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「白求恩·腫瘤病理學社」項目由白求恩公益基金會發(fā)起,，旨在提升相關疾病病理診斷的規(guī)范化，進一步擴大和實現(xiàn)精準治療前的準確診斷,。 今天由瑞金醫(yī)院的笪倩老師帶來惡黑病理診斷系列課程《無懼「惡黑」,，胸有成竹》第六講：《皮膚黑色素瘤規(guī)范化病理診斷》的配套學習筆記。 皮膚黑色素瘤流行病學
主要發(fā)生于白種人,，尤其是陽光過度照射的人群,； 發(fā)病率：歐洲＜10-25/105，美國20-30 /105，澳大利亞50-60/105,；且在逐年增加,； 最主要的外源性因素：紫外線照射；
Chen et al. 2014 annual report of cancer in China 我國皮膚黑色素瘤年發(fā)病率約0.49/105,，且呈持續(xù)性增長,； 主要發(fā)生在肢端，如足底,、指/趾,、手掌等；陽光照射的皮膚發(fā)生率較低,； 惡性度高,，易發(fā)生遠處轉移，就診時多為晚期,； 少數(shù)病人首發(fā)轉移,，但原發(fā)病灶不明確。
皮膚黑色素瘤WHO分類 間歇性日光損傷型黑色素細胞腫瘤 淺表擴散型黑色素瘤 單純雀斑和雀斑性黑色素細胞痣 交界痣 復合痣 皮內痣 發(fā)育不良痣 斑痣 特殊部位痣 暈痣 美爾森痣 復發(fā)痣 深部穿通性痣 色素性上皮樣黑素細胞腫瘤 聯(lián)合痣 慢性日光損傷型黑色素細胞腫瘤 惡性雀斑樣型黑色素瘤 促結締組織增生型惡性黑色素瘤 Spitz腫瘤 惡性Spitz腫瘤（Spitz黑色素瘤） Siitz痣 色素性梭形細胞痣（Reed痣） 肢端皮膚黑色素細胞腫瘤
肢端皮膚黑色素瘤 肢端皮膚痣 生殖器和粘膜黑色素細胞腫瘤 粘膜黑色素瘤 粘膜雀斑樣黑色素瘤 粘膜結節(jié)性黑色素瘤 生殖器痣 起源于藍痣的黑色素細胞腫瘤 起源于藍痣的黑色素瘤 藍痣和細胞性藍痣 蒙古斑,、伊藤痣,、太田痣 起源于先天性痣的黑色素細胞腫瘤 起源于巨大先天性痣的黑色素瘤 先天性黑色素細胞痣 先天性黑素細胞痣伴增生性結節(jié) 眼部黑色素細胞腫瘤 結節(jié)型、痣樣和轉移性黑色素瘤 結節(jié)型黑色素瘤 痣樣黑色素瘤 轉移性黑色素瘤
標本的完整性送檢及規(guī)范化取材對全面評價腫瘤的生物學行為十分重要,； 不同類型皮膚黑色素瘤的病理診斷和鑒別診斷： 1. 惡性黑色素瘤的早期病變,，仍然是診斷的難點； 2. 鑒別診斷難點：一些生長活躍少見的痣,、生長活躍的交界病變,； 影響預后的組織學指標的應用。
標本預處理 1. 體積較大的標本必須間隔2~3mm書頁狀切開 2. 10%中性緩沖福爾馬林液固定6~48小時
標本檢查和取材 1. 皮膚腫瘤必須描述表面有無潰瘍，周圍有無衛(wèi)星轉移灶,，衛(wèi)星轉移灶的數(shù)量,、大小及其與主瘤結節(jié)的間距,； 2. 垂直于皮面以2~3mm間隔書頁狀切開標本，測量腫瘤厚度和浸潤深度,； 3. 病變最厚處,、浸潤最深處、潰瘍處必須取材,；主瘤體與衛(wèi)星灶之間的皮膚必須取材,，用于明確兩者的關系； 4. 腫瘤小于２cm者全部取材,，3cm以上者按１塊/5mm取材,； 5. 切緣取材方法有兩種，分別為垂直切緣放射狀取材和平行切緣離斷取材,，后者無法判斷陰性切緣與腫瘤的距離,，建議盡量采用垂直切緣放射狀取材法，有助于組織學判斷陰性切緣與腫瘤的距離,； 6. 前哨淋巴結檢查：建議行石蠟切片檢查,；按2mm間隔平行切開取材后分別包埋，每塊組織非連續(xù)性多層面切片3張,； 7. 區(qū)域性淋巴結檢查：盡可能仔細查找所有淋巴結,；淋巴結數(shù)量一般為：腹股溝≥10個，腋窩≥15個,，頸部≥15個。
Breslow厚度（Breslow thickness）：指皮膚黑色素瘤的腫瘤厚度，是T分期的基本指標：
1. 非潰瘍性病變：從表皮顆粒層垂直測量至腫瘤浸潤最深處,； 2. 潰瘍性病變：從潰瘍基底部垂直測量至腫瘤浸潤最深處,。
無潰瘍從顆粒層測量，有潰瘍從潰瘍基底部測量,；
顯微鏡下不好測量時可以借助掃描切片,。 潰瘍形成 1. 是黑色素瘤T分期的重要指標 2. 組織學特征： 腫瘤表面皮膚表皮全層（角質層至基底膜）缺如； 存在宿主反應：如纖維素沉積,，中性粒細胞滲出,； 周圍上皮的反應性增生,； 排除外傷或手術等因素所致。
水平生長期（radial growth phase） 1. 皮膚黑色素瘤發(fā)展的早期階段,，腫瘤細胞局限于表皮內,，或者已進入真皮乳頭層，但腫瘤細胞以單個或小巢狀存在,，真皮內瘤巢小于表皮內瘤巢且無核分裂像,； 2. 一般認為本期黑色素細胞不具有轉移潛能。
垂直生長期（vertical growth phase） 皮膚黑色素瘤發(fā)展的中晚期階段,，黑色素細胞進入真皮并向縱深發(fā)展,，真皮內出現(xiàn)大于表皮內瘤巢的腫瘤細胞團，可見核分裂象,。
選自《McKee′ Pathology of the Skin》 腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）：在腫瘤細胞之間浸潤,、破壞腫瘤細胞巢的淋巴細胞，不包括圍繞在腫瘤周邊的淋巴細胞,。腫瘤浸潤淋巴細胞較多時提示預后好,。 可用浸潤淋巴細胞的數(shù)量和范圍來表示程度： 1. 無腫瘤浸潤淋巴細胞； 2. 有,，但不活躍（局灶區(qū)域有腫瘤浸潤淋巴細胞）,； 3. 活躍（整個腫瘤床內彌漫的淋巴細胞浸潤）。
腫瘤消退（regression）： 包括臨床消退和組織學消退,，對于臨床和組織學消退的判斷仍較為困難,，其與黑色素瘤預后的關系尚有爭議。組織學消退一般指機體對黑色素瘤的自主反應,，包括淋巴細胞浸潤,、黑色素瘤細胞減少或消失、噬黑素細胞反應,、真皮纖維化和表皮萎縮等,。 核分裂像計數(shù)： 采用真皮熱點區(qū)或代表性區(qū)域核分裂像計數(shù)，計算方法是計數(shù)每平方毫米的有絲分裂數(shù),。核分裂像數(shù)量不作為T分期的依據(jù),，但研究表明它是黑色素瘤的獨立預后因子。 微衛(wèi)星灶（mircrosatellites）： 位于皮膚或皮下組織的顯微鏡下轉移灶,，鄰近或位于原發(fā)性黑色素瘤深部,，不與原發(fā)灶相連。 1. AJCC（第8版）中未做大小和距離要求,。 2. 歐洲專家共識（Update 2019）和CSCO黑色素瘤診療指南（2019版）中定義為直徑大于0.05mm,，距離原發(fā)灶至少0.3mm，位于真皮網(wǎng)狀層,、脂膜層或血管的瘤巢,。
免疫組化（Sox-10,、HMB45等）有助于識別隱匿的微衛(wèi)星灶 常見于間斷接受日光照射的部位,，如背部和小腿等,。組織學上以明顯的表皮內派杰樣播散為特點，腫瘤性黑色素細胞常呈上皮樣,，異型性顯著 ,。可以為水平生長期或垂直生長期,。
常見于老年人長期日光照射的部位,。組織學上以異型黑色素細胞雀斑樣增生為特點。一般用惡性雀斑來表示其原位病變,，用惡性雀斑樣黑色素瘤表示浸潤性病變,。
肢端皮膚惡性黑色素瘤 我國最常見的皮膚黑色素瘤類型，發(fā)生于無毛部位（手掌,、足底皮膚和甲床）,。組織學上以基底層異型性黑色素細胞雀斑樣或團巢狀增生為特點，腫瘤細胞呈梭形或上皮樣,。預后較差,，可能與分期晚有關。
結節(jié)型惡性黑色素瘤 指垂直生長期的皮膚黑色素瘤,，周圍伴或不伴水平期或原位黑色素瘤成分,。臨床表現(xiàn)為快速生長的膨脹性丘疹/結節(jié)。組織學上表現(xiàn)為真皮內巢狀,、結節(jié)狀或彌漫性異型黑色素細胞增生,，分裂活性高。
低倍鏡下為疣狀或半球形病變,；中倍鏡下為彌漫性或巢狀的生長模式,；瘤細胞類似于A型痣細胞，但染色質粗糙,，核仁明顯,，核分裂象易見。
Spitz黑色素瘤 與Spitz痣鑒別：腫瘤直徑常>10mm,，分布不對稱,，邊界不清,，有潰瘍，不規(guī)則的融合的細胞巢,，核分裂活躍,，表皮內Paget樣播散，真皮內金潤較深等,。
皮膚黑色素瘤組織病理診斷報告內容 送檢標本的類型（穿刺活檢,、切除活檢、環(huán)鉆活檢,、部分切除活檢,、根治性切除、擴大切除等） 診斷+組織學類型 腫瘤大?。[瘤負荷,，T分期指標） 腫瘤的厚度（Breslow depth）—浸潤深度 有無潰瘍形成（T分期重要指標） 核分裂像數(shù)（獨立預后因子） 微衛(wèi)星灶 Clark分級 生長期（水平或垂直生長） 有無腫瘤的消退（與預后的關系尚不明確） 腫瘤浸潤淋巴細胞情況（無、不活躍,、活躍） 脈管瘤栓 神經(jīng)侵犯 側切緣及基底切緣 轉移性病灶 前哨淋巴結轉移及數(shù)目,，是否結外侵犯 區(qū)域淋巴結轉移及數(shù)目，是否結外侵犯
報告內容取決于手術方式和送檢標本的完整性,。 選自《中國黑色素瘤規(guī)范化病理診斷專家共識》
皮膚黑色素瘤免疫組化檢測 黑色素細胞標記物：S-100,、Sox-10、HMB-45,、Melan A：敏感性和特異性不一,，一般建議同時選用至少2-3個抗體； 良惡性鑒別診斷輔助標記物： – P16：良性痣常陽性,，黑色素瘤常陰性,，但不能單獨作為判斷良惡性的標準； – Ki-67：良性痣常小于1%,，淺層陽性,；黑色素瘤常大于5%，散在或基底部陽性,； – Cyclin D1：黑色素瘤表達較高,； 靶向治療相關標志物： – PD-L1：免疫相關的標志物； – BRAF,。
皮膚黑色素瘤分子診斷 熒光原位雜交檢測： – 主要應用4個探針：MYB（6q23）,、RPEB1（6p25）、CCND1（11q13）和6號著絲粒（CEP6）,； – 絕大多數(shù)黑色素瘤都伴有11q和6p拷貝數(shù)增加,； – 可加做MYC（8q14）和P16（9q21）位點探針。
絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路的異常是皮膚黑色素瘤發(fā)生和發(fā)展的關鍵因素
BRAF基因突變： 黑色素瘤中BRAF基因突變最常見 白種人突變率：50%（V600E突變90%） 中國人：25.5%（V600E突變89.1%） 靶向治療前需檢測BRAF基因突變 推薦了檢測方法：qPCR法,、Sanger測序法,、NGS法 遠處轉移,、高危險III期患者推薦BRAF V600基因突變檢測 推薦優(yōu)先使用轉移灶組織，如果不能獲得,，也可使用原發(fā)灶組織（原發(fā)灶與轉移灶BRAF基因突變存在差異）,。
黑色素瘤BRAF檢測重要性：(BRAF突變靶向治療) 靶向治療： BRAF聯(lián)合MEK抑制劑是BRAF V600突變的轉移性黑色素瘤首選治療方式:目前被FDA和NMPA獲批的BRAF/MEK雙靶抑制劑僅有達拉菲尼+曲美替尼； 2019年CSCO惡性黑色素瘤診療指南推薦：所有黑色素瘤患者治療前都應做BRAF基因檢測1,。
NRAS基因突變 黑色素瘤標本中NRAS基因突變率15%-20%,； NRAS基因突變與BRAF基因突變互相排斥，極少數(shù)患者這兩種基因同時突變,； 針對NRAS基因突變的靶向治療方法尚處于研究階段,。
c-KIT基因突變 黑色素瘤c-KIT基因突變率1%-3%； 最常見于粘膜,、肢端和慢性日光性損傷的皮膚黑色素瘤,； 如BRAF和NRAS基因無突變，在使用c-KIT抑制劑（甲磺酸伊馬替尼）前推薦檢測c-KIT基因突變,； c-KIT基因最多見的突變位點位于第11和13號外顯子,，約占50%；其對甲磺酸伊馬替尼療效較好,。
其他分子診斷方法 二代測序（NGS） 液體活檢 – 循環(huán)腫瘤細胞（CTCs） – 循環(huán)腫瘤DNA – 循環(huán)腫瘤RNA
主要參考書目及文獻
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