來源：臨床心電學(xué)雜志    

臨床應(yīng)用的心臟起搏器有單腔(VVI、AAI),、雙腔(DDD)和三腔(CRT)等類型,，并相應(yīng)派生VVI、AAI,、DDD和CRT等起搏心電圖,。目前，臨床沒有專門的DDI起搏器,，其只是雙腔 DDD起搏器可以程控的一種特殊工作模式,，并具有相應(yīng)的DDI起搏心電圖。

   DDI工作模式系Flom于1984年首次描述,，隨后DDI工作模式就成為DDD起搏器可以 程控的工作模式,。多數(shù)內(nèi)科醫(yī)師,，包括起搏專業(yè)的醫(yī)生，對這種工作模式常感陌生與費解,， 這與DDI起搏模式應(yīng)用較少,、起搏專著中介紹較少，以及醫(yī)生思考與研究不夠等多種原因 有關(guān),。

   近年來,，越來越多的情況需要把患者置人的DDD起搏器程控為DDI工作模式，這使 DDI模式的應(yīng)用逐漸增多,。此外,，如果對DDI工作模式及相關(guān)心電圖不夠熟悉時，還能把正 常起搏心電圖誤診為起搏功能障礙,。因此,，深入理解和學(xué)好DDI起搏心電圖是臨床的緊迫 需要。

一,、DDI的基本概念 

   對DDI起搏模式的認(rèn)識,，多年來一直在逐步加深、逐漸明確,。 

   Floro最早認(rèn)為：“DDI起搏模式與DVI模式相似,，只是增加了心房通道的感知功能。”這 從兩者的代碼中能一目了然：兩者的第一位字母都為D,，即都有起搏心房和心室的功能,；第 二位字母代表感知的心腔，D代表兼有心房和心室的感知功能,，而V代表只有感知心室的功 能,，差別是后者無心房感知功能；第三位字母代表感知后的反應(yīng)類型,，兩者感知后都表現(xiàn)為 抑制,。他還指出：“DDI工作模式中，自身心房P波不影響起搏器的計時周期,，而且心室通 道與自身心房波不同步,，這與DDD模式全然不同，而與DVI相似,。DDI模式時,，自身心房P 波可抑制心房起搏脈沖的發(fā)放，因而能避免心房水平發(fā)生競爭性心律失常,，這比DVI模式 優(yōu)越,。”

   隨后，起搏器世界級大師Furman評述起搏計時周期時指出：“DDI模式中,，感知 到自身心房P波后僅抑制心房起搏脈沖的發(fā)放,，所以,，落人心房通道感知警覺期 的P波僅抑制心房起搏，但不在AV間期結(jié)束時觸發(fā)心室起搏,，因而不增加心房P 波后跟隨的心室波數(shù)量,。相反，感知自身或起搏的心室QRS波后,，能重整心房起搏 間期,。”

   因此，DDI工作模式實際是一種特殊的雙腔起搏模式,，可粗略將其看成是各自獨立運行 的心房AAI和心室VVI起搏模式的一種組合,，兩套系統(tǒng)具有充分的獨立性(圖5—1—1)。DDI 工作模式不具備房室順序起搏功能,，即起搏器發(fā)放心房起搏脈沖后,，經(jīng)過AV間期不能主動 觸發(fā)心室起搏脈沖的發(fā)放。因此,，AAI與VVI兩個起搏系統(tǒng)之間處于分離狀態(tài),。但DDI模 式保留了心房起搏逸搏間期(atrial escape interval)，即VA間期,，這使感知或起搏的心室波能 觸發(fā)心房起搏脈沖的發(fā)放,。此外，DDI模式還在一定條件下具有房室同步作用,。DDI起搏 模式的主要功能可用圖5-1-2簡單解釋,。

二,、DDI的基本間期 

   DDI工作模式中,，最重要的計時周期有AV間期、VA間期,、PVARP(心室后心 房不應(yīng)期)和低限頻率起搏頻率間期(包括心房和心室的低限起搏間期,，簡稱起搏 間期)。

(一)AV間期 

1．AV間期的概念

   DDI模式的AV間期是以心房起搏脈沖為起始的一個計時周期,，其 相當(dāng)于DDD起搏器的Ap(心房起搏)到Vp(心室起搏)的間期,。AV間期中，起搏器等待起 搏的心房P波經(jīng)房室結(jié)下傳引起心室QRs波的出現(xiàn),，當(dāng)AV間期內(nèi)無下傳的心室QRS波出 現(xiàn)時,，則在該間期的結(jié)束點發(fā)放心室起搏脈沖。

2．AV間期的形成

   顧名思義,，AV間期起始于心房起搏脈沖的發(fā)放,，終止于心室起搏 脈沖的發(fā)放。與DDD工作模式不同,，DDI模式中的AV間期的形成機制見圖5-1-3,。其以 VA間期結(jié)束時發(fā)放心房起搏脈沖為起始,，以心室低限起搏間期結(jié)束時發(fā)放心室起搏脈沖為終點，前后兩個起搏脈沖之間則構(gòu)成 了AV間期：因此,，AV間期是兩個獨 立發(fā)放的心房和心室起搏脈沖組合而 成的間期,，兩者之間沒有觸發(fā)及被觸 發(fā)的關(guān)系：換言之，DDI T作模式中 沒有心房跟蹤功能,，對于三度房室阻 滯的患者,，應(yīng)用DDI模式時，仍然不 能起到房室同步的作用,。DDI模式的 AV間期值等于低限頻率起搏間期值 與VA間期值的差值,。

3．AV間期的設(shè)置

   如上所述，Av間期是心房和心室起搏脈沖之間的組合,，等于低限 起搏頻率間期與VA間期的差值,，理論上，當(dāng)這兩個參數(shù)數(shù)值確定后,，AV間期值自然產(chǎn)生,， 但在實際工作中，在DDI工作模式的各項參數(shù)設(shè)置時,，VA間期長短的取舍相對抽象,，最佳 數(shù)值不易選定，而AV間期數(shù)值的選擇與設(shè)置簡單直觀,，醫(yī)生容易根據(jù)臨床需要而設(shè)置,。一 般情況下，Av間期選擇150～200毫秒,，這有望獲得最佳的心房輔助泵的血流動力學(xué)效應(yīng),，有 特殊需要時，該值可以設(shè)置得更長,。當(dāng)AV間期和低限頻率起搏間期值設(shè)定后,，VA間期值 將隨之產(chǎn)生。

4．心房起搏脈沖啟動的另兩個間期

   心房起搏脈沖發(fā)放時,，除起始AV間期外,，同時還 啟動另兩個間期：①心房后心室空白期：這是為防止心房起搏脈沖信號在心室通道發(fā)生交叉 感知而設(shè)置(圖5—1—4)；②心房不應(yīng)期(ARP)：設(shè)置心房不應(yīng)期的作用是落入該期的自身心房 P波將不被感知,，也不重整心房低限頻率起搏間期,，此外，在心房不應(yīng)期之外感知自身心房P 波時,，也將啟動心房不應(yīng)期,，該ARP將持續(xù)到下次心室QRs波出現(xiàn)時(圖5—1—5)。但感知自 身心房P波后不設(shè)置心房后心室空白期。

   DDI模式的AV間期容易誤認(rèn)為與DDD模式的AV間期概念一樣,，這是一個常見的誤區(qū),。

(二)VA間期 

1．VA間期的概念

   DDI模式中VA間期十分重要，其是以感知或起搏的心室QRS波 為起始的一個計時周期,，并一直持續(xù)到心房起搏脈沖的發(fā)放,。VA間期也稱心房起搏逸搏間 期，是感知心室波后起搏器等待自身心房P波出現(xiàn)的最長時間,。VA間期與PVARP同步起始,， 但PVARP持續(xù)時間短，先結(jié)束,。在VA間期內(nèi)并在PVARP之外出現(xiàn)的自身心房P波和自 身心室波均能使VA間期提前結(jié)束(圖5一l一6),，只是后者同時還要啟動一個新的VA間期，而 心房P波卻不然,。當(dāng)VA間期結(jié)束時仍無自身心房P波或心室QRs波出現(xiàn)時,，則在VA間 期結(jié)束時發(fā)放心房起搏脈沖(圖5-1-6)，而感知的P波使VA間期提前結(jié)束的同時,，還抑制隨 后的心房起搏脈沖的發(fā)放,。

2．VA間期中的VRP和PVARP

   如上所述，感知和起搏的心室QRS波還啟動另外兩個間期：①心室不應(yīng)期(vRP)：與其他起搏模式一樣,，心室不應(yīng) 期的設(shè)置是為防止心室通道感 知QRS波后再次感知其后的T 波而設(shè)置,；②心室后心房不應(yīng)期 (PVARP)：這是感知QRS波后防 止心房通道感知緊隨其后的逆 傳P波而設(shè)置，同時兼有防止心 室QRS波在心房通道發(fā)生交叉 感知,，PVARP后心房通道的感 知功能馬上恢復(fù)(圖5．1．7),。

3．VA間期對心房事件的反應(yīng)落入VRP內(nèi)的心室自身 事件和PVARP內(nèi)的心房自身 事件都不影響心室低頻起搏間 期和VA間期。VA間期中可能 發(fā)生的幾種情況見圖5-1-8,。

   VA間期內(nèi)的PVARP期后如無P波及QRs波被感知時(A,、B)，將在VA間期結(jié)束時觸 發(fā)心房起搏脈沖,。在該期間內(nèi)感知到自身P波時(c,、D)，將使VA間期提前結(jié)束并抑制隨后 心房起搏脈沖的發(fā)放,。

(三)低限頻率起搏間期 

1．低限頻率起搏間期的概念

   DDI模式中，另一個重要的計時周期是心房和心室的低 限頻率起搏間期,，兩者各自獨立計時,，但數(shù)值相同：低限起搏頻率一旦確定(例如60次／分)， 心房和心室的低限頻率起搏間期值(Ap-Ap間期和Vp—Vp間期)也相應(yīng)被確認(rèn)(例如1000 毫秒),。

   當(dāng)患者自身心房,、心室率比低限起搏頻率低，而且自身房室傳導(dǎo)時間存在延緩或阻滯 時(長于程控的AV間期)，則將形成規(guī)律的低限頻率的心房和心室雙腔起搏心律,。因心房 和心室起搏脈沖先后順序發(fā)放,，酷似DDD起搏模式時的房室順序起搏，此時兩者的體表 心電圖可以完全一樣(圖5—1—9),。但需強調(diào),，DDI模式中不是心房起搏后經(jīng)AV間期觸發(fā) 心室起搏，而兩者各自獨立發(fā)放并形成組合,。當(dāng)出現(xiàn)自身心房和心室波時,，各自都將重整 起搏間期。

2．心室起搏間期的重整

   DDI工作模式時,，心室水平的VVI心電圖相對簡單,，心室低 限頻率的起搏間期(Vp—Vp間期)變化少，其只被感知的自身QRs波提前結(jié)束并發(fā)生重整,， 心室QRs波可以是單次室性期前收縮,，也可能是一次心房波(竇性)下傳的QRs波。

   需要強調(diào),，DDI時心室低限頻率起搏間期不受自身或起搏心房P波的干擾及重整,，這使DDI模式中VVI起搏心電圖相對簡單，不像DDD模式,，自主心房P波能夠下傳激動和奪獲 心室,。因此DDI起搏模式中的RR間期相對規(guī)整，并保持穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài),，這是DDI 工作模式的一大特點(圖5-1-10),。

3．心房起搏間期的重整

   當(dāng)患者自身心房率較低時，DDI模式時的心房起搏將以規(guī)律 的低限頻率發(fā)放心房起搏脈沖,，此時存在兩種情況,。

(1)房室下傳功能正常：當(dāng)Ap-Vs間期<AV間期時，可使每次起搏的心房波均經(jīng)房室結(jié)下傳激動心室,，引起QRS波,，此時的起搏心電圖將酷似AAI起搏心電圖(圖5-l-11)。

(2)房室下傳功能延緩或阻滯時：將形成典型的雙腔起搏心電圖(圖5-1-9),。但規(guī)律 的心房起搏間期可被感知的心房波(包括室房逆?zhèn)鞯男姆坎?和心室QRS波干擾并發(fā)生 重整,。因此，DDI模式中,，心房水平的節(jié)律常不規(guī)律,，實際的心房率常高于程控的低限起搏 頻率。

(四)心室后心房不應(yīng)期 

   心室后心房不應(yīng)期(PVARP)起始于感知或起搏的心室QRS波,，其持續(xù)時間在起搏器工 作參數(shù)程控時已被設(shè)定,。DDI工作模式中的PVARP十分重要,，凡落人該區(qū)的自主心房P 波將不被感知，也不影響VA間期,，進(jìn)而不抑制VA間期結(jié)束時心房起搏脈沖的發(fā)放,。相反， 落入PvARP期以外的自身心房P波被感知時,，將提前結(jié)束VA間期,，進(jìn)而抑制VA間期結(jié)束時觸發(fā)的心房起搏脈沖的發(fā)放。該P波發(fā)生后將等待隨后的感知或起搏的心室QRs波 的出現(xiàn),，兩者之間在心電圖中形成As—Vp間期(As：感知的自身心房P波),，但實際并無此 參數(shù)。

   總之,，DDI起搏模式涉及的計時周期比DDD模式相對簡單,、變化小，各種因素相互干擾 的幾率少,，這也使心電圖相對簡單,。DDI模式的各種計時周期匯總于圖5一l—12：

三、如何分析DDI起搏心電圖 

   多數(shù)臨床和心電圖醫(yī)生對DDI心電圖相對生疏,，缺乏運用自如的分析經(jīng)驗,，需要在不斷 的實踐中反復(fù)摸索。

(一)心室水平的WI心電圖分析 

   DDI起搏模式時,，不存在房室順序起搏(但自身心律時房室同步仍然存在),，因此，DDI心 電圖可按心房AAI及心室VVI起搏心電圖分別分析,。

   DDI模式時,，心室水平的VVI起搏心電圖容易分析，起搏器功能正?；虼嬖诠收蠒r都容 易診斷,。但需注意，DDI模式時,，除上述基本間期及各種不應(yīng)期是各項基本算式的要素外,， 起搏器還可能共存其他的現(xiàn)代功能，兩者混雜在一起時,，可能派生出更加復(fù)雜的心電圖表 現(xiàn),，例如，當(dāng)起搏器已開啟對室性期前收縮的特殊反應(yīng)功能時,，將對室性期前收縮有著其獨 特的反應(yīng)方式,，而不像一般的VVI起搏心電圖那樣，一次室性期前收縮僅提前結(jié)束VV間期 并發(fā)生重整,。

(二)心房水平的AAI心電圖分析 

   DDI模式時，在心房水平可視為AAI起搏模式，但此時的AAI起搏心電圖卻比一般的 AAI心電圖更復(fù)雜,，更具挑戰(zhàn)性,，主要原因有兩個。

   首先,，自身和起搏的心房P波振幅低,，P波常融在QRS波或T波中，使P波的辨認(rèn)存在 困難,。因此,，不少時候需要測量和分析前后P波的間期并進(jìn)行推導(dǎo)后才能判斷P波的有無及位置所在。例如,，當(dāng)某一心動周期中未出現(xiàn)心房起搏脈沖發(fā)放時,，則能肯定PVARP后一 定存在被感知的自身心房P波。其次,，心房AAI節(jié)律中的影響因素增多,，例如PVARP，單純 的AAI心電圖中沒有PVARP的設(shè)置與影響,，相對簡單,。除此，DDI模式時,，感知自身心房P 波和心室QRS波都能影響心房起搏心律,，而普通的AAI心電圖中，心房律只受心房P波的 重整及干擾,，相對簡單,。

   所以，DDI模式中AAI起搏心電圖的分析是一個難點,，需要反復(fù)實踐,、反復(fù)探討后才能 應(yīng)用自如。在各種功能正常時的分析如此,，對有起搏或感知功能障礙的心電圖分析時更是 如此,，分析者即要熟悉已程控的各種參數(shù)，還要熟悉各種功能障礙時的心電圖表現(xiàn),，這才能 為進(jìn)一步程控和調(diào)整起搏器各項工作參數(shù)提供依據(jù),。

   應(yīng)當(dāng)說，多數(shù)醫(yī)生初始分析DDI起搏心電圖時都會感到困難,，但熟悉其算式及原理后,， DDI起搏心電圖的規(guī)律性大，容易做出相應(yīng)診斷,。

四,、DDI模式的應(yīng)用及優(yōu)勢

(一)陣發(fā)性房顫時的應(yīng)用 

   DDI起搏模式中,，雖然心房P波后無心室跟蹤功能，但在一定條件下DDI工作模式仍 能維持房室順序收縮,，例如自身房室傳導(dǎo)功能正常,，自身心率高于低限起搏頻率時，則將保 持完全的自身心律,；又如自身心房率低于起搏頻率時,，DDI也能維持心臟的房室順序收縮。DDI模式的上述特點使其在陣發(fā)性房顫患者尤為合適,，即房顫發(fā)生時,，快而不規(guī)整的房顫波 不引起心室跟蹤現(xiàn)象的發(fā)生，還能在房顫不發(fā)作的間歇期保持一定程度的房室同步,，并能在 房顫終止時即刻恢復(fù)房室順序收縮,。

   因此，起搏器最早出現(xiàn)模式自動轉(zhuǎn)換功能時,，均由DDD模式自動轉(zhuǎn)換為VVI模式,，但隨 著對DDI模式的深入理解，目前應(yīng)用該模式自動轉(zhuǎn)化時,，更多選擇的是DDI模式,，可使血流 動力學(xué)效果更佳，因為陣發(fā)性房顫終止時,，DDI可經(jīng)一跳就恢復(fù)房室順序收縮,，而VVI模式 時，還需一定的時間進(jìn)行識別和診斷,，隨后才能反向轉(zhuǎn)換為DDD工作模式,，從這點看DDI模 式明顯優(yōu)于VVI。

(二)快速性房性心律失常時的應(yīng)用 

   對反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房速并植入DDD起搏器的患者,，選擇模式自動轉(zhuǎn)換功能時,，應(yīng)當(dāng) 優(yōu)先選擇轉(zhuǎn)化為DDI模式，甚至初始就直接程控為DDI工作模式,，因為單純的DDI模式就 能完全滿足這些患者的需要,，即房速發(fā)作的間歇期能保持房室順序收縮，而房速發(fā)生時能防 止過快的心房律被快速的心室起搏跟蹤,。

(三)減少DDD模式發(fā)生的PMT 

   DDD工作模式時,，幾種情況都能引發(fā)PMT(起搏器介導(dǎo)性心動過速)。如圖5—1—13A所 示,，一次室性期前收縮伴室房逆?zhèn)饕鹨淮文鎮(zhèn)鱌波時,，當(dāng)其落人PVARP之外時將被感知， 進(jìn)而能發(fā)生心房跟蹤,，即經(jīng)DDD起搏器下傳起搏心室,，而該心室起搏可再次逆?zhèn)饕鹦姆?激動,，并再次下傳起搏心室，結(jié)果發(fā)生起搏器介導(dǎo)性心動過速,，PMT能引起患者明顯的不適,。當(dāng)這種情況存在時,，可將起搏器從DDD模式改為DDI模式,，PMT則可避免。因為同樣的室 早(圖5．1—13B)雖然也將引起逆?zhèn)鱌波,，但因無心房跟蹤功能,，使該逆?zhèn)鱌波不能經(jīng)起搏器 下傳起搏心室，進(jìn)而不引發(fā)PMT,。

   因此,，當(dāng)DDD起搏器患者存在頑固性PMT時，可經(jīng)程控為DDI模式而獲解決,。

五,、DDI功能障礙心電圖

   DDI起搏模式工作時，當(dāng)心房,、心室的起搏或感知功能發(fā)生障礙,，將出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖 表現(xiàn)。

(一)DDI模式介導(dǎo)性心動過速 

   前文所示,，DDI工模式可減少DDD模式時可能發(fā)生的PMT,，這與DDI模式無心房跟 蹤功能、心房P波不觸發(fā)心室起搏相關(guān),，其使房室之間發(fā)生折返必須具備的閉式環(huán)路不 能形成,。但不幸的是，少數(shù)情況下DDI工作模式卻能引起“DDI模式介導(dǎo)性心動過速” (圖5—1—14)

   如圖5-1-14所示,，DDI模式時,，當(dāng)一次室早引起逆?zhèn)鱌波，而該逆?zhèn)鱌波又落在PVARP 后,，其將被感知并抑制隨后的心房起搏,。同時，該室早還能引起低限起搏Vp—Vp間期的重整 使下次心室起搏脈沖推遲發(fā)放,，而推遲的心室起搏也能引起逆?zhèn)鱌波,。當(dāng)這種情況反復(fù)出現(xiàn)時將形成以低限頻率起搏的類似VVI心律并伴逆?zhèn)鱌波，有人稱這種心律為“DDI模式 介導(dǎo)性折返性心動過速”：

   因此,，DDI工作模式時一次室早伴逆?zhèn)鱌波可將DDI模式轉(zhuǎn)變?yōu)榈拖奁鸩l率的VVI 心律,，但其心率不快，稱其為心動過速顯然不妥：而且梯形圖清楚地顯示：每次逆?zhèn)鱌波并 沒有觸發(fā)隨后的心室起搏,，房室之間沒有傳導(dǎo)與被傳導(dǎo)關(guān)系,。因此,，該心律并不具備折返必 需的閉式折返環(huán)路，不能發(fā)生折返性心動過速,，實際其相當(dāng)于VVI模式的心室起搏心律,。

(二)房顫伴心房感知不良 

   房顫的f波的頻率約350～550次／分，并且f波的頻率,、幅度,、形態(tài)不均勻。房顫的 這種快而不整齊的f波是心房內(nèi)同時存在的大量微折返激動心房而形成,。這些微折返形 成的心房除極波幅度可能比竇性P波的幅度低,，能使DDI模式時的心房感知功能出現(xiàn)故障 (圖5-1-15)。

   圖5—1一15是I導(dǎo)聯(lián)心電圖,、心房,、心室電圖及起搏通道標(biāo)記的同步記錄，這是應(yīng)用起搏 器體外程控儀,，經(jīng)胸將起搏器記錄并保存在內(nèi)存的心電資料調(diào)出并做的記錄,，本文有多幅類 似的圖都屬于這種資料。從圖5-1-15心房電圖中頻率,、幅度,、形態(tài)三不均勻的f波可明確房 顫的診斷。此時起搏器程控為DDI 工作模式,，從心房通道的標(biāo)記證實,，僅一次心房f波被正 常感知(As)，其后的心房起搏也同時被抑制而形成心室單腔起搏,。但多數(shù)心動周期因心房 感知功能障礙,，f波未被感知，使心房起搏脈沖照發(fā)無誤而形成DDI模式的雙腔起搏,，起搏頻 率為程控的65次／分,，提示本例僅存在心房感知不良。

(三)電磁干擾引起長間歇 

   當(dāng)存在肌電或電磁波干擾時,，DDI工作模式也能發(fā)生誤感知,，并抑制正常的心房或心室 起搏，造成心電圖上的長間歇(圖5-1-16,、圖5-1-17),。此時同步記錄的腔內(nèi)心房、心室電圖和 心房,、心室通道的標(biāo)記則能證實干擾的發(fā)生以及心電圖長間歇發(fā)生的確切機制,。

(四)判斷心房感知功能的困難 

   DDI工作模式時，當(dāng)一次自身心房P波和心室QRS波落入PVARP之后(圖5—1-18)，該 QRS波將重整VA和Vp—Vp間期,。此時,，心室波前的心房P波是否被正常感知則判斷困難， 因為依據(jù)心電圖這時不能判斷該心房事件是否有效抑制了隨后的心房起搏,，因為緊隨其后 的心室QRS波已將VA和Vp—Vp間期重整(圖5-1-18),。

   在PVARP之外正常被感知的P波，能提前結(jié)束VA間期并抑制隨后的心房起搏,， 這能根據(jù)其后心電圖中心房起搏脈沖被有效抑制而得到證實,。但當(dāng)P波后馬上有自身心室QRS波重整了VA間期時，這使心電圖P波被正常感知的旁證不復(fù)存在,，使 該P波被正常感知和未被感知的心電圖表現(xiàn)完全一樣,，結(jié)果心房感知功能的判斷出現(xiàn) 困難。

六,、DDI與DDD工作模式的比較 

   DDI和DDD工作模式的差別在于第3個代碼，即I與D的不同,。前者I表示起搏器感知自身心房,、心室波后將抑制心房和心室起搏脈沖的發(fā)放，同時心房波無觸發(fā)心室 起搏的功能,，即感知或起搏的心房波雖能啟動房室AV問期(即As-VP間期或Ap—vp間 期),，但在AV問期(As-Vp間期或Ap—Vp間期)結(jié)束時不觸發(fā)心室起搏，(不具備心房跟蹤功能),。只有心室起搏或感知自身QRS波后,，才能以低限起搏的Vp—Vp間期觸發(fā)下次 的心室起搏。

   DDD工作模式時,，感知自身心房或心室波后,，既能抑制心房和心室起搏脈沖的發(fā)放，心 房波還有觸發(fā)心室起搏的功能,，即感知或起搏的心房P波在AV間期結(jié)束時主動觸發(fā)心室 起搏,，形成心房跟蹤功能。同時起搏或感知自身心室QRS波后也能啟動新的VA間期,。因此,，自身QRS波被感知時，除重整Vp-Vp間期外,，還能經(jīng)過感知或起搏的心房波間接重整心室QRS波的間期,。

   上述特點，使DDD與DDI兩種模式對不同的自身心律有著不同反應(yīng),。

(一)對房早的不同反應(yīng) 

   DDD工作模式時,，被感知的房早將啟動AV間期，當(dāng)AV間期結(jié)束而無自身心室QRS 波出現(xiàn)時,，將觸發(fā)心室起搏,，隨后心房和心室的起搏間期均被重整,。而對PVARP內(nèi)或心房 總不應(yīng)期內(nèi)發(fā)生的P波則不感知，也無相應(yīng)反應(yīng),。DDI工作模式時,，被感知的自身心房P波 雖能啟動Av間期(即As—vp間期)，但不觸發(fā)心室起搏,，只在低限起搏的Vp—Vp間期結(jié)束仍無自身QRS波出現(xiàn)時才觸發(fā)心室起搏脈沖的發(fā)放(圖5-1-19),。

(二)對室早的不同反應(yīng) 

   對于單發(fā)室早，當(dāng)其逆向傳導(dǎo)的P波落在PVARP內(nèi)不被感知時,，DDI和DDD兩種 工作模式對其反應(yīng)的心電圖無差別,。當(dāng)室早的逆?zhèn)鱌波落在PVARP之外時，該逆?zhèn)鱌 波將發(fā)生跟蹤(DDD)或不跟蹤(DDI)兩種不同的反應(yīng),，使心電圖表現(xiàn)全然不同(圖5—1—20,、 圖5一l一21)。

(三)對心房撲動的不同反應(yīng) 

   心房感知功能正常時,，DDD和DDI對心房撲動的反應(yīng)明顯不同,。DDI模式時，心房起搏均被感知的高頻F波抑制,，心室水平則表現(xiàn)為低限起搏頻率的VVI起搏心電圖 (圖5-1-22),。

(四)DDI的實際起搏頻率可能高于低限起搏頻率 

   前文已述，DDI工作模式只設(shè)置低限頻率,，而高限頻率值與其相同,。因此，DDI工作模 式時無高限起搏頻率,，這與無心房跟蹤的特點相關(guān),。

   但要強調(diào)，有時患者DDI起搏器的實際起搏頻率能明顯高于程控的低限起搏頻率(圖 5-1—23),。圖5-1—23患者的雙腔起搏器以DDI模式工作,，低限起搏頻率設(shè)置為70次／分，患 者第2天出現(xiàn)明顯心悸,，心電圖證實,，其實際起搏率已達(dá)77次／分。

(五)DDI模式的As—Vp間期明顯不等 

   DDI工作模式時,，當(dāng)心房水平有著快而不齊的心房律時,，心室仍能保持相對穩(wěn)定的心室率。另一優(yōu)勢是自身心率與起搏心率相差較大時也能在客觀上維持一定程度的房室同步,。

   DDI工作模式時,，當(dāng)自身心房率快而不整齊并高于低限起搏頻率時，自身心房P波與隨后的心室起搏之間的As—Vp間期存在明顯的長短不等，這在一定程度上也能影響房室的同 步性(圖5-1-24,、圖5-1-25),。

(六)對房室阻滯的不同反應(yīng) 

   DDD和DDI是雙腔起搏器可以程控的兩種工作模式，兩者最大的區(qū)別是DDD模式具 有心房跟蹤功能,，而DDI模式則無,，使心房與心室的電活動處于分離狀態(tài)。即使有時心電圖 的表現(xiàn)與DDD模式相同,，但心房和心室的起搏仍然各自獨立存在,，仍然是心房起搏依賴VA 間期控制，心室起搏依賴低限起搏間期控制,。

   DDD和DDI兩種工作模式對房室阻滯的反應(yīng)有著明顯不同,。圖5-1-26和圖5—1—27是同一患者分別程控為DDD和DDI工作模式時的心電圖。圖5—1-26中,，不論對自身P波或 心房起搏,，還是對房性期前收縮都有跟蹤功能，即AV間期結(jié)束時將觸發(fā)心室起搏脈沖的 發(fā)放,。

   但DDI工作模式的心電圖全然不同,，圖5-1-27A中規(guī)律的自身心房P波無一次下傳 觸發(fā)心室起搏，使心室以VVI起搏模式工作,。因此，心電圖中As—Vp間期不固定,，形成室 房分離狀態(tài),。偶爾出現(xiàn)的“雙腔”起搏心電圖也并非真正意義上的DDD模式。只是P波 落在PvARP內(nèi),，該心房波既不引起心房起搏間期的重整,，也不影響VA問期，使VA間期 能夠完成并觸發(fā)心房起搏脈沖如期發(fā)放,，隨后Vp-Vp間期結(jié)束時,，使心室起搏脈沖(Vp) 按期發(fā)放，兩者被動組合成Ap—Vp間期,。因此,，圖5-1-27中的心房、心室先后起搏的現(xiàn)象,， 不是房室順序起搏,，而是心房、心室分別起搏,，這種心電圖表現(xiàn)不代表DDI模式存在心房跟蹤功能,。

   這種情況時，同步記錄的腔內(nèi)電圖(圖5-1-27B)及通道的標(biāo)識信號，能使起搏器的工作 情況一目了然,，并十分容易地確定患者的自身心律和起搏心律,。從圖5一l一27B能夠看出，心電圖無一次P波下傳觸發(fā)心室起搏,，而形成類似VVI起搏,。

七、DDI模式的磁頻及變時性起搏心電圖 

(一)DDl模式的磁頻心電圖 

   DDI工作模式進(jìn)行磁鐵試驗時,，其工作模式將從DDI變?yōu)镈OO模式,，起搏器將以非同步的工作模式起搏。以磁鐵頻率固定發(fā)放心房和心室的起搏脈沖,。

1．磁鐵頻率>自身心率 ,、 起搏心電圖相對簡單，此時只存在單純,、固律的雙腔起搏心律,， 類似房室順序起搏，并以磁頻起搏心房和心室(圖5-1—28),。

2．磁鐵頻率<自身心率,，表現(xiàn)為自身心律和雙腔起搏心律共存。心電圖可出現(xiàn)多種的心房和心室奪獲,、干擾性失奪獲和心室融合波(圖5-1-29),。分析中，因心房和心室起搏心律與自身心律并行存在,，需要對各種心律進(jìn)行分析,。

(二)DDl模式的頻率適應(yīng)性起搏 

   DDI起搏模式時，當(dāng)開啟頻率適應(yīng)性起搏功能后,，工作模式將變?yōu)镈DIR模式,。

1．傳感器頻率>自身心率 當(dāng)患者活動或運動時，起搏器的傳感器能被激活并驅(qū)動起搏頻率逐漸升高,，當(dāng)心房和心室的自身心率低于傳感器頻率時,，患者的基本心律將表現(xiàn)為雙腔起搏心律。當(dāng)AV間期內(nèi) 有經(jīng)房室結(jié)下傳的自身QRS波時,，則心室起搏被抑制而僅有心房起搏,，形成AAIR樣的起搏心律(圖5-1-30)。

   當(dāng)患者自身房室傳導(dǎo)存在障礙,，房室傳導(dǎo)時間較長或存在 阻滯時,，在程控設(shè)置的AV間期內(nèi)將不出現(xiàn)自身QRS波，其結(jié)束時是由Vp一Vp間期觸發(fā)心室起搏，使心電圖表現(xiàn)為雙腔起搏心電圖，并類似DDDR起搏心電圖,。目前起搏器進(jìn)行頻率適應(yīng)性起搏時,，AV間期都有頻率 適應(yīng)性自動縮短功能,，以保證起搏時有更好的血流動力學(xué)效果(圖5—1—3 1),。

2．傳感器頻率<自身心率 當(dāng)患者活動時機體代謝率的增加使傳感器頻率逐漸上升,， 當(dāng)患者自身心律的變時功能尚好,，自身心率也能隨運動而升高并高于傳感器頻率時,，起搏器 傳感器將被自身心律不斷抑制和重整,。

   凡落入VA間期PvARP之外的自身心房P波被感知后，均能使VA間期提前結(jié)束,，同時 還抑制隨后的心房起搏,，而心室通道也無自身QRS波出現(xiàn)時，則保持規(guī)律的VVI起搏心電圖,。

八,、結(jié)束語 

   隨著雙腔起搏器DDI工作模式應(yīng)用的逐漸增多，臨床醫(yī)生對該工作模式的關(guān)注隨之提高,， 相關(guān)的觀察與研究也逐步加深,。此外，對DDI工作模式應(yīng)用的適應(yīng)證,、優(yōu)勢,、功能正常與障礙的 心電圖表現(xiàn)、局限性等正在逐步深入研究,。與DDD工作模式相比,，DDI工作模式的心電圖相對 簡單、易懂,。閱讀于診斷時需重點注意VA間期的重整與完成,、Vp-Vp問期的重整與完成，以及 PvARP的長短與變化,，這三個要素是引起DDI工作模式時心電圖多種變化的決定性因素。

   除此,，現(xiàn)代起搏器都能同步記錄與體表心電圖類似的心電圖,，心房、心室的腔內(nèi)電圖以 及心房,、心室起搏通道的標(biāo)記,，這種同步記錄的資料能使難以診斷和解釋的起搏心電圖得到可靠、準(zhǔn)確的答案,。希望臨床醫(yī)生能充分利用起搏器的這一現(xiàn)代功能,，不斷提高起搏心電圖的閱讀與診斷水平。