入路 頭靜脈是識別三角?。ㄒ干窠?jīng)支配）胸大?。ㄐ厣窠?jīng)支配）間隙非常有用的區(qū)分標志。 肌皮神經(jīng)走行于肱二頭肌深面,，在分離時要確認該神經(jīng)并同肱二頭肌一起牽向內(nèi)側（肌皮神經(jīng)支配）,。 橈神經(jīng)穿過外側肌間隔進入前臂（此處距離肱骨外上髁約12cm)?？梢栽陔艠锛『碗偶≈g分離顯露橈神經(jīng),。 肱肌由橈神經(jīng)及肌皮神經(jīng)雙重支配。
肱骨中段或者更近端的骨折最好選擇前外側入路,。該入路可以充分暴露肱骨近端，以及方便固定肱骨近端的骨折,。但是不能很好地暴露肘前窩,。 后側入路 
橈神經(jīng)經(jīng)橈神經(jīng)溝斜形穿過肱骨后面，此處距離肱骨內(nèi)上髁約20cm,距離肱骨外上髁約12cm,然后穿過肌間隔進入前臂,。 臂外側皮神經(jīng)是尋找橈神經(jīng)的重要標志,。 從外側肌間隔翻起整個肱三頭肌（橈神經(jīng)支配）并拉向內(nèi)側,，在肱骨外上髁與腋神經(jīng)之間暴露肱骨后面,。 充分的術野顯露并將橈神經(jīng)牽開可以確保橈神經(jīng)沒有嵌入骨折處或者位于接骨板下面，避免術后出現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹時需要的再次探查橈神經(jīng),。 與盲目牽拉相比,，仔細,、充分暴露并將橈神經(jīng)牽開可以降低橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率。
肱骨中段以遠的骨折最好選擇后側入路。該入路可以充分向遠端暴露肱骨,、從肱骨外科頸至肘關節(jié)以遠、在肱骨外科頸近端分離時橫行的腋神經(jīng)會限制切口的走向,。 外側入路 
內(nèi)側入路 
內(nèi)側入路很少使用,，主要在合并血管損傷需要外科治療或者由于軟組織問題不允許采取其他入路時使用（比如燒傷患者）。也有人建議在肥胖患者采取該入路,。 患者體位 前外側、外側,、中間入路 ①患者仰臥,，靠近手術臺邊緣，將手臂置于透X線的手臂支撐板上,。 ②透視裝置放在手術臺的頭端,，術中行前后位，側位的透視檢查,。
后側入路 ①患者可以采用俯臥位,，最好是側臥位，手臂從透X線的枕墊上垂下,。（圖1） ②將透視裝置放在手術臺的頭端,，可以進行前后位、側位透視,。（圖2） ③當患者側臥位時,，可以考慮使用胸（腋窩）圓墊，避免壓迫臂叢神經(jīng),。（圖3）
▲ 圖3 入路／顯露
▲ 手術切口 在近端,，明確頭靜脈和三角肌胸大肌間溝,，暴露肱骨干近端?？赡苄枰獜墓悄ど蟿冸x三角肌止點的前面部分,。必須保護肱二頭肌長頭肌腱。將肱二頭肌牽向內(nèi)側,，必須確認行走于肱二頭肌,、肱肌間溝的肌皮神經(jīng)并適當保護。
▲ 手術圖片 在遠端,，橈神經(jīng)在肱橈肌與肱肌之間進入前臂,，確認橈神經(jīng)，避免造成醫(yī)源性損傷,。從近端至遠端縱向劈開肱肌,，暴露肱骨干的中段。
采用前外側入路,，顯露肘前窩時會非常困難,。這一點限制了該入路在更加靠近肱骨遠端的骨折中應用。 俯臥位,，有可能出現(xiàn)氣管插管的位置移動失去氧供,。如果出現(xiàn)這種情況，必須立刻將患者置于仰臥位,，再進行氣道插管,。 由于腋神經(jīng)圍繞肱骨近端，因此向近端延長切口受限，該入路不能用于骨折線延長到肱骨近端患者的治療,。 行外正中切口,，延伸到肱骨外上髁。 在肱橈肌,、肱肌之間明確橈神經(jīng),。沿肱骨外側分離肱橈肌，和橈神經(jīng)一起向前牽拉,。該切口向遠端可以暴露到肱骨小頭水平,，便于固定肱骨遠端骨折。 近端切口位于肱二頭肌,、肱三頭肌之間,，沿外側肌間隔，暴露肱骨側緣,。
縱向內(nèi)側切口：從肱骨內(nèi)上髁向上延伸。 仔細分離肌間隔前面,。尺神經(jīng)位于間隔后面,，正中神經(jīng)和肱動脈位于間隔前面。 尺神經(jīng)緊貼肱三頭肌,，需要游離尺神經(jīng),。
手術步驟 盡最減少對骨折部位軟組織,，肌肉的剝離,。 根據(jù)骨折的類型，采用點狀復位鉗行骨折復位或者用克氏針進行臨時穩(wěn)定,。 橫行骨折需要將骨折端直接鉗夾到接骨板上,。 選擇合適長度的接骨板。長接骨板可以將壓力分散到長的區(qū)域,，提供更加穩(wěn)定的固定,。
螺釘穿過的皮質層數(shù)與螺釘沿接骨板分布同樣重要，近側螺釘靠近骨折線,，遠側螺釘位于接骨板遠端,。骨折每一端螺釘至少固定6層骨皮質。 按照骨干形態(tài)對接骨板進行預彎,，這一點對于解剖復位非常重要,。在橫行骨折中使用加壓板時，接骨板輕度彎曲可以預防皮質加壓時對側出現(xiàn)間隙,。
要點與注意事項 聯(lián)合使用點狀復位鉗與大的骨折復位鉗以減少對軟組織的損傷,。 臨時使用克氏針維持復位的位置在接骨板固定之前,，可以先用小的拉力螺絲釘固定螺旋形或者粉碎的骨折塊。 過度的軟組織剝離可能導致骨折延遲愈合或者不愈合,。 更長的接骨板固定能增加穩(wěn)定 并不是每一個螺絲孔都需要擰上螺釘?shù)?，但是螺釘需要分布廣泛。 骨折每端至少需要固定6層皮質,。 短型的接骨板可能不能提供足夠穩(wěn)定性,。它不能跨越骨折線以及骨折粉碎的區(qū)域，容易出現(xiàn)固定失敗,。 在橫行骨折的治療中,，加壓接骨板輕度增加預彎弧度能預防加壓時對側皮質出現(xiàn)間隙。
入路及顯露 逆行髓內(nèi)釘 ①更適用于肱骨干中遠1/3骨折的固定（不適用于肱骨髁上骨折） ②技術要點：①需要切開肱三頭肌,；②大的髓內(nèi)釘入口位于鷹嘴窩近端2~3cm處,。
注意事項 注意髓腔狹窄程度（髓腔小于9mm時避免使用髓內(nèi)釘）,。 寧愿使用長的髓內(nèi)釘。 在擴髓時維持解剖復位（降低橈神經(jīng)損傷的概率） 如果擴髓前或者擴髓中不能獲得絕對解剖復位,， 推薦在骨折部位顯露橈神經(jīng),，確保橈神經(jīng)不在骨折斷端之間,。 逆行髓內(nèi)釘并發(fā)癥發(fā)生率非常低。 順行髓內(nèi)釘術后出現(xiàn)肩部并發(fā)癥的概率較高,。 逆行髓內(nèi)釘術后出現(xiàn)肘部并發(fā)癥的概率較高,。
用敷料覆蓋傷口,，不需要夾板固定,。 鼓勵早期進行主動以及輔助下的主動活動，來鍛煉活動的范圍,。 對于多發(fā)傷患者,，如果最初就能獲得穩(wěn)定的固定，可以保障安全的扶拐運動,。 術中適當暴露,、保護橈神經(jīng)，術后出現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹的概率低,。根據(jù)手術記錄,，只要橈神經(jīng)完整、不被夾在骨折斷端之間,、不在接骨板下面,，術后即便是出現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹癥狀也可以通過保守治療。 切開復位內(nèi)固定骨折愈合率高（98%),功能恢復良好（＞95%功能良好）,。
要點與注意事項 在多發(fā)創(chuàng)傷患者，最初的固定必須足夠穩(wěn)定,，允許肢體進行扶拐活動,。 在手術記錄中，如果對橈神經(jīng)的位置記錄不準確,，當患者術后出現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹時,，可能會導致沒有必要的并且不確定情況下再次證據(jù)探查橈神經(jīng)。
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