2月24日晚，《焦點(diǎn)訪談》聚焦輔助用藥,，再次敲擊了醫(yī)藥界敏感的神經(jīng),。悲傷者有之、稱贊者有之,，再與之前醫(yī)?；帯Я坎少彽惹樾温?lián)想起來,，此情此景,，就像錢鐘書老爺子筆下的《圍城》一樣：城里的人想出去（輔助用藥）、城外的人想進(jìn)來（醫(yī)保目錄、基藥目錄,、采購目錄）,。

這兩年的醫(yī)藥政策真的越來越緊了！2016年6月國家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費(fèi)用增長幅度的通知》,，其中明確要求各地將醫(yī)療費(fèi)用的年增長率控制在10%以內(nèi),。在此背景下，醫(yī)療保障局的成立,，將大程度的將藥品定價(jià),、醫(yī)保目錄制定、藥品招標(biāo)采購等事務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,。同時(shí),，醫(yī)保控費(fèi)領(lǐng)域正在大力推進(jìn)按病種付費(fèi),、DRGs等新型控費(fèi)方式,，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的控制，將進(jìn)行極大改善,。

再以新公布的國家新版醫(yī)藥目錄為例,，據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，本身數(shù)量就少的中藥注射劑其中受到不同程度限制的不在少數(shù),，受限品種中,，有限制使用范圍的、 有限制適應(yīng)癥和限重癥患者的,，而且受限的品種普遍市場體量較大,。在此背景下，福建,、廣東,、浙江、安徽等省市陸續(xù)對(duì)用量大,、價(jià)格高,、輔助性治療藥品制定了重點(diǎn)用藥監(jiān)控政策，鎖定的是不合理用藥行為,，調(diào)節(jié)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥結(jié)構(gòu),。

從2018年開始，新出臺(tái)的《基藥目錄》將實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,，新鮮出爐的藥品國談項(xiàng)目同樣也是一年一輪回,，將醫(yī)保費(fèi)用看住，回歸藥品治療本質(zhì),，該進(jìn)城的進(jìn)城（一致性評(píng)價(jià),、招標(biāo)降價(jià)以價(jià)換量）,、該出城的出城（空占多占醫(yī)保費(fèi)用的萬能神藥），從這個(gè)角度來看,，將來想在中國醫(yī)藥市場賺錢的無非就是兩種藥：臨床必需的創(chuàng)新藥以及優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的仿制藥,。

看到這里，又有藥企會(huì)打著旗號(hào)高呼什么“反對(duì)歧視中成藥”,。為什么呢,，因?yàn)檩o助用藥目錄中，形形色色的中藥注射劑占了大頭,?！?017年發(fā)布的新版《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中,，對(duì)39個(gè)中藥注射劑進(jìn)行了不同程度限制,，占入選品種的80%；在受限品種中,，有26個(gè)限二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用,，意味著基層醫(yī)院使用將不予以醫(yī)保報(bào)銷。但是,，把中藥注射劑納入輔助用藥,，是否就一定是歧視中成藥？筆者認(rèn)為這樣的思路是有待商榷的,?！霸S多的中藥注射劑是將成分復(fù)雜且不明確的中草藥成分直接注入人體，天然就存在較高的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)”,，當(dāng)然，中藥注射劑既然通過了上市審批,，一定會(huì)有效果,。但它的最大問題在于治療環(huán)節(jié)、跨科室的多用+濫用,。從來就沒有人反對(duì)過中成藥,，從地方到國家一直在大力扶持中成藥，但對(duì)包括注射劑在內(nèi)的中成藥來說,，首先就是要將中醫(yī)藥作用的物質(zhì)基礎(chǔ),、藥物的作用機(jī)理基本搞清楚，能夠深入闡明藥物對(duì)人體的作用機(jī)制,，同時(shí),，臨床療效也應(yīng)該具備較為客觀、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià),，只有這樣,，才能在激烈的醫(yī)藥市場上占得先機(jī),。因此，不能動(dòng)輒把輔助用藥與中成藥掛鉤,，這樣的想法既是倒打一耙也是想攪渾轉(zhuǎn)移視線,，中成藥想要搶得市場，還需自身夯實(shí)基礎(chǔ),。

那么,，輔助用藥目錄的即將出臺(tái)會(huì)左右哪些醫(yī)藥生態(tài)環(huán)境的變化，筆者揣測認(rèn)為有三點(diǎn),。

一是輔助用藥目錄將與采購目錄制定緊密嵌套,，合為一體。以湖北省為例,，根據(jù)2016年5月16日印發(fā)的湖北省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥管理的指導(dǎo)意見（鄂衛(wèi)生計(jì)生發(fā)〔2016〕10號(hào)）,，湖北省已經(jīng)“加強(qiáng)抗腫瘤藥物、輔助用藥的監(jiān)控”,，“對(duì)于臨床療效不確切的藥品,，禁止使用”。并將“嚴(yán)格控制抗腫瘤藥物和輔助用藥的品種數(shù)量,，明確其分類使用原則和比例”,。再結(jié)合去年湖北武漢等地陸續(xù)下發(fā)的帶量采購方案，可以看出,，今后省級(jí)層面下發(fā)輔助用藥目錄,，地方層面將采用動(dòng)態(tài)管理，對(duì)進(jìn)入采購目錄的輔助用藥品種從采購,、處方,、使用到報(bào)銷都嚴(yán)加看管。目錄套目錄,，清單中有清單,，價(jià)高、量大,、非治療的藥品將無一落網(wǎng),，進(jìn)入輔助用藥的行列。這種趨勢(shì)將更為清晰,。  

二是輔助用藥目錄制定或?qū)⒓涌炻鋵?shí)分級(jí)診療,。從分級(jí)診療的角度來看，大醫(yī)院的治療定位就是專心攻克疑難雜癥,。普通病,、常見病基本上將放在基層進(jìn)行首診。要想改變大醫(yī)院目前“人多看感冒多常見病多”的三多趨勢(shì),，就要結(jié)合輔助用藥目錄“康復(fù)治療”層面的特點(diǎn),，建議,，部分輔助用藥可以從“康復(fù)”的角度在基層使用，但二級(jí)以上醫(yī)院建議不再使用輔助用藥,，只能使用臨床必需的治療性藥物,。  

三是輔助用藥目錄是否影響醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)。根據(jù)有關(guān)文件精神規(guī)定,，到2020年：醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù),，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。而進(jìn)入2018年,，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式已經(jīng)在全國各地陸續(xù)展開,，呈現(xiàn)各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)。具體到藥品方面,，根據(jù)最新出臺(tái)的《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見》,，與原研藥品質(zhì)量和療效一致的仿制藥和原研藥按相同標(biāo)準(zhǔn)支付。那么隨著輔助用藥目錄的制定出臺(tái),，是否會(huì)結(jié)合這個(gè)目錄品種的特性,，再有針對(duì)性的進(jìn)行相應(yīng)產(chǎn)品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整？,！  

更為嚴(yán)格的醫(yī)保準(zhǔn)入,、更為頻繁的動(dòng)態(tài)調(diào)整，更為明確的用藥限制,。這正是“藥品千萬條,，安全第一條。采購不規(guī)范,，使用兩行淚”,！