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骨關節(jié)炎是一種常見的慢性關節(jié)疾病,。它的主要病變是關節(jié)軟骨的退性性變和繼發(fā)性骨質增生,。常用的同義詞很多，如骨關節(jié)病,、老年性關節(jié)炎,，增生性關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎,、軟骨軟化性關節(jié)病,。多見于中老年人，女性多于男性,。好發(fā)于負重較大的膝關節(jié),、髖關節(jié)腰椎等。亦可繼發(fā)于創(chuàng)傷性關節(jié)炎,、畸型性關節(jié)炎等,。 本病的名稱幾經改變，從最近的研究工作顯示組織學仍屬明顯的炎性反應,，故又稱為骨關節(jié)炎,，但與過去的炎癥命名含義不同。這種組織學炎性反應仍屬退形性變,，所表現(xiàn)的炎癥是承受異?；虿痪鶆虻膽λa生的結果。 病因與分類 按致病因素可分為原發(fā)性和繼發(fā)性骨關節(jié)炎,。 1．原發(fā)性骨關節(jié)炎 這是指人體關節(jié)常年應力不均而發(fā)生退行性變的骨關節(jié)病,，隨著年齡的增長，結締組織易發(fā)生退行性變化,。軟骨的變化最為顯著,，基質的基本成分軟骨素逐漸減少,，這樣就將膠原纖維暴露于外在壓力之下而變得脆弱。軟骨可因承受不均應力而出現(xiàn)破壞,，有的可以提前或加快,，有的則發(fā)生較遲，發(fā)展緩慢,。過多的關節(jié)活動,，特別是超過疲勞的活動，容易提前出現(xiàn)局部的骨關節(jié)炎,。身體過重可使已存在的退行性變加速發(fā)展,。病變以下肢關節(jié)及脊柱最常見。 2．繼發(fā)性骨關節(jié)炎 創(chuàng)傷,、畸形和疾病都能造成軟骨的損害,，從而導致日后的骨關炎的原因有： ① 關節(jié)的先天性異常，如先天性髖關節(jié)脫位; ② 創(chuàng)傷,，如關節(jié)內骨折,、膝節(jié)炎。因此,，骨關節(jié)炎不一定發(fā)生于老年人,，可發(fā)生于任何年齡。產生繼發(fā)性骨關節(jié)關節(jié)半月軟骨破裂等,； ③ 關節(jié)面的后天性不平整,，如骨的缺血性壞死、股骨頭軟骨溶解等,； ④ 關節(jié)外畸形引起的關節(jié)對合不良,，如膝內翻、膝外翻等,； ⑤ 關節(jié)不穩(wěn)定,，如韌帶、關節(jié)囊松弛等,； ⑥ 醫(yī)源性因素,，如長期不恰當地使用皮質激素，可引起關節(jié)軟骨炎變等,。 病理 骨關節(jié)炎地原發(fā)病損是透明軟骨的退行性變,，軟骨軟化、糜爛,，最后骨端暴露,，繼發(fā)滑膜、關節(jié)囊和肌肉的變化,。 1．關節(jié)軟骨 最早期的病理變化發(fā)生于關節(jié)軟骨,。先是關節(jié)軟骨發(fā)生軟化,，失去正常彈性，暴露軟骨的膠原纖維,，在關節(jié)活動時發(fā)生磨損,。軟骨深層發(fā)生裂隙，關節(jié)軟骨失去其原有的藍白色和光滑的色澤而變成暗黃和顆粒狀,。 磨損最大的關節(jié)面上的軟骨被擦去,，使軟骨下骨顯露。由于不斷摩擦,，骨面變得很光滑，呈象牙樣骨,。磨損較小的外圍軟骨面出現(xiàn)增殖和肥厚,，在關節(jié)緣形成厚的軟骨圈。通過軟骨內化骨,，形成骨贅,，即一般的“骨刺”。有的骨贅可以很大,，從而影響關節(jié)的活動,。 中央部位軟骨的消失和外圍軟骨的增生，改變了關節(jié)面上的生物應力的分布和幅度,，使有的部位承受較大的應力,，有的部位則較小。這種病理變化不斷演變,，形成惡性循環(huán),。 2．軟骨下骨 在承受應力和摩擦最大的中央部位，軟骨下骨發(fā)生象牙變和增厚,，X線表現(xiàn)為骨質硬化,；而外圍部位所承受的應力較小，軟骨下骨發(fā)生萎縮,，X線表現(xiàn)為骨質疏松,。在負重關節(jié)，如髖關節(jié)可出現(xiàn)囊腔病損,。這種囊腔形成繼發(fā)于骨小梁的微細骨折而引發(fā)的粘液樣和纖維蛋白性退變,，可與關節(jié)相通，內含滑液,。 隨著生物應力的重新分布,，軟骨下骨隨之發(fā)生再塑行，中央部位被磨損,，外圍部分有新骨沉積,，整個關節(jié)從而變形,。 3．膜與關節(jié)囊 剝脫的軟骨片可浮動于滑液內，也可附著于滑膜上,。這些軟骨片可變得很肥厚,，刺激更多的滑液滲出。這些滲出的滑液含有較多的粘蛋白,，使液體變得稠厚,。 關節(jié)囊產生纖維變性和增厚，限制關節(jié)的活動,。例如遠側指間關節(jié),，在纖維關節(jié)囊內有小的粘液樣變性組織突出，然后骨化,，形成Heberden結節(jié),。 4．肌 關節(jié)周圍的肌因疼痛而產生保護性痙攣，較強的肌如屈肌,，發(fā)生攣縮,，使關節(jié)處于畸形位，關節(jié)的活動受到進一步限制,，這將增加局部受壓部位的退行性變,，其結果是關節(jié)的纖維性強直，但很少發(fā)生骨性強直,。 臨床表現(xiàn) 本癥的主要癥狀為關節(jié)疼痛,，開始時屬鈍性，以后逐步加重,，因關節(jié)的活動而產生間歇性的摩擦疼痛,。由于軟骨下骨的充血，病人會感到在靜止時有疼痛,，一般稱為“休息痛”,，即關節(jié)處于一定的位置過久，或在清晨,，病人感到關節(jié)疼痛;稍活動后,，疼痛反而減輕；如果活動過多,，可因關節(jié)的摩擦而又產生疼痛,。疼痛有時與氣候有關，每當天氣突變,，疼痛也會加重,。疼痛的程度并不一定與X線片所表現(xiàn)的骨病變一致，有時骨贅增生很嚴重,，但疼痛不很嚴重,。這與每個病人的痛域有關,，也與關節(jié)經常保持活動，關節(jié)面經常得到揉磨而使疼痛減輕有關,，損傷將加重原有的疼痛,。 另一癥狀是病人感到關節(jié)活動不是太靈活，關節(jié)活動時有各種不同的響聲,、如吱嘎聲,、摩擦聲。休息后,，不能立即活動,，關節(jié)出現(xiàn)僵硬狀態(tài)，要經過一定時間活動后才能感到舒適,。 體格檢查顯示關節(jié)腫脹,，有中度滲液，肌肉萎縮,。不論是自動或被動活動，關節(jié)有吱嘎聲,，并有不同程度的活動受限和肌痙攣,。有些老年病人同時伴有遠側指間關節(jié)增粗。 X線顯示關節(jié)邊緣有骨贅形成,，關節(jié)間隙變窄,，軟骨下骨有硬化和囊腔形成。到后期,，骨端變形,，關節(jié)面凹凸不平，邊緣有骨質增生,。 治療 隨著年齡的增長 ,，結締組織地老化，自然地病程演變一般不能逆轉,，但通過治療,，可解除癥狀，改進活動范圍,，增強關節(jié)穩(wěn)定,，延緩進程。 1．全身療法 對患病關節(jié)應妥加保護,，勿再損失或活動過度,，以免骨贅骨折或滑膜增厚后引起地絨毛折斷，脫落至關節(jié)腔內,。嚴重時應休息,，或用石膏固定,，防止畸形。若身體過于肥胖,，應減輕體重,。熱敷和按摩可緩解疼痛。 2．藥物療法 非甾體消炎止痛藥(消炎痛,、布洛芬,、雙氯芬酸鈉等)、活血化淤類中藥可使癥狀得到一定程度緩解,。若有局限性壓痛,，可局部注射0.5%普魯卡因5ml，內加少量醋酸氫化可的松,，其作用是抗炎癥性反應,，但不能改變其退行性變，也不宜注射次數過多,，以免發(fā)生類固醇誘導的關節(jié)病,。關節(jié)內注射透明質酸鈉，可起到補充粘彈性物質,、潤滑關節(jié)保護關節(jié)軟骨的作用,。亦有氨糖類藥物可能對早期骨關節(jié)炎患者有延緩病程作用。 3．體育療法 例如游泳,、適當散步等,，適當的關節(jié)活動可增強肌力，改善關節(jié)的穩(wěn)定性,，但應量力而行,、適可而止，不能造成疲勞,，防止關節(jié)承受過度的應力與暴力,。過度使用如勉強爬山，反復爬樓梯等鍛煉會使得病變加速,，應當避免,。 4．手術療法 如果病人有持續(xù)性疼痛或進行性畸形，可考慮手術療法,。早期行關節(jié)鏡下清理術,，有利于將關節(jié)內的炎性因子、游離體,、增生的滑膜清除,，緩解癥狀。伴有膝關節(jié)內翻時可做高位截骨手術。癥狀很明顯的晚期病例會嚴重影響日常生活,，可行人工關節(jié)置換手術,，此類手術大多能收到預期效果，顯著提高生活質量,。 |
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