單位 武漢市第六醫(yī)院｜江漢大學(xué)附屬醫(yī)院

出處 Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2018 

急診醫(yī)學(xué)資訊火鳳凰翻譯組[FPTG]作品

心腎綜合征（CRS）是心臟和腎臟發(fā)生功能障礙時彼此相互作用導(dǎo)致或引起另一器官產(chǎn)生疾病的一種病理生理狀態(tài),。根據(jù)它的主要功能障礙和慢性進展過程可分為五個亞型,。我們這篇文章主要圍繞著1型CRS展開,，1型CRS的特點是急性心力衰竭，包括心源性休克和失代償性心力衰竭,，引起腎功能障礙或損傷,。1型CRS是普遍存在的，在急性心力衰竭的患者中,，有25-33%的患者可發(fā)生CRS,，通常提示著預(yù)后不佳。

1型CRS的病理生理機制包括由于低血壓及低心輸出量導(dǎo)致的腎臟低灌注壓,、腎臟充血,、過度的激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)以及炎癥,。最新的文獻已將靜脈充血（可導(dǎo)致腎靜脈壓升高和室隔綜合征）作為它的主要病理生理機制，摒棄以往的將低心輸出量作為主要機制的觀點,。

目前確認腎臟充血還有一定的難度,。雖然導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）的不可控性風(fēng)險增高與中心靜脈壓增高有關(guān)，這種關(guān)系是呈線性的,，但是卻沒有一個明確的增高閾值,。除了以上方式，充血時血流動力學(xué)參數(shù)的改變以及先進的的血管成像技術(shù)如腎靜脈彩色多普勒的實施對于明確腎臟充血可能有用,。ST2,，IL-1受體家族成員，是一個新發(fā)現(xiàn)的反應(yīng)腎臟充血的生物標記物,，與NT-ProBNP比起來,，它很少受腎功能的影響，可能成為一個具有診斷價值和預(yù)測預(yù)后的新型標志物,。

文獻中對于1型CRS的闡述都不太明確,，主要原因是因為缺少一個統(tǒng)一的專家共識。在心血管方面的文獻中,，它往往被描述成在急性心力衰竭（AHF）治療過程及住院期間發(fā)生的腎功能惡化（WRF）,。定義這種腎功能惡化普遍采用的標準是在住院的前五天血肌酐升高至少0.3mg/dL或漲幅達25%，這種標準是不同于KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）目前關(guān)于急性腎損傷（AKI）的定義,。而且,，這種腎功能惡化（WRF）的定義中沒有包含入院時的急性腎損傷，而入院時的急性腎損傷（AKI）通常與患者的病死率和發(fā)生心血管事件有關(guān),。

既然充血水腫是1型CRS的主要病理生理機制,，那使用利尿劑對于減輕充血水腫是有利的，并且是有預(yù)期效果的,。然而,，減輕充血水腫的可行性及益處是多樣化的。一方面,，減輕充血水腫對結(jié)果的影響是可變的,，在DOSE試驗（關(guān)于評估急性心力衰竭患者利尿劑劑量試驗）的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，使用利尿劑消除水腫的治療過程中能夠改善腎功能,，而不是穩(wěn)定或使腎功能惡化,。同樣的，其他的研究也證實,，在出現(xiàn)腎功能惡化時,，成功減輕充血水腫使血液達濃縮狀態(tài)（血管內(nèi)容量的替代）的患者預(yù)后遠遠好于持續(xù)充血水腫和血液未達濃縮狀態(tài)時的患者。這個超乎想象的發(fā)現(xiàn)主要是源于血清肌酐評估中出現(xiàn)的混雜因素,。在充血水腫減輕的狀態(tài)下,，血肌酐升高可能是源于一個不依賴于血液濃縮時（減少肌酐的分布量）腎小球濾過率（GFR）下降的機制（圖1）,。在臨床改善的情況下，這種無害的且大部分是暫時性的腎功能不全也被稱為偽WRF,。偽WRF的概念可以解釋為什么在急性心衰時腎小管損傷出現(xiàn)的生物標志物不能成為腎功能惡化的預(yù)測因子,，以前的研究可能混雜真AKI和偽WRF。最新的研究顯示過度消除水腫能使22%的急性心衰患者的血清肌酐升高,，但損傷標志物并沒有升高,，進一步說明過度消腫會導(dǎo)致高比例的偽腎功能惡化或暫時性急性腎損傷的發(fā)生。因此,，在腎功能惡化的情況下,，損傷標志物可能有助于預(yù)測腎功能障礙的預(yù)后（圖1）。

目前為1型CRS尋找有效治療措施基本上是不成功的,，而針對AHF的指南沒有為該亞組治療提供具體指導(dǎo),。利尿劑和血管擴張劑能夠有效減輕充血水腫，仍是AHF初始治療的主要內(nèi)容,。心輸出量減少可觸發(fā)正性肌力作用,，研究數(shù)據(jù)表明，血管擴張劑和正性肌力藥物在減輕充血水腫上有著相似的血流動力學(xué)表現(xiàn),，他們可能在短期內(nèi)（24小時）對腎功能都沒有影響,。初步數(shù)據(jù)表明在心衰時使用左西孟旦（Ⅲ類正性肌力藥，一種鈣增敏劑）,，腎臟會直接獲益,，但這需要大規(guī)模的隨機對照試驗（RCT）來證實。

強化以尿量為目標的標準治療可提高成功率,，且對腎功能無不良影響,。但是，確定減輕充血水腫是否有效是困難的,，偽腎功能惡化的出現(xiàn)可能會導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)慕K止治療,。能夠指導(dǎo)消除充血水腫治療的參數(shù)很多，但研究很少,，這其中也包括腎臟損傷標志物,、充血的臨床和生物化學(xué)標志物，如BNP或先前提及的ST-2,、低灌注的臨床表現(xiàn),、尿量或利尿劑反應(yīng)性、體重減輕及血液濃縮等,。在這種情況下，減輕充血水腫的同時實時監(jiān)測腎小球濾過率,，當(dāng)然在臨床實踐中很難實現(xiàn),，這樣可以避免一些不必要的和潛在性有害的治療措施,。雖然利用這些參數(shù)的多模式評價體系在優(yōu)化減輕水腫治療上是有前景的，但缺乏前瞻性的實驗研究來證實這一理念,。

雖然最近的一些對照試驗顯示,，與傳統(tǒng)標準的治療方式相比，血液超濾治療對改善腎功能并沒有益處,，甚至有害,，但是在出現(xiàn)利尿劑抵抗時行超濾治療仍是可考慮的一種治療方式。

在急性心衰時針對充血及神經(jīng)內(nèi)分泌激活因素為靶點,，出現(xiàn)的一些新的治療藥物,，如奈西立肽（重組B型利鈉肽）、托伐普坦（血管加壓素受體拮抗劑）,、羅氟茶堿（腺苷A受體拮抗劑）,、烏拉立肽和重組人松弛素2，但這些藥物均尚未通過大規(guī)模隨機對照試驗來驗證其有效性,。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與腦啡肽酶阻滯劑的復(fù)合物—纈沙坦/奧帕曲拉,，與依那普利相比，能夠減少病死率,、改善腎功能,，可能成為慢性心衰治療史上的一個改革性的治療措施，它主要是通過減少射血分數(shù)來實現(xiàn)的,。然而,，在AHF的管理中，它的治療地位還不明確,，20%的患者由于低血壓還不能耐受該藥物,。

1型CRS還缺少一個明確的治療措施，根據(jù)最新的指南及時引入借鑒和優(yōu)化治療措施,，并使之成為最佳的可行的治療選擇,。未來的發(fā)展應(yīng)該包括對CRS的診斷形成一個統(tǒng)一的標準，以及基于可靠參數(shù)的實施和驗證策略,，將為WRF從腎功能不全中區(qū)分出來（完）,。