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原載于《中醫(yī)雜志》2004年第7期 上海名老中醫(yī)奚九一臨證60年,，積累了豐富的臨床經(jīng)驗,。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)近10年，茲選擇典型病案數(shù)則,，介紹如下,。 1 血栓閉塞性脈管炎，重用清熱解毒法 張某,，男,，42歲，1961年12月初診,。數(shù)年前因血栓閉塞性脈管炎雙下肢潰瘍壞死,，經(jīng)治已愈。2月前開始下肢指端發(fā)紫,，逐漸變黑壞死,，前臂以下均腫脹，皮膚冰冷,，疼痛劇烈難忍,。曾用陽和湯和四妙勇安湯等方藥治療均無效。患者肢體受冷受熱均疼痛,，但受熱更劇,，風(fēng)雪天喜歡站在弄堂口讓肢體受凍則痛稍緩。奚老認為,，此張仲景之所謂“熱深厥亦深”,。辨證為脫疽（熱毒型），擬清熱解毒法,。處方：牛黃3g,，三七3g，金銀花30g,，玄參30g,，蒲公英30g，紫花地丁30g,，水煎服,。3劑后疼痛明顯減輕，繼服7劑后腫脹消退,，其后壞死組織分界,，肢體得以保留。 按：此案奚老從患者肢體疼痛喜受凍而痛減,，在“熱深厥亦深”的理論指導(dǎo)下，大膽運用大量清熱解毒藥物,，取得了明顯效果,。奚老臨床應(yīng)用清熱解毒法治脈管炎常得心應(yīng)手，常用的藥物還有垂盆草,、田基黃,、生石膏、白英,、水牛角片等,。而對于三七、丹參,、當(dāng)歸,、水蛭等活血化瘀藥，奚老認為目前存在濫用的現(xiàn)象,，應(yīng)該慎用,，否則會“激惹”血管炎變，加劇病情,。 2 下肢深靜脈血栓形成,，重用清熱涼血瀉瘀法 張某，男,，36歲,，1990年8月24日初診,。肝硬化食道靜脈曲張破裂出血術(shù)后10天，并發(fā)右股靜脈血栓形成,，右下肢劇烈疼痛,，高度腫脹，皮膚紫紅,、發(fā)涼,，右足背動脈搏動減弱。辨證為股青腫（瘀熱型）,，擬清熱涼血瀉瘀法,。處方：牛黃2g，水牛角粉3g,，三七4g,，上藥研末混勻，分3次吞服,。同時,，患肢外敷自制驗方將軍散（大黃、玄明粉等組成）,。3劑后疼痛腫脹明顯減輕,，皮膚溫度恢復(fù)正常。 按：股青腫為下肢深靜脈血栓形成的最嚴重類型,，可導(dǎo)致患肢壞死,。奚老重用清熱瘀血的牛黃、水牛角粉,，少加三七活血,，同時外敷大黃、玄明粉等組成的將軍散以瀉瘀利水,，能迅速減輕肢體腫脹和壓迫,，挽救肢體。如果下肢深靜脈血栓形成引起的肢體水腫為輕,、中度,，可不必外敷，只需口服清營化瘀方?jīng)_劑,，該方由大黃,、玄明粉、枳實,、紫草等組成,，臨床效果亦很好。 3 糖尿病壞疽，用滋養(yǎng)肝腎,、益氣健脾法,，輔以清創(chuàng)拔毒外治法 朱某，女,，63歲,，1994年10月初診。有糖尿病病史10余年,。1月前無明顯誘因左足底腫脹并漸潰破,，疼痛不明顯，曾靜脈滴注青霉素,、慶大霉素1周,，效果不理想。查體：左足底前內(nèi)側(cè)潰瘍約3cm×2cm,，有膿性分泌物,，局部腫脹，無壓痛,。兩足背動脈及脛后動脈搏動正常,，空腹血糖16mmol/L。診為糖尿病足壞疽（筋疽）,。滋養(yǎng)肝腎,，佐以益氣健脾，用自制除消通脈沖劑（由生地黃,、熟地黃,、黨參、黃精等組成）口服,，每次1包，每日3次,。同時,，予清創(chuàng)，創(chuàng)口內(nèi)摻入九一丹,；并用胰島素等控制血糖,。28天后左足潰瘍愈合出院。 按：此患者為糖尿病足壞疽,，其局部血供尚正常,，與缺血引起的壞疽有區(qū)別，因此奚老將其命名為“筋疽”,，系消渴日久,，燥熱內(nèi)結(jié)，蘊毒成膿所致。治療宜滋養(yǎng)肝腎,、益氣健脾,，輔以清創(chuàng)和摻藥，能迅速收到療效,。 4 下肢淋巴性水腫,，重用清熱利濕解毒 許某，女,，48歲,，1989年5月20日初診。因子宮平滑肌肉瘤第2次手術(shù)和放療后左下肢紅腫脹痛1月,。查體：左下肢皮膚呈橘皮樣變,，輕度潮紅、灼熱,。多普勒超聲血管探測示：兩側(cè)股動脈,、靜脈血流正常。診為下腹腔淋巴移植性淋巴障礙,，證屬毒邪侵踞,，熱盛瘀滯。處方：白英100g,，藤梨根100g,，仙鶴草50g，半枝蓮30g,，半邊蓮15g,，制大黃10g，威靈仙30g,，馬鞭草30g,，河白草15g，白花蛇舌草30g,，壁虎3條,，水煎服，10劑,。另大黃粉300g,，玄明粉150g，甘草30g,，共研末米醋面粉調(diào)涂患肢,。12天后再診，左下肢灼熱腫脹明顯減輕,，大腿部周徑較前縮小5cm,，于上方中去半邊蓮,，加敗醬草30g，炙土鱉蟲10g,，繼服24劑,，病情穩(wěn)定。后因腫瘤轉(zhuǎn)移至肝右葉后段而未繼續(xù)治療,。 按：淋巴回流障礙引起的下肢水腫,，治療非常棘手，奚老常用清熱利濕解毒藥,，如白花蛇舌草,、白英、藤梨根,、半枝蓮,、馬鞭草等。針對此例患者系盆腔腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移引起的病變,，奚老應(yīng)用大量和多味有抗腫瘤作用的清熱利濕解毒中草藥,，短時間內(nèi)下肢腫脹得到明顯緩解，實屬不易,。 5 動脈硬化性閉塞癥,，用溫陽軟堅通脈法 高某，男,，58歲,，1989年7月31日初診。雙下肢疼痛2月余,，右下肢端紫紺明顯,，左下肢端明顯蒼白，雙下肢股動脈,、N動脈,、足背動脈及脛后動脈均未捫及，雙下肢皮溫降低,。診為動脈硬化性閉塞癥（寒痰瘀阻型）,，擬溫陽軟堅通脈法。處方：炙麻黃10g,，肉桂3g，制川烏,、制草烏各6g,，熟地黃30g，干姜5g,，海藻30g,，g薟草50g,，牡蠣50g，失笑散15g,，虎杖15g,，制大黃5g，三七2g,，甘草30g,，水煎服。7劑后,，疼痛減輕,，守方加減服3月，癥狀完全消失,。隨訪1年未復(fù)發(fā),。 按：動脈硬化閉塞癥是在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上形成的動脈狹窄或閉塞，目前中西藥物治療效果均不理想,。奚老認為此病以寒痰瘀阻型多見,，濕熱或熱毒型極少見。治療原則為溫陽軟堅通脈,。從此案中可看出,，方中制川烏、制草烏,、肉桂,、麻黃、干姜等溫?zé)嶂分枤膺\行,，海藻,、牡蠣、g薟草,、虎杖等軟堅化痰,，失笑散、三七,、制大黃活血化瘀,，守方服藥3月，終獲良效,。 6 關(guān)節(jié)腔積液,，用四神煎益氣利濕 談某，男,，56歲,，1989年8月初診。右膝關(guān)節(jié)腫脹8月余,，經(jīng)多次抽液及腔內(nèi)注射等治療,，效果不顯,。X線檢查示：右膝關(guān)節(jié)腔面無異常。診為鶴膝風(fēng),，用益氣利濕通絡(luò)法,，四神煎加味。處方：黃芪50g,，遠志15g,，石斛15g，牛膝10g,，蒼術(shù)15g,，薏苡仁30g，威靈仙30g,，馬鞭草30g,，甘草6g。上方服21劑后關(guān)節(jié)腫脹完全消失,。 按：鶴膝風(fēng)的治療,，奚老喜用四神煎，該方由黃芪,、遠志,、石斛、牛膝組成,，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液明顯者加蒼術(shù),、薏苡仁、馬鞭草以增加利濕功能,，常收奇效,。 7 臌脹重癥，善用大寒大熱 俞某,，女,，38歲，1989年5月初診,。有慢性乙型肝炎病史10余年,，11月前開始出現(xiàn)腹水，經(jīng)用利尿和逐水藥等中藥治療,，腹水去而復(fù)返?，F(xiàn)神疲乏力，面色灰黃,，齒衄,，鼻衄，尿少而黃,，大便成形,，4~5次/天，納差,。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高,，A/G=0.54。診為臌脹（水熱互結(jié)）,，擬清熱涼血逐水法,。處方：牛黃7g，水牛角粉3g,，水牛角片30g,，紫草30g，地榆30g,，虎杖30g,，威靈仙50g，楮實子10g,，豬苓,、茯苓各15g，丁香3g,，水煎服,。另鮮商陸1寸，蔥白頭2個,，大蒜頭3個,，綿白糖少許，搗爛外敷神闕穴,。服上方7劑后,，腹水漸減，胃納轉(zhuǎn)佳,，精神好轉(zhuǎn),，唯大便增至10余次/天，甚至脫肛,。肝功能：ALT稍降,，黃疸指數(shù)無變化，A/G=0.8,。擬原方加紅參10g,，炒白術(shù)60g，桂枝10g,，制附子6g,。繼服2月，腹水完全消退,，其他諸癥均消失,，隨訪6年未復(fù)發(fā),。 按：臌脹素為難治之證，此患者為正虛邪盛,、水熱互結(jié),，急則治其標，故重用牛黃,、水牛角粉,、水牛角片、紫草,、地榆,、虎杖等清熱涼血；豬苓,、茯苓,、丁香、威靈仙通經(jīng)利水,，楮實子滋腎清肝,，外用商陸逐水。服藥后腹水漸減,，胃納轉(zhuǎn)佳,，但腹瀉甚至脫肛，為陰寒熾盛,，遂加附子,、桂枝、紅參,、炒白術(shù)以溫陽益氣健脾,，扶正氣以復(fù)其本。奚老治臌脹喜用古驗方“鐵嶺丸”,，由威靈仙,、楮實子、丁香,、茯苓組成,。對于陰寒證明顯，非附子,、紅參不足以起沉疴,，絕不可視溫?zé)釣槲吠尽?br> 8 癲狂證，當(dāng)下即下 饒某,，女,，68歲，1989年8月26日初診。冠心病心衰患者,，10天前精神刺激出現(xiàn)胡言亂語,，怒罵不休，煩躁不安,，伴胸悶,、腹脹、口干,，知饑不能食。查體：脘腹痞滿硬,，下肢稍腫,，舌質(zhì)干紅有裂紋、苔黃稍膩,，脈細滑數(shù),。診為癲狂證（肝胃郁熱、氣火上攻）,，應(yīng)急下存陰,。處方：生大黃10g(后下)，風(fēng)化硝10g(沖),，石菖蒲10g,，枳殼10g，郁金6g,，茯苓30g,，膽南星10g，水牛角片,、羊角片各30g,，甘草5g，羚羊角粉0.6g(吞),。2劑后大便稀溏,，每日1~2次，煩躁,、怒罵漸寧,，腹脹、胸悶減,，但頭暈,，口干，舌質(zhì)紅,、苔黃膩有津,，脈細數(shù)略滑。處方：生大黃10g，黃連5g,，天竺黃5g,，郁金6g，茯苓10g,，膽南星12g,，水牛角片、羊角片各30g,，生牡蠣30g,，川貝母10g，石菖蒲10g,。5劑后諸癥消失,。 按：此患者肝胃郁熱、氣火上攻,，擾亂神明所致癲狂證,，但前醫(yī)慮其冠心病心衰，不能邃投峻下藥,。奚老四診合參,，認為有是證即可用是藥，投生大黃,、芒硝等急下存陰,，遂收顯效。此外,，方中茯苓利水,，宜重用，無論心,、肝,、腎性下肢浮腫或心包積液、腹水均可用,。 |
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