火鳳凰翻譯組作品

原文：Traumatic cervical spine fractures 

in the adult. British Journal of Hospital Medicine, 2016, Vol 77, No 9.

要點(diǎn)

引言

頸椎是脊柱中移動(dòng)最大的,，因此是脊柱結(jié)構(gòu)最脆弱部分,。所有創(chuàng)傷性脊椎骨折中，20.8% 發(fā)生在頸部區(qū)域,。由于在這些損傷中傳輸?shù)母邉?dòng)能,， 65%頸椎骨折有顯著的相關(guān)損傷，因此頸椎骨折最初可能被忽視（Leucht等人,，2009）,。此外，由于頸椎靠近腦干,，頸椎骨折的神經(jīng)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)最高,。外傷性骨折頸椎造成相當(dāng)大的死亡率和發(fā)病率，具有較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，因而早識(shí)別和優(yōu)化管理是必要的,。

頸椎骨折的原因包括機(jī)動(dòng)車意外事故、跌倒,、運(yùn)動(dòng)損傷和其他創(chuàng)傷,。頸椎骨折的發(fā)生率有雙峰分布，年輕的成年人有受傷的最高風(fēng)險(xiǎn),，發(fā)病率的另一高峰在老年人口,，老年人中更小的跌倒也可能導(dǎo)致重大損傷（Leucht等人，2009）,。這是尤其是因?yàn)槔夏昊颊弑憩F(xiàn)出病理影響頸椎完整性導(dǎo)致更易損傷,，例如骨質(zhì)疏松癥，寰樞椎不穩(wěn)定（例如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或唐氏綜合征）,，骨髓瘤和預(yù)先存在的脊柱退行性疾病,。

緊急處理

所有創(chuàng)傷患者應(yīng)被假定為頸椎骨折，直到明確,，否則在事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)頸椎固定防止搬運(yùn)后過度操作引起的神經(jīng)損傷,。頸椎固定通過在病人頸椎下用背板,，使頸椎中立位于堅(jiān)硬表面固定體位。兩個(gè)沙袋或泡沫塊,，一邊貼在病人前額上并一邊在下巴下方提供穩(wěn)定,。在達(dá)到暫時(shí)穩(wěn)定之前可以執(zhí)行手動(dòng)線性穩(wěn)定。如果患者的脖子不在中線位置,，患者如果有意識(shí),，能夠重新自己校準(zhǔn)。如果無意識(shí),，初始處理者應(yīng)該試圖將頸部輕柔地操作到中線位置。任何跡象的抵抗,，疼痛或神經(jīng)功能受損應(yīng)提醒臨床醫(yī)生停止任何干預(yù)并穩(wěn)定脊柱在當(dāng)前位置,。

到達(dá)醫(yī)院時(shí)，病人應(yīng)該從脊柱板轉(zhuǎn)移到堅(jiān)固的推車,。如果頸椎固定的設(shè)備需要取出用于插管或檢查,，應(yīng)恢復(fù)手動(dòng)直線固定。所有遭受重大創(chuàng)傷的患者到達(dá)時(shí)應(yīng)按高級(jí)創(chuàng)傷支持（ATLS）原則支持和初始評(píng)估,，應(yīng)對(duì)危及生命的突發(fā)事件進(jìn)行治療和揭示潛在的傷害,。

如果神經(jīng)系統(tǒng)受損立即明顯，影響復(fù)蘇,，如膈神經(jīng)麻痹或神經(jīng)性休克,，頸椎骨折在初步評(píng)估的病人中可能會(huì)變得明顯。頸椎損傷也可能會(huì)也在二次檢查期間變得明顯,，檢查顯示與頸椎一致發(fā)現(xiàn)的損傷,，例如脊髓壓痛或神經(jīng)功能缺損。然而,，這些骨折是最常見的是通過常規(guī)X線或CT對(duì)患者進(jìn)行成像而發(fā)現(xiàn),。對(duì)無意識(shí)的患者或患者有明顯損傷分散對(duì)脊柱疼痛的注意力，也更可能要通過放射診斷,。

影像

對(duì)潛在頸椎損傷的最佳影像方法還沒有一致意見,。The NationalInstitute for Health and Care Excellence (2014)頭部創(chuàng)傷指南提出，病人初始評(píng)估格拉斯哥<13分應(yīng)1小時(shí)內(nèi)CT掃描頸椎排除緊急手術(shù)前的頸椎損傷,。指南還建議如果有危險(xiǎn)的損傷機(jī)制（表1）,，任何局灶性神經(jīng)功能缺損或如果患者年齡大于65歲應(yīng)行CT檢查。

患者正在進(jìn)行患者正在其他損傷ct成像的,椎柱應(yīng)同時(shí)進(jìn)行,。事實(shí)上,，在那些發(fā)現(xiàn)有頸部骨折的人脊柱，15-20％會(huì)有不連續(xù)的脊柱骨折,，因此整個(gè)脊柱的成像應(yīng)該進(jìn)行（Torretti和Sengupta,，2007）,。加拿大脊柱規(guī)則（Stiell et al，2001）規(guī)定,，如果行動(dòng)的機(jī)制不太可能引起骨折（表1）,，單獨(dú)臨床檢查可以排除脊柱骨折。如果患者在診室在維持坐姿,，任何時(shí)候可走動(dòng),，延遲發(fā)作的頸部疼痛，或如果沒有頸椎中線壓痛,，頸椎骨折可能性也較少,。如果病人不滿意這些標(biāo)準(zhǔn)，可以行X線片檢查,。另外頸部固定被移除并且患者被要求將頭部旋轉(zhuǎn)45°至任一側(cè),。如果病人不能要做到這一點(diǎn)，他/她需要影像檢查,。如果平片有任何異常研究發(fā)現(xiàn),，，應(yīng)尋求進(jìn)一步CT掃描明確損傷,。甚至最佳的X線視圖,，在高危患者仍有0.5％假陰性,，或如果臨床懷疑仍然存在,，CT掃描應(yīng)執(zhí)行以確保不會(huì)錯(cuò)過損傷（Besmanet al，2003）,。

在評(píng)估頸椎的圖像時(shí),，臨床醫(yī)生應(yīng)該鑒別丹尼斯的三柱模型的脊柱穩(wěn)定性（Denis，1983）,。前椎體包括前縱韌帶和前半部的椎體,，中間椎體含有椎體的后半部和后部縱韌帶。后椎體包括椎弓根,，椎板,，橫突，棘突和脊柱的后韌帶,。一個(gè)椎體破壞通常是穩(wěn)定的,，而破壞兩個(gè)或更多的椎體是不穩(wěn)定的骨折，具有處理的臨床意義,。磁共振成像可以被認(rèn)為是頸椎損傷的三線檢查,，可以檢查某些不容易看到病理，包括韌帶或軟組織損傷,，血管損傷,，孤立的脊髓挫傷或血腫和椎間盤突出,。磁共振成像也可用于診斷無放射異常脊髓損傷。無放射性異常脊髓損傷定義為神經(jīng)系統(tǒng)異常,，無x線損或CT掃描的損傷證據(jù),。它經(jīng)常是軟組織損傷的結(jié)果，更常見在兒科人群（較不發(fā)達(dá)的椎旁肌肉系統(tǒng)意味著頸椎更靈活）,。磁共振成像用于檢測(cè)軟組織損傷具有幾乎100％靈敏度,，但是這些中的40％可能是假陽性。這些軟組織損傷臨床意義已被專家質(zhì)疑（Plumb和Morris,，2012）,。詳細(xì)評(píng)論無放射性脊髓損傷的管理異常超出了本文的范圍，措施包括外部矯形器,，避免“高風(fēng)險(xiǎn)”活動(dòng)6個(gè)月直到恢復(fù)穩(wěn)定（Rozzelleet al,，2013）。

初始復(fù)蘇后,，頸部固定應(yīng)繼續(xù),，直到脊柱外科醫(yī)生可用實(shí)施明確的管理,。但是,，病人如果被固定，則有發(fā)生壓力性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn),，因此應(yīng)該每2小時(shí)仔細(xì)滾動(dòng)一次防止這種并發(fā)癥,。

骨折類型與損傷機(jī)制

寰枕關(guān)節(jié)脫位

這種罕見的損傷模式具有80％的神經(jīng)系統(tǒng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，是由在顱頸交界處高能量破壞的結(jié)果; 它通常是致命的,，但因院前護(hù)理的改善,，越來越多的病例被報(bào)道（Hall等，2015）,。磁共振成像在這些患者中用以確定損傷的程度,；事實(shí)上，最初的CT掃描對(duì)臨時(shí)中線正?？赡芴峁┕禽S線正常的假陰性結(jié)果（stiell et al,，2001）。Horn等人（2007）提出對(duì)CT掃描具有骨對(duì)齊的和磁共振輕微軟組織變化的病人應(yīng)進(jìn)行halo vest治療,。但是,，其他專家認(rèn)為halo vest應(yīng)該只用于明確的手術(shù)固定初始穩(wěn)定之前，認(rèn)為光暈背halo vest支架不足以穩(wěn)定顱頸關(guān)節(jié),，固定的韌帶損傷可能不能對(duì)愈合提供足夠的強(qiáng)度,，和halo vest相關(guān)的發(fā)病率是不可接受的（Hall等人，2015）,。

枕骨髁骨折

骨折經(jīng)常作為孤立的傷害發(fā)生,，X線片檢查可能會(huì)錯(cuò)過,，唯一的標(biāo)志可能是咽后血腫（Noble andSmoker，1996）,。使用CT掃描顯示,，這些損傷比最初發(fā)現(xiàn)的更常見。Anderson andMontesano 系統(tǒng)（1988）根據(jù)不同受傷機(jī)制分型：

Type I （粉碎無移位）

Type II （顱底骨折延伸）

Type III （翼狀韌帶斷裂引起枕骨髁撕脫骨折）

Type I和Type II如果孤立是穩(wěn)定的,，Type III不穩(wěn)定需內(nèi)或外固定,。

寰椎骨折（C1）

骨折可以單獨(dú)發(fā)生或40-44％的病例與相關(guān)樞椎（C2）一起發(fā)生（Kakarla等人，2010）,。在這個(gè)水平脊髓孔寬,，神經(jīng)系統(tǒng)受損是不太可能。Jefferson分類系統(tǒng)通過解剖位置劃分這些骨折（圖 1）,。Ⅰ型寰椎后弓骨折,Ⅱ型寰椎前弓骨折,，Ⅲ型寰椎前后弓雙骨折（C1骨折的經(jīng)典類型）。這個(gè)經(jīng)典的爆裂骨折是較為常見的骨折,，是由軸向載荷引起,。IV型骨折累及側(cè)塊，并由破碎機(jī)制造成,。橫向寰椎韌帶可能會(huì)或可能不會(huì)被骨折破壞如果是這樣,，骨折的穩(wěn)定性進(jìn)一步受損（Dickman et al，1996）,。Jefferson骨折采用halovest支架或頸部矯形器外固定,。如果寰椎橫韌帶完整，單獨(dú)頸部固定是足夠的,，而寰椎橫韌帶斷裂常需要固定+內(nèi)固定（Dickman 等,，1996）。

樞椎骨折（C2）

樞椎骨折占頸椎骨折的經(jīng)20%(Hadley et al, 1989),。其中60%是齒突骨折,。這些患者神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率是齒狀突骨折是8.5%，非齒狀突2.4%,。Anderson-D’Alonzo分類（1974）齒狀突骨折分為三種類型：齒尖骨折（I型）,、齒狀突基底部骨折（II型）和斷裂延伸通過C2椎體并破壞齒狀突基底（III型）（圖 2）。如果I型或III相對(duì)穩(wěn)定的用Halo Vest治療,。II型骨折如果移位小于5毫米在治療中同樣的方式,。如果移位更多，手術(shù)干預(yù)是必要的,，無論是齒狀突螺釘內(nèi)固定或融合寰樞關(guān)節(jié),。lennarson等人（2000）發(fā)現(xiàn)II型超過50歲的骨折患者增加了21倍骨不連接率，建議初步手術(shù)治療無論移位距離,。

Hangman骨折是指第二頸椎（樞椎）椎弓根骨折,。因?yàn)榘l(fā)生在絞型引起強(qiáng)迫過伸性和縱向牽引而命名,。這也在道路交通事故當(dāng)頭部撞到儀表板或擋風(fēng)玻璃過伸損傷時(shí)看到。這些骨折的神經(jīng)損傷率低,，頸部疼痛最多常見的癥狀,。他們被Levine和Edwards分為四種類型（1985）–這些決定其穩(wěn)定性和管理（表2）（Schleicher，2015）

C3-7骨折

損傷C3是少見的,，脊柱損傷中<1%,。相比之下，75%的頸椎損傷影響C4–T1,，C5–6是最脆弱的,，它包括在兩個(gè)最大伸展和屈曲棘單元區(qū)域中（另一個(gè)是C1–2）（博爾曼，1979）,。損傷類型包括椎體骨折,，半脫位，關(guān)節(jié)面脫位和椎板,、椎弓根或棘突骨折,。損傷機(jī)制由骨折或脫位模式解釋。

關(guān)節(jié)面脫位

外傷性脊柱屈曲導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)面脫位,。單純屈曲型損傷導(dǎo)致雙側(cè)脫位,，而屈曲加旋轉(zhuǎn)是單側(cè)脫位的原因。雙側(cè)脫位幾乎總是與脊髓損傷有關(guān),，80％完全和15％不完全（Sahoo等人,，2012），需要手術(shù)固定。單側(cè)脫位的神經(jīng)功能缺損比例也很高,， 34%是神經(jīng)根病變（kalayci等人,， 2004）。單面骨折或脫位不合并韌帶損傷以往非手術(shù)治療,，但現(xiàn)在傾向于手術(shù)治療因?yàn)檫@些患者自然融合失敗的概率很高 (Kalayci et al, 2004)。此外，Dvorak等（2007）比較了手術(shù)或非手術(shù)的90例患者的生活質(zhì)量指數(shù),，并發(fā)現(xiàn)長期隨訪的疼痛和殘疾水平在那些非手術(shù)治療的患者中增加。然而,，如果非手術(shù)復(fù)位不成功手術(shù)處理是必需的,，如有神經(jīng)功能缺損或磁共振確定有相關(guān)的韌帶損傷，如未經(jīng)處理會(huì)妨礙穩(wěn)定,。

椎體楔形骨折

屈曲和軸向負(fù)荷引起的前部壓力可能導(dǎo)致椎體楔狀骨折,。“淚滴”狀骨折可能發(fā)生,，,，前下椎體碎片與主體分離影像具有特征淚滴外觀,。后體聯(lián)合移位引起脊髓受壓并出現(xiàn)神經(jīng)受損，特別是前脊髓綜合征,。這種骨折患者由這種不穩(wěn)定引起可以手術(shù)治療,，常用前路減壓和鋼板固定。

椎體爆裂骨折

純軸向壓縮導(dǎo)致爆裂骨折模式,。上椎間盤以下椎體為中心壓縮,，并導(dǎo)致爆裂骨折，骨碎片后退進(jìn)入脊髓,。穩(wěn)定性和臨床圖像是高度可變的,，取決于壓縮產(chǎn)生的這些骨塊（Harris等人，1986）,。

棘突和椎板骨折

純伸展導(dǎo)致相對(duì)穩(wěn)定的棘突或椎板骨折,非手術(shù)治療可能是適合的,。這些傷害不出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。老年患者的退行性改變脊柱造成狹窄應(yīng)警惕,，伸展傷有沒有骨損傷也會(huì)導(dǎo)致中央索綜合征,。在這里，它被認(rèn)為是椎間盤向后半脫位到脊髓并導(dǎo)致現(xiàn)有的狹窄急性惡化的壓迫（Collignon et al,，2002）,。顯著創(chuàng)傷伸展加軸向負(fù)荷也可能導(dǎo)致淚滴骨折，如上所述,，骨折在椎體的前下方向,。在與屈曲引起損傷比較，不太嚴(yán)重,。他們?cè)谇€(wěn)定,，但在伸展不穩(wěn)定。保守治療為用Philadelphia 頸部支架12周給于骨聯(lián)合（Kim等人,，2009）,。

一般處理原則

頸椎損傷的管理有賴于患者因素、損傷機(jī)制及脊髓或根損傷后續(xù)影響,。如果有脊髓壓迫,，可進(jìn)行減壓。骨折或半脫位要求復(fù)原和重建到解剖位置,。這可以通過開放或閉合復(fù)位,。一般來說，如果骨折是最低限度的移位和穩(wěn)定的,，可以外固定保守治療,，如硬頸圍或Halo vest。如果骨折移位不穩(wěn)定，手術(shù)治療可能是必要的,。手術(shù)技術(shù)包括使用螺釘,，鋼板，植骨融合（融合）來實(shí)現(xiàn)開放復(fù)位,。和所有骨折一樣,，處理原則是固定，固定和修復(fù),。固定6–12周是必要的,，使骨折部位達(dá)到骨性愈合。修復(fù),，骨折處理中經(jīng)常被忽視的一個(gè)方面,，至關(guān)重要在的目標(biāo)是恢復(fù)病人“正常”或基線功能,。

繼發(fā)性脊髓損傷的處理

影響脊髓本身的頸椎骨折臨床表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損,。這在很大程度上取決于損傷的程度、機(jī)制和后續(xù)損傷的穩(wěn)定性,。

外傷性脊髓損傷手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇多年來一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的辯論缺乏1級(jí)證據(jù),。理論與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究表明早期干預(yù)將對(duì)脊髓損傷繼發(fā)于頸椎骨折的患者有益，但臨床研究尚未顯示這點(diǎn),。通過Delphi程序,，專家意見是手術(shù)干預(yù)的最佳時(shí)間為8- 24小時(shí)（Furlan等人，2011）,。這種早期干預(yù)可以縮短住院和早期活動(dòng)時(shí)間,，這可以減少長期臥床相關(guān)的發(fā)病率和加速受傷后康復(fù)的開始。

美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Walters等,，2013）建議加強(qiáng)脊髓損傷后心臟,、呼吸和血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和支持?；颊呓?jīng)常有多重傷害需要處理繼發(fā)于脊髓損傷的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,，心血管不穩(wěn)定和呼吸困難,。平均動(dòng)脈壓應(yīng)保持在85–90mmHg,，維持對(duì)脊髓足夠的灌注。低分子肝素和氣動(dòng)壓縮長襪用于防止這些高危靜脈血栓栓塞性疾病患者.如果這些措施使用失敗或因?yàn)楹喜Y抗凝是不合適的,，可以使用腔靜脈過濾器,。使用高劑量類固醇是曾經(jīng)外傷繼發(fā)脊髓損傷常見，但是這個(gè)教條從此受到了挑戰(zhàn),。它的使用由于缺乏一致性高水平受到專家的勸阻,，并由于相關(guān)的副作用（特別是敗血癥和消化道出血）死亡率明顯增加（Hurlbert等，2013）。早期開始腸內(nèi)喂養(yǎng)和理療也對(duì)抗分解代謝和肌肉萎縮很重要,。一旦病人克服了損傷初期,，重點(diǎn)是康復(fù)和心理支持，因?yàn)樗?她對(duì)后遺癥的傷害變得習(xí)慣,。

結(jié)論

頸椎是脊柱中最脆弱的,，因此也是最易受損部位。歸因于其近端位置靠近腦,，損傷可以有災(zāi)難性的后果,。基于已受的損傷和后續(xù)損傷,，治療是非常個(gè)體化的,。頸椎管理處理目的是識(shí)別損傷或不穩(wěn)定，以及時(shí)治療和扭轉(zhuǎn)神經(jīng)功能缺損,，并穩(wěn)定骨折防止長期殘疾,。

參考文獻(xiàn)略

編輯：jansoean

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