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單位：河南（鄭州）中匯心血管醫(yī)院檢驗(yàn)科患者，56歲男性,，有糖尿病史,，因左脛腓骨骨折急診收入我院,，急診行“左脛腓骨骨折切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”,，術(shù)后第三天左小腿切口大量滲血，血常規(guī)提示血紅蛋白76g/L,，凝血四項(xiàng)提示APTT延長,。臨床申請(qǐng)紅懸4U糾正貧血、血漿400ml補(bǔ)充凝血因子,。是什么原因?qū)е禄颊咝g(shù)后滲血量大,？APTT延長是術(shù)后大量滲血所致？實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和患者臨床指征符合輸血適應(yīng)癥,，檢驗(yàn)科是否可以發(fā)血,？檢驗(yàn)科還可以做些什么？在整個(gè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)中,，檢驗(yàn)科有哪些疏漏,？應(yīng)做如何改進(jìn)？病史摘要 入院病史 3小時(shí)前高空摔落致左脛腓骨骨折,，無開放性創(chuàng)口,、無失血患者 5月13日因高處摔傷致左小腿疼痛、腫脹伴活動(dòng)受限,，未見開放性傷口,，無出血，當(dāng)時(shí)無意識(shí)不清,、惡心,、嘔吐、心慌,、胸悶等不適,。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行DR檢查：“左脛腓骨骨折”。摔傷3h后,，于11:30急診入我院骨科,，完善檢查后立即行急診手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)切口持續(xù)性滲血嚴(yán)重,。平素體健,，20年前發(fā)現(xiàn)“糖尿病”，否認(rèn)“心臟病”“高血壓”等慢性病病史,。否認(rèn)“肝炎,、結(jié)核”等傳染病病史。無“手術(shù)及外傷”史,。無“輸血及獻(xiàn)血”史,。否認(rèn)有家族性及遺傳病史。體溫36.3℃,、脈搏78次/分,、呼吸18次/分、血壓120/70mmHg左小腿下段腫脹明顯,、皮溫高、壓痛陽性,，可觸及骨擦感,，可聞及骨擦音,，左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，余肢無畸形,，關(guān)節(jié)活動(dòng)可,。5-13 13:40 血常規(guī)：RBC4.86×10^12/L、Hb140g/L,、HCT29.3%,、Plat296×10^9/L 凝血：PT12.2秒(9.0-14.0),、APTT57.2秒↑(22.0-44.0),、TT17.7秒(15.0-22.0)、FIB1.79g/L↓,、DD5165.5ng/ml↑(0-500) 尿常規(guī)：ket（1+）,、Glu（±） 肝功能、血糖：ALB43.9g/L（35-50）,、Glu8.95mmol/L↑,，余無異常 13:55 行“左脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中失血約300ml ,，術(shù)后低分子量肝素鈣5000iu ih qd預(yù)防血栓形成 5-14 減張口大量血性滲出血常規(guī)：RBC3.30×10^12/L↓,、Hb96g/L↓,、HCT29.3%↓ 凝血：PT14.1秒↑、APTT 65.0秒↑,、TT17.5秒,、FIB2.11g/L、DD1187.8ng/ml↑ 肝功能：TP44.9g/L↓（60-83）,、ALB31.6g/L↓ 5-15 減張口大量血性滲出（24小時(shí)滲出量約1200ml ）RBC2.60×10^12/L↓,、HCT17.6%↓、Hb76g/L,、APTT 61.7秒↑,、TP40.0g/L、ALB25.8g/L↓,、Glu10.98mmol/L↑ 患者血紅蛋白,、白蛋白進(jìn)行性快速下降、APTT延長,、傷口持續(xù)性大量滲血。臨床停低分子肝素抗凝治療,，同時(shí)聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析,，并申請(qǐng)4U紅懸、400ml血漿,。 關(guān)鍵問題1. 患者術(shù)后大量滲血原因,？APTT單獨(dú)延長原因？凝血組對(duì)患者入院后凝血結(jié)果進(jìn)行梳理,，發(fā)現(xiàn)：1. 患者急診入院時(shí)APTT就明顯延長（>10s）,，無失血，可排除術(shù)后失血導(dǎo)致的APTT延長,。2. 患者出血特點(diǎn)為“無自發(fā)出血,、手術(shù)后延遲性出血”，具有血友病的出血特點(diǎn)[1]3. 【實(shí)驗(yàn)室思路】APTT單獨(dú)延長可能原因有三種：內(nèi)源性凝血因子缺乏,、因子抑制物,、狼瘡抗凝物。實(shí)驗(yàn)室可通過APTT糾正試驗(yàn)進(jìn)行篩查,。結(jié)合患者有止血困難,，狼瘡抗凝物可排除。實(shí)驗(yàn)室立即啟動(dòng)APTT糾正試驗(yàn),，以初步鑒別是凝血因子缺乏還是存在因子抑制物,。關(guān)鍵問題2. 患者符合輸血適應(yīng)癥，實(shí)驗(yàn)室是否可以發(fā)放血漿,？考慮到因子抑制物尚未排除,，暫不予發(fā)放血漿。待糾正試驗(yàn)結(jié)果出來后再?zèng)Q定是否輸注血漿。【處理】 APTT糾正試驗(yàn)結(jié)果—— 
關(guān)鍵問題3. 患者HCT17.6%,，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采取何種措施做好凝血檢測(cè)的質(zhì)量控制,？當(dāng)HCT<25%，>55%,，應(yīng)調(diào)整采血量與抗凝劑比例根據(jù)HCT調(diào)整凝血標(biāo)本采血量—— 
實(shí)際操作中,，建議表格形式計(jì)算好抽血量，供檢驗(yàn)科快速查詢,。 根據(jù)APTT糾正試驗(yàn),，可排除因子抑制物、狼瘡抗凝物的存在,，考慮內(nèi)源性凝血因子缺乏引起的術(shù)后止血困難,，進(jìn)而因血液丟失導(dǎo)致血紅蛋白和白蛋白的快速丟失。患者術(shù)前就存在APTT延長,，考慮為先天性凝血因子缺乏,。下一步應(yīng)完善內(nèi)源性凝血因子活性檢測(cè)。內(nèi)源性凝血途徑涉及的凝血因子有PK,、HMWK,、FⅫ、FXI,、FIX,、FⅧ。* HMWK缺乏罕見,，無出血或血栓表現(xiàn),，也可以排除。* PK缺乏會(huì)導(dǎo)致以硅土為激活劑的APTT延長,，但其對(duì)鞣花酸為激活劑的試劑不敏感,，科室采用西門子鞣花酸激活劑試劑，因此可以排除PK缺乏,，另外PK缺乏通常無出血或血栓風(fēng)險(xiǎn),；* FⅫ缺陷不出血，反而可能存在血栓傾向,，結(jié)合患者出血表現(xiàn),，可以排除[2][3] 因此，鑒別診斷為——血友病A,、血友病B,、先天性FXI因子缺乏癥、vWD,。vWD為血管性血友病,，是由于vWF數(shù)量減少或質(zhì)量缺陷導(dǎo)致的遺傳性出血性疾病,，可引起APTT延長和FⅧ的下降，因此鑒別診斷中需要進(jìn)行vWF活性檢測(cè),，以免誤診為血友病A,。[1-3]與臨床溝通，給予建議——完善血栓彈力圖及相關(guān)凝血因子活性檢測(cè)：進(jìn)一步采集病史,，重點(diǎn)詢問出血史,、家族史；在凝血因子活性結(jié)果未獲得前,，建議輸注400ml血漿補(bǔ)充凝血因子,，輸注紅懸糾正貧血。不輸注冷沉淀,，因?yàn)槔涑恋碛糜谘a(bǔ)充FⅧ,、FXⅢ、vWF,、FIB ,，無法補(bǔ)充FIX因子。檢驗(yàn)科下臨床采集病史,，患者及家屬否認(rèn)出血史,、家族史、手術(shù)史關(guān)鍵問題1. 輸注4U紅懸后,，紅細(xì)胞不升反降【輸血后評(píng)價(jià)】15日輸注400ml血漿后，16日減張口仍大量滲出,，但血性有所減輕,；APTT56.0秒，較之前有所縮短,。輸血前血紅蛋白為76g/L,，輸注4U紅懸后次日晨查為59g/L，血紅蛋白不升反降,，是減張口滲血丟失所致,？有無其他部位失血？是否存在溶血反應(yīng),？實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系臨床,，共同完善溶血反應(yīng)調(diào)查：患者無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等輸血不良表現(xiàn),、血膽紅素,、LDH、尿常規(guī),、血涂片均正常,，復(fù)查輸血前標(biāo)本直抗和抗篩試驗(yàn),，均陰性。輸血后直抗和抗篩均陰性,，可排除溶血反應(yīng),。糞便隱血陰性排除消化道出血。最終考慮為減張口大量滲血導(dǎo)致的輸血無效。同時(shí),，凝血因子活性結(jié)果出來,，
根據(jù)因子活性診斷為血友病B。該患者FⅧ,、vWF活性增高，是由于機(jī)體代償性增高以提高止血功能,。-關(guān)鍵問題2.血友病B診斷明確,，后續(xù)止血方案-根據(jù)血友病診斷與治療中國專家共識(shí)（2017年版），血友病B大手術(shù)術(shù)后,，預(yù)期水平至少提高FIX:C在30%,。首選基因重組FIX:C制劑或血源性FIX:C制劑，無上述條件時(shí)選用新鮮冰凍血漿,。因此建議臨床繼續(xù)采取輸血治療,，輸注4U紅懸、400ml血漿,。結(jié)合患者FVIII：C和vWF:C明顯增高,，血漿輸注以改善滲血為目的，止血后停止血漿輸注,，避免FⅧ,、vWF-活性過高，血栓事件發(fā)生,。當(dāng)日患者繼續(xù)輸注紅懸2U,、血漿400ml，并使用氨甲環(huán)酸（19日停）5-17 減張口干燥無滲出,；血紅蛋白64g/L↓,、APTT 48.7秒↑
5-22 APTT 42.3秒、血紅蛋白78g/L↓,、白蛋白33.1g/L 6-01 拆線 6-08 出院前復(fù)查凝血及血常規(guī),，APTT48.8秒 為了解患者基礎(chǔ)因子活性水平，科室加做了因子活性組套： 
根據(jù)FIX:C水平進(jìn)行分型,，該病人為輕型血友病 事實(shí)上,，在15日發(fā)現(xiàn)患者可能存在血友病時(shí)，科室已經(jīng)聯(lián)系武漢同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科王雄和唐寧老師,，寄送了基因檢測(cè),。結(jié)果如下： 
患者基因檢測(cè)提示有錯(cuò)義突變,。 在家系調(diào)查上，其育有一兒一女,，雖多次做工作,，但拒絕基因及凝血常規(guī)的相關(guān)檢測(cè)。回顧性總結(jié) 該病例檢驗(yàn)科在患者入院檢查時(shí),，由于值班人員對(duì)凝血知識(shí)掌握欠缺,，沒有正確識(shí)別并處理，同時(shí)臨床也忽視了APTT延長的進(jìn)一步診斷,，因此患者術(shù)后發(fā)生止血困難,。但臨床及時(shí)聯(lián)系檢驗(yàn)科，因此在后續(xù)處理上,，快速而有效,。正確診斷和正確治療，使得2天后滲血停止,，患者術(shù)后愈合良好,。檢驗(yàn)科應(yīng)重視凝血異常的處理，強(qiáng)化凝血知識(shí)培訓(xùn),，建立規(guī)范的異常凝血結(jié)果處理流程,，從而保證異常結(jié)果能在第一時(shí)間正確識(shí)別，并主動(dòng)給予臨床相關(guān)的意見,。參考文獻(xiàn) [1]血友病診斷與治療中國專家共識(shí)(2017年版) [2]遺傳性FⅫ缺陷癥分子機(jī)制及血小板相關(guān)疾病研究[3]獲得性凝血因子Ⅻ缺乏患者的臨床特征分析[5]血管性血友病診斷與治療中國專家共識(shí)(2012年版) [6]中國血友病骨科手術(shù)圍術(shù)期處理專家共識(shí) 審稿：宋鑒清-中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 編輯：Jesse 
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