周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師

慢性腎衰竭（CRF）是各種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的結(jié)局,，以腎功能減退,，代謝產(chǎn)物潴留及機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡為主要表現(xiàn)。其中腎功能減退,，顯著表現(xiàn)就是血肌酐（SCr）升高及腎小球濾過率GFR（或內(nèi)生肌酐清除率CCr）下降,，即血肌酐的檢測結(jié)果可以反映慢性腎衰竭患者的嚴(yán)重程度，也可以通過腎小球濾過率與內(nèi)生肌酐清除率等指標(biāo)來評估慢性腎衰竭患者的腎功能受損程度,。

而慢性腎衰竭患者所表現(xiàn)出的血肌酐高于正常,，其病理基礎(chǔ)是腎單位的大量“死亡”。這里說的腎單位,，指腎臟功能單位,，是腎結(jié)構(gòu)與功能的基本單位，由腎小球、腎小管與集合管等共同完成泌尿功能,。咱們?nèi)梭w有強(qiáng)大的腎單位貯備,，就算200萬個腎單位中有70%因各種原因?qū)е隆八劳觥保茨I小球硬化及小管間質(zhì)纖維化,，患者也可以不表現(xiàn)出血肌酐升高（即血肌酐仍處于正常范圍）,。只有當(dāng)超過75%的腎單位完全失去功能時，才表現(xiàn)為血肌酐升高,，而且這還是一個緩慢與不可逆轉(zhuǎn)的過程,。也就是說，腎單位“死亡”了（即硬化與纖維化）是無法再“活過來”的,，相當(dāng)于“人不能起死回生”一樣,。表現(xiàn)在血肌酐上也是如此，即血肌酐高了是不可能再降下來的,，除非有急性加重因素或可逆因素存在,。換句話說，在無急性加重或可逆因素的情況下,，也沒有使用干擾血肌酐檢測的藥物與過度嚴(yán)格控制飲食,，慢性腎衰竭患者的血肌酐是不可能降下來。

因此也可以這么說,，治療慢性腎衰竭并非是為了降肌酐,，即“治療慢性腎衰竭就是降肌酐”是錯誤的。

筆者經(jīng)常遇到這樣慢性腎衰竭患者,，由于患病多年,，且血肌酐一直是升高的，當(dāng)再次換了一家醫(yī)院并找到醫(yī)生后,，第一句話通常是“如何才能降肌酐,？”。正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生都不會說“如何如何降肌酐”,，而會說“如何穩(wěn)肌酐及控制病情進(jìn)一步發(fā)展”,。因此，采取如下五大措施治療慢性腎衰竭比談降肌酐更靠譜,。

1.前提：弄清楚其原發(fā)病并予相應(yīng)治療是前提

血肌酐升高只是表象,，慢性腎衰竭也只是功能診斷，并不是最后診斷,，之前必有一個引起慢性腎衰竭的原發(fā)病,。腎科大夫也好，患者本人也好,，都應(yīng)該弄清楚其原發(fā)病是何種疾?。篒gA腎病？過敏性紫癜性腎炎,？狼瘡性腎炎,？高血壓性腎損害？糖尿病腎??？乙肝病毒相關(guān)腎炎？等等,，需要經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)病史,、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查來確定,。病情明確了之后,，再采取針對性措施，如IgA腎病患者應(yīng)糾正血中較高的IgA水平及降低尿蛋白,；過敏性紫癜性腎炎患者應(yīng)防止過敏源再次接觸,；狼瘡性腎炎患者應(yīng)積極治療“狼瘡”活動；高血壓性腎損害患者必須控制血壓達(dá)標(biāo)并防止心腦血管并發(fā)癥,；糖尿病腎病患者需控制血糖達(dá)標(biāo),；乙肝病毒相關(guān)腎炎患者還需抗病毒治療等等，這也是治療慢性腎衰竭的前提,。

2.基礎(chǔ)：控制血壓達(dá)標(biāo)是基礎(chǔ)

各種慢性腎臟病一旦發(fā)展到了慢性腎衰竭階段,，通常都會合并高血壓，而血壓未控制達(dá)標(biāo)者反過來又進(jìn)一步加速慢性腎衰竭的進(jìn)展,。因此,，對慢性腎衰竭患者控制血壓達(dá)標(biāo)是基礎(chǔ)治療。以高血壓與臨界高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的130-140/80-90mmHg為達(dá)標(biāo)值,，并結(jié)合患者的年齡與血肌酐水平，年齡輕及慢性腎功能不全早期患者,，血壓應(yīng)控制得低一些,，年齡較大及慢性腎衰竭中晚期患者，血壓控制目標(biāo)值應(yīng)適當(dāng)高一些,。一般來說,，以血肌酐265μmol/L（3.0mg/dL）為分界點(diǎn)，小于這個點(diǎn)的慢性腎衰竭患者可首選“沙坦或普利類”降壓藥,，大于這個點(diǎn)的慢性腎衰竭患者應(yīng)首選長效“地平類”降壓藥,。如血壓仍未控制達(dá)標(biāo)，再加用其它類降壓藥,，也包括利尿降壓藥,，直至血壓達(dá)標(biāo)。

3.保障：糾正血紅蛋白/血鉀/血磷/血鈣/血尿酸等并發(fā)癥是保障

慢性腎衰竭患者會有各種表現(xiàn)，除了與原發(fā)病有關(guān)外,，還會出現(xiàn)其它表現(xiàn)與化驗異常,，且腎衰竭越嚴(yán)重，這些表現(xiàn)就越容易出現(xiàn),，如血紅蛋白下降,、高鉀血癥、血磷升高,、低鈣血癥及高尿酸血癥等,，慢性腎衰竭中晚期患者還可能并發(fā)心腦血管疾病（如心衰與腦血管意外等）,，這都需要給予相關(guān)治療,。血紅蛋白下降者應(yīng)使用鐵劑及促紅細(xì)胞生成素、高鉀者應(yīng)使用呋塞米等促進(jìn)排鉀的藥物,、高磷者應(yīng)使用磷結(jié)合劑,、血鈣低者應(yīng)加用鈣劑、高尿酸血癥應(yīng)使用非布司他等降尿酸藥物,、心衰與腦血管意外者都應(yīng)積極治療,。

4.重點(diǎn)：防治合并急性腎損傷是重點(diǎn)

在慢性腎衰竭的整個過程中，患者都可能合并急性腎損傷,，其誘因是多方面的,，如感冒、呼吸道感染及尿路感染等,，以及各種原因引起的血容量不足等,，這些都可引起患者血肌酐突然明顯升高。如若突然出現(xiàn)血肌酐明顯升高,，患者就應(yīng)該尋找原因并及時治療,；平時也應(yīng)該預(yù)防與避免可能的急性加重與可逆因素，這也是慢性腎衰竭患者重點(diǎn)需要防范的,。

5.關(guān)鍵：對飲食與生活方式進(jìn)行自我管理是關(guān)鍵

慢性腎衰竭患者要想有好的治療效果,，醫(yī)生的治療很重要，患者自我管理同樣也是必不可少,。尤其是患者平時的飲食與生活方式,，應(yīng)合理與科學(xué)，這也是保證療效的關(guān)鍵所在,。在飲食方面,，首先必須保證長期優(yōu)質(zhì)低蛋白，其它方面包括：高血壓者應(yīng)低鹽飲食,、有高鉀風(fēng)險者應(yīng)控制飲食中鉀的攝入,、血尿酸高者應(yīng)給予低嘌呤飲食等等,。在生活方式方面，主要是作息規(guī)律,、避免勞累,、適度鍛煉及防止縱欲等。

因此,，在無急性加重或可逆因素的情況下,，咱們慢性腎衰竭患者不要整天想著如何降肌酐，而是采取如上五大切實(shí)可行的藥物治療與管理措施,，這樣才能延續(xù)慢性腎衰竭向尿毒癥快速發(fā)展,，并提高生活質(zhì)量與減少死亡風(fēng)險。