跨膜壓(transmembrane pressure，TMP)是指透析器的半透膜兩側(cè)的液體靜壓,，為血液側(cè)的正壓與透析液側(cè)的相對負(fù)壓的差值,，反映透析器中空纖維絲側(cè)孔的相對通透能力,。

脫水速度為零時,，TMP為零，即血液側(cè)和透析液側(cè)壓力的差值為零,。

由于成本原因,，無法在每個透析器膜的內(nèi)、膜外各放置一個傳感器,，跨膜壓的監(jiān)測方法通常為監(jiān)測泵后動脈壓,、靜脈壓、透析液壓,，然后進(jìn)行一系列處理,，通過公式計算得出的結(jié)果，其本質(zhì)屬于計算值,，由于計算參數(shù)及干擾因素的不確定性,，導(dǎo)致TMP的數(shù)值并不準(zhǔn)確。

在容量超濾模式下,，跨膜壓一般為0～400mmHg,，跨膜壓過高可能導(dǎo)致透析器破膜，一般最大跨膜壓的報警限度為>450mmHg,，>500mmHg則導(dǎo)致破膜,。

血液濾過：建議治療開始時跨膜壓不要超過150mmHg,，治療結(jié)束時跨膜壓不超過300mmHg。

壓力監(jiān)視重點在于其變化趨勢,，而不是其顯示數(shù)值,。當(dāng)靜脈端堵塞后，血液透析管路部分靜脈壓,、跨膜壓會急劇升高,，超過透析器膜壓力后使透析器破膜。在血液透析治療過程中,，透析器破膜可導(dǎo)致血液溢出或出現(xiàn)氣泡,。

跨膜壓報警的常見原因：

(1)當(dāng)存在透析器選擇不當(dāng)(超濾系數(shù)過小)、患者透析間期體質(zhì)量增長過快導(dǎo)致單位時間內(nèi)超濾量過大,。

(2)血流量不足,、抗凝劑應(yīng)用不足、血液粘稠度過高導(dǎo)致高凝狀態(tài)或透析器有凝血,。

(3)靜脈管路有折曲,，有異物或沉淀物進(jìn)入導(dǎo)致阻塞。透析器前打折,，TMP1上升,；透析器后打折，TMP1下降,。

(4)透析器的接頭漏氣或連接不緊密,。

參考文獻(xiàn)：董斌,吳丹,譚惠麗,于穎,師維超,徐艷華.血液透析中跨膜壓監(jiān)測的臨床意義[J].中國血液凈化,2018,17(7):490-493.

血流量：透析管路的血液流速

常規(guī)透析：血流速一般設(shè)定在200～300ml／min左右，體重更小的可適度減低血流速,；大體質(zhì)量者可適度調(diào)高血流速,。

誘導(dǎo)透析：初始透析的時候，要慢,，一般100～200ml／min,。

持續(xù)低效透析，經(jīng)典的血流速是200ml／min,，透析液流速是100～300ml／min,。

血液灌流時，通常將血流速設(shè)定為100～200ml／min左右,。

透析液流速

常規(guī)透析：透析液流速一般設(shè)定500ml／min,，這個流速適合血流速200～400ml／min的情況。

誘導(dǎo)透析：初始透析的時候,，要慢,，一般200～500ml／min。

脫水速度

有點類似利尿速度，根據(jù)病情調(diào)節(jié),。比如尿毒癥患者體重增加1kg,，估計水分增加1000ml，透析4小時,，每小時脫水250ml,，如果中途病人血壓下降，暫停脫水,，查找原因,，如果是血容量不足，停止脫水,，必要時補(bǔ)液處理,。

      首劑0.3~0.5mg/kg，以后5~10mg/h,，據(jù)病情調(diào)節(jié),。活動性出血,，則小劑量肝素,、枸櫞酸抗凝甚至不抗凝。

抗凝方案的選擇

體外循環(huán)的凝血是血液凈化所面臨的主要問題,。它不僅與生物不相容性所致的患者凝血系統(tǒng)的激活有關(guān),，還與治療過程中可能發(fā)生的血流停滯、血液濃縮以及動靜脈壺中的氣液接觸等因素有關(guān),，同時血液制品的輸入和患者的高黏滯狀態(tài)也會增加循環(huán)凝血的可能性,。進(jìn)行RTT前，需評估使用抗凝劑給患者帶來的益處與風(fēng)險,。

1.對于低出血風(fēng)險患者,，建議使用小劑量普通肝素

抗凝最初在體外循環(huán)動脈端單次快速給予肝素2000～5000U(30U/kg），接著持續(xù)輸注5～10U/(kg.h),，維持靜脈端活化部分凝血活酶時間(APTT)45～60s，或正常值的1.5～2.0倍,。在伴有彌散性血管內(nèi)凝血或血小板減少癥的患者中,，肝素劑量需大幅減少。肝素是目前CRRT最為常用的抗凝劑,，通過增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ的活性而抑制凝血酶(Ⅱａ因子）和Ⅹａ因子,。相對分子質(zhì)量介于5000～30000。肝素不被透析或血液濾過清除,，主要在肝臟代謝,，代謝產(chǎn)物由腎臟排出，其半衰期約為90min,，但在腎功能不全的患者中半衰期可延長至 3h,。低分子肝素為普通肝素的解聚產(chǎn)物,，相對分子質(zhì)量在5000左右，主要通過抑制Ⅹａ 因子活性而發(fā)揮抗凝作用,，降低了出血風(fēng)險,。低分子肝素主要通過腎臟清除，平均半衰期約為2.5 ～6h,，在腎衰竭患者中其半衰期明顯延長,，不被透析或血液濾過清除。

與普通肝素相比,，低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并沒有顯示出獨特的優(yōu)勢,，抗凝效果不易監(jiān)測。

2. 對于無肝衰竭的高出血風(fēng)險患者,，CRRT時建議使用局部枸櫞酸鹽抗凝,，而不是無抗凝或使用其他抗凝劑，建議不使用局部肝素化的抗凝方式

使用定制的0.5%枸櫞酸鹽溶液,，其鈉濃度為140MＥq/Ｌ,，起始速度1000～1500ｍL/h動脈端通路輸入，維持體外血流速為130～200ml/min,。濾器后鈣離子濃度反映抗凝的充分性,，通過檢測濾器前后血清離子鈣濃度間接指導(dǎo)枸櫞酸的量。逐步調(diào)整0.5% 枸櫞酸鹽劑量使濾器后鈣離子濃度小于0.35mmol/l,。枸櫞酸在血液中的正常濃度為0.07 ～0.14mmol/l,，抗凝的理想濃度通常為3～４mmol/l,。枸櫞酸蓄積可導(dǎo)致低鈣血癥,、代謝性酸中毒,、大量代謝后亦可繼發(fā)堿中毒,。外周血鈣離子濃度反映抗凝的安全性,，建議維持在生理性濃度10～12mmol/Ｌ,。

使用枸櫞酸鹽抗凝的患者應(yīng)密切監(jiān)測有無電解質(zhì)異常（特別是高鈉血癥,、代謝性堿中毒,、低鈣血癥）,。至少每6h檢測1次血電解質(zhì),，監(jiān)測的項目包括鈉、鉀,、氯,、離子鈣、鎂和血氣分析并計算陰離子間隙,。至少每日監(jiān)測1次血總鈣濃度以計算鈣比值或鈣間隙,。

接受CRRT治療的患者中，枸櫞酸鹽抗凝與基于肝素的抗凝效力幾乎相當(dāng)，但前者出血風(fēng)險更低[38- 40],。

3.伴肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)患者,，不能使用任何形式的肝素抗凝

對于有HIT、沒有嚴(yán)重肝衰竭且已正在使用全身阿加曲班治療的患者,，建議CRRT中使用阿加曲班抗凝,，而不是枸櫞酸鹽。建議首劑劑量250μｇ/kg,，維持劑量2μｇ／（kg.min）,，肝衰竭患者減量至0.5μｇ/（kg.min）的負(fù)荷量，然后輸注使APTT達(dá)到目標(biāo)值1.5～3.0,。

阿加曲班在肝臟代謝,，可通過APTT水平有效監(jiān)測抗凝效果。肝衰竭患者需要減少阿加曲班劑量,。目前沒有針對阿加曲班抗凝活性的拮抗物,。

4.對于不能使用肝素或枸櫞酸鹽且沒有全身使用阿加曲班治療HIT的患者，可在無抗凝條件下進(jìn)行CRRT 

非抗凝實施CRRT 可因為濾器內(nèi)凝血導(dǎo)致濾器重復(fù)失效,、CRRT 停頓時間延長,、治療效果下降、濾器中凝血進(jìn)一步造成輸血需求增加,，增加治療成本,。無抗凝條件下提高濾器使用壽命的策略包括功能良好的血管通路、通過鹽水沖洗和前稀釋法補(bǔ)充透析液以降低血液濃縮,、增加血液流速,、采用彌散治療、減少除泡器內(nèi)血液與空氣的接觸,，以及確保即時的警報響應(yīng),。

5.不推薦使用其他抗凝方法

其他抗凝方法包括使用魚精蛋白進(jìn)行局部肝素化、低分子肝素,、肝素類似物,、活化蛋白C和前列環(huán)素。目前無證據(jù)顯示其較前述藥物有更好的療效和安全性,。  

終末期腎病期(end-stage kidney disease, ESKD)

終末期腎臟病(End stage renal disease,，ESRD)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)

腎臟替代治療(renal replacement therapy,，RRT)

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)

腎移植(renal transplantation,，RT)

血液透析(hemodialysis,，HD)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)

維持性治療：OL（不知道為什么這么縮寫）

維持性血液濾過：OL-HF

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)

腎小球濾過率(glomerular filtration rate,，GFR)

急性腎損傷(acute kidney injury,，AKI)

慢性腎臟病-礦物質(zhì)與骨代謝紊亂(chronic kidney disease—mineral and bone disorder，CKD-MBD)

殘余腎功能(residual renal function RRF)

低通量透析(10w—flux hemodialysiS,，LFHD)

高通量透析(high—flux hemodialysiS,，HFHD)

血液濾過(hemofiltration，HF)

血液透析濾過(hemodiafiltration,，HDF)

超濾(ultrafiltration,，UF)

單純超濾(isolated ultrafiitration，IUF)

血液灌流(hemoperfusion,，HP)

 開始腎臟替代治療的適宜時機(jī)

1.尿毒癥：不建議把GFR或血清肌酐水平作為開始RRT的唯一指征,，而應(yīng)結(jié)合患者自覺癥狀綜合判斷。建議當(dāng)腎小球濾過率(glomerular filtration rate,，GFR)<5ml／(min×1.73m2)時,，應(yīng)考慮開始RRT。

2.急性腎損傷：建議根據(jù)其疾病狀態(tài)決定是否選擇連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,，CRRT),。當(dāng)有下列情況時建議應(yīng)實施CRRT：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定；②腦損傷或顱內(nèi)壓升高,；③機(jī)體呈系統(tǒng)性炎癥反應(yīng),，間斷RRT不足以充分清除持續(xù)產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)；④機(jī)體高分解代謝狀態(tài),，間斷透析治療不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,。

腎臟替代治療方式的選擇

應(yīng)根據(jù)患者意愿，由患者,、家屬與醫(yī)務(wù)人員共同協(xié)商決定,。

腎移植：可完全恢復(fù)腎臟功能（手術(shù)成功的話），迅速糾正或改善患者的尿毒癥癥狀及其并發(fā)癥,，如腎性貧血,、高血壓、慢性腎臟病-礦物質(zhì)與骨代謝紊亂(chronic kidney disease—mineral and bone disorder,，CKD—MBD)等,。不僅可以節(jié)約治療費用，而且能夠為患者提供最好的生活質(zhì)量和最長的預(yù)期壽命,。不足之處：供體不足,，且長期服用免疫抑制劑容易導(dǎo)致嚴(yán)重感染、肝功能損害,、骨髓抑制,、惡性腫瘤的風(fēng)險增加。

腹膜透析：利用腹膜作為透析膜,，操作簡單,。不必全身肝素化（特別適合有出血傾向的患者），居家透析即可,，對中分子物質(zhì)清除效果好,，對血流動力學(xué)影響?。]有血流動力學(xué)的驟然變化和體液容量、血溶質(zhì)濃度的劇烈波動,，從而避免或減少了由于內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定而產(chǎn)生的透析并發(fā)癥如失衡綜合征,、心律失常等）,，并能較好地保護(hù)殘余腎功能(residual renal function RRF),。但丟失蛋白較多，易發(fā)生蛋白營養(yǎng)不良和腹膜炎,。無需體外循環(huán),，心血管穩(wěn)定性好，是伴有嚴(yán)重心腦血管疾病,、糖尿病及老年患者首選的透析方法,。PD對飲食限制少，對兒童的生長發(fā)育影響小,，且可免除透析時的穿刺痛苦,，特別適用于兒童患者?；颊吣茏杂苫顒?，全日工作，而且操作易掌握,，不需依賴機(jī)器或他人,，可在家里進(jìn)行透析，安全簡單,?；颊吒擢毩⑿裕茉鰪?qiáng)自尊和自信,，提高生活質(zhì)量,。

血液透析：無絕對禁忌證,。出現(xiàn)以下情況慎用：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高,；藥物難以糾正的休克,；嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭；活動性出血,；精神障礙不能配合治療,。

腎臟替代治療方式的選擇

應(yīng)根據(jù)患者意愿，由患者,、家屬與醫(yī)務(wù)人員共同協(xié)商決定,。

腎移植：可完全恢復(fù)腎臟功能（手術(shù)成功的話），迅速糾正或改善患者的尿毒癥癥狀及其并發(fā)癥,，如腎性貧血,、高血壓、慢性腎臟病-礦物質(zhì)與骨代謝紊亂(chronic kidney disease—mineral and bone disorder,，CKD—MBD)等,。不僅可以節(jié)約治療費用，而且能夠為患者提供最好的生活質(zhì)量和最長的預(yù)期壽命,。不足之處：供體不足,，且長期服用免疫抑制劑容易導(dǎo)致嚴(yán)重感染、肝功能損害,、骨髓抑制,、惡性腫瘤的風(fēng)險增加。

腹膜透析：利用腹膜作為透析膜,，操作簡單,。不必全身肝素化（特別適合有出血傾向的患者），居家透析即可,，對中分子物質(zhì)清除效果好,，對血流動力學(xué)影響小（沒有血流動力學(xué)的驟然變化和體液容量,、血溶質(zhì)濃度的劇烈波動,，從而避免或減少了由于內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定而產(chǎn)生的透析并發(fā)癥如失衡綜合征、心律失常等）,，并能較好地保護(hù)殘余腎功能(residual renal function RRF),。但丟失蛋白較多，易發(fā)生蛋白營養(yǎng)不良和腹膜炎,。無需體外循環(huán),，心血管穩(wěn)定性好，是伴有嚴(yán)重心腦血管疾病,、糖尿病及老年患者首選的透析方法,。PD對飲食限制少,，對兒童的生長發(fā)育影響小，且可免除透析時的穿刺痛苦,，特別適用于兒童患者,。患者能自由活動,，全日工作,，而且操作易掌握，不需依賴機(jī)器或他人,，可在家里進(jìn)行透析,，安全簡單?；颊吒擢毩⑿?，能增強(qiáng)自尊和自信，提高生活質(zhì)量,。

血液透析：無絕對禁忌證,。出現(xiàn)以下情況慎用：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高；藥物難以糾正的休克,；嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭,；活動性出血；精神障礙不能配合治療,。

不使用透析液和置換液,，向透析器施加跨膜壓，從血液中清除水分,，簡單的說就是把血液引入透析器,，然后施加壓力，活生生的把血液里面的水分?jǐn)D出透析器,，就像擰毛巾一樣把水?dāng)Q出來,。

超濾的過程中，血液的水分減少,，導(dǎo)致血管里面的血容量減少,，組織間隙的水分代償性的向血管再充盈。特別適合排出尿毒癥患者第三間隙體液,，伴有明顯胸水,、腹水和心包積液的患者，常規(guī)透析難以排出這些液體,，單純超濾有助于上述液體進(jìn)入血液循環(huán),，再從透析器排掉?？估騽┬运[,，如慢性心力衰竭,、肝硬化或腎病綜合征，對利尿劑不敏感（特別對使用袢利尿劑后尿鈉濃度較低的患者）,，可用單純超濾清除水分,。

對于尿素、肌酐,、尿酸,、鉀離子、鈉離子,、碳酸氫根等篩選系數(shù)為1的溶質(zhì)，單純超濾的時候隨著水分以原來相同的濃度排除,，不會導(dǎo)致其血濃度變化,。比如尿毒癥患者血鉀6.0mmol/L，單純超濾排除體外的水分中的鉀也是6.0mmol/L,，所以不會改變患者血液的滲透壓,，對血壓影響小，但是對于重度高鉀血癥和代謝性酸中毒患者是很危險的,。

對于白蛋白,、球蛋白、β2微球蛋白等篩選系數(shù)<1的患者,，單純超濾不能以原來相同的濃度排除,，這些物質(zhì)滯留體內(nèi)，其濃度會有一定程度的升高,。

單純超濾時,，體外循環(huán)（透析管路）的血液未被加熱，導(dǎo)致血溫 下降,。這可能導(dǎo)致患者不適,，還會增加血液粘度，影 響超濾效果,。應(yīng)注意給患者保暖,。

單純超濾后，體內(nèi)水分減少,，但是紅細(xì)胞等沒有減少,，反而會導(dǎo)致濃度升高。患者紅細(xì)胞比容(hematocrit,，Hct)水平越高,，越容易因血液濃縮、血液粘度上升而使血流阻力增加,。因此對于Hct較高的患者,，應(yīng)適當(dāng)增加抗凝藥物的劑量,。也應(yīng)注意單純超濾后體循環(huán)濃縮高凝和血栓形成風(fēng)險。

對于心血管狀態(tài)不穩(wěn)定的患者,，快速的IUF過程中有出現(xiàn)致命性心律失常,、甚至猝死的可能。對這樣的患者原則上推薦采用緩慢連續(xù)性超濾(Slow continuous ultrafiltration,，SCUF)模式治療,。

患者血清白蛋白水平越高，IUF過程中血清蛋白成分越容易黏附于濾器膜上,，而影響超濾效果：若血清白蛋白水平過低,，血漿膠體滲透壓偏低，可以導(dǎo)致IUF過程中血管再充盈不足,，容易發(fā)生低血壓而難以完成超濾目標(biāo),，此類患者在IUF過程中是否補(bǔ)充人血蛋白等膠體，應(yīng)依據(jù)臨床實際情況作出判斷,。

超濾引起的有效循環(huán)血容量的下降,，將刺激交感神經(jīng)興奮，促使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移向細(xì)胞外,，加上機(jī)體代謝的產(chǎn)生,，因此，超濾結(jié)束后患者血清鉀水平可能升高,。

血液透析過程可導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的劇烈波動,，需要進(jìn)行2～5次低效率透析，使患者逐漸適應(yīng)血液透析過程,，并逐漸過渡到常規(guī)透析,，避免失衡綜合征的發(fā)生。

失衡綜合征的發(fā)生機(jī)制目前尚有爭議,，可能是因為：血液透析過程是一個在短時間內(nèi)快速清除尿毒癥毒素的過程,，一個標(biāo)準(zhǔn)的血液透析過程，血清尿素下降率可達(dá)到65％甚至更高,。血清尿素的快速下降導(dǎo)致血清尿素濃度低于腦脊液,，血液中水分進(jìn)入腦脊液。這樣腦脊液的尿素濃度又低于腦細(xì)胞,，水分又自腦脊液進(jìn)入腦細(xì)胞,，引發(fā)腦水腫和顱內(nèi)高壓。

失衡綜合征的病理生理結(jié)果是腦體積水腫增大,、顱內(nèi)壓升高,。臨床以神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主要表現(xiàn)，輕者僅表現(xiàn)為透析后頭痛、惡心,、嘔吐,、視物模 糊、乏力,、倦怠,、煩躁、睡眠障礙,、血壓升高,、竇性心動過緩；重者可出現(xiàn)精神異常,、撲翼樣震顫,、定向力障 礙、嗜睡,，甚至驚厥,、癲癇、木僵,、昏迷、死亡,。

失衡綜合征常見于首次透析,、誘導(dǎo)透析、尿素或肌酐等毒素較高的ESRD患者,；使用大面積或高效透析器,；MHD患者停止較長時間后再重新透析時也易 發(fā)生透析失衡。常常出現(xiàn)于透析過程中或透析結(jié)束后不久出現(xiàn),，透析后常持續(xù)數(shù)小時至24h內(nèi)消失,。應(yīng)對新進(jìn)入透析的患者實施誘導(dǎo)透析，以避免產(chǎn)生腦脊液和血液過高的濃度梯度,，以減少失衡綜合征的風(fēng)險,。

誘導(dǎo)透析的其他理由還包括：①新 進(jìn)入透析治療的患者往往有嚴(yán)重的高鉀血癥、低鈣

血癥和代謝性酸中毒,，而常規(guī)使用的較低的透析液鉀濃度可導(dǎo)致血鉀濃度快速下降從而引發(fā)心律失常 的機(jī)會增加,；酸中毒的快速糾正更進(jìn)一步加快血鉀下降速度，并進(jìn)一步降低血清游離鈣濃度,，這就更 進(jìn)一步增加心律失常的風(fēng)險,。另外，血清游離鈣濃度下降還導(dǎo)致血管張力下降和心臟收縮力降低,，從而增加透析中低血壓的風(fēng)險,。②新進(jìn)入透析的患者，如果水負(fù)荷過重，不應(yīng)一次大量脫水,。這是因為水份有向組織間隙的重分布的趨勢(透析過程中,，

血清滲透壓有下降趨勢，水份有向周圍組織彌散的趨勢,；另一方面,，因血管內(nèi)靜水壓下降，組織間隙的水份有向血管內(nèi)彌散的趨勢),，更易誘發(fā)低血壓,。

方案

①建議通過采用小面積和面積相關(guān)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運系數(shù)(KoA)低的透析器、低血流速,、低透析液流速,、短透析時間等措施來實施誘導(dǎo)透析，也可以聯(lián)合使用這些措施中的某幾個,。

建議首次透析時可綜合采用如下1種或多種措施：

選用膜面積≤1.3m2和KoA<500ml/min的透析器,；

設(shè)定血流速為100～200ml/min，低體質(zhì)量者可能需要更低的血流速（常規(guī)透析的血流速一般設(shè)定在200～300ml/min左右,，體質(zhì)量更小的可適度減低血流速,；大體質(zhì)量者可適度調(diào)高血流速）；

設(shè)定透析液流速為200～500ml/min（常規(guī)透析時,，透析液流速一般設(shè)定500ml/min,，這個流速適合血流速200～400ml/min的情況，是最經(jīng)濟(jì)的毒素清除方案,，進(jìn)一步增加透析液流速并不能明顯提高毒素清除能力）,；

設(shè)定透析時間在2h以內(nèi)（常規(guī)血液透析時長為3.5～5.0h）。

通過2～5次誘導(dǎo)透析逐漸過渡到常規(guī)透析,。

②若患者經(jīng)過誘導(dǎo)透析期仍不能耐受常規(guī)透析,，建議可通過增加血漿滲透壓、持續(xù)低效透析,、血液濾過或CRRT等治療方式,，幫助患者逐漸過渡到常規(guī)血液透析。

持續(xù)低效透析(sustained low—effciency dialysis,，SLED)是一種延長時間(6~lOh),、減少血流速和透析液流速的間斷血液透析。經(jīng)典的血流速是200ml/min,，透析液流速是100～300ml/min,。可以使用常規(guī)的血液透析設(shè)備,，維持較低的血流速和透析液流速,。這種模式不僅有利于體內(nèi)毒素及過多水分的清除，還可維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減少失衡綜合征發(fā)生,。

進(jìn)行初次誘導(dǎo)透析時,，建議血清尿素濃度下降不超過20mmol/L、下降率不超過30％~50％,。

用低通量透析器實施血液透析的過程,。通常把β2一微球蛋白(beta 2 microglobulin，β2-MG)的篩分系數(shù)為0,，Kuf≤10ml/(mmHg·Hr)的透析器定義為低通量透析器,。

適合處于誘導(dǎo)透析治療期、需要低效透析的患者,。

非超純透析液（純度不夠的透析液）,，里面有細(xì)菌和內(nèi)毒素，低通量透析由于效果差,，透析液里面的細(xì)菌和內(nèi)毒素不容易進(jìn)入血液,。

中國和一些發(fā)展中國家、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),，沒有條件制備超純透析液,，只有非超純透析液（純度不夠的透析液），所以只能選擇低通量透析,。

大量尿毒癥患者依賴低通量透析存活,，但低通量透析不能清除中分子和大分子毒素。隨著病程延長,，中大分子蓄積會越來越明顯。

是指使用高通量透析器和超純透析液進(jìn)行的血液透析,。注意，必須使用超純透析液,。

非超純透析液（純度不夠的透析液）,，里面有細(xì)菌和內(nèi)毒素，高通量透析由于效果好,，透析液里面的細(xì)菌和內(nèi)毒素可進(jìn)入血液。

推薦符合下列3個條件的透析器為高通量透析器：①β2-MG篩分系數(shù)超過0.6,；②血流速300ml/min、透析液流速500ml/min條件下β2-MG清除率超過20ml/min,；3.Kuf超過20ml/(mmHg·Hr),。

對以尿素為代表的小分子物質(zhì)的清除能力與低通量透析相同或相似,，對以β2-MG為代表的中大分子的清除增加。

透析效果好,，不適合誘導(dǎo)透析。

可通過改善血壓,、調(diào)節(jié)脂質(zhì)及糖代謝,、降低心血管疾病相關(guān)蛋白結(jié)合毒素的水平、改善微炎癥及氧化應(yīng)激狀態(tài)等降低長期透析患者心血管疾病死亡的風(fēng)險,；并有研究顯示可保護(hù)長期透析患者的殘存腎功能,，改善其營養(yǎng)狀態(tài)、礦物質(zhì)和骨代謝異常,、皮膚瘙癢狀態(tài)以及延緩其淀粉樣變性的發(fā)生,。

 模仿正常腎小球，不使用透析液,，而是在體外血液循環(huán)管路中持續(xù)補(bǔ)充一定量的置換液,，置換液與血液充分混合，在高通透性的血液濾過器中以相同的速度進(jìn)行超濾,，溶質(zhì)在跨膜壓作用下,，隨著血漿水分以對流方式清除。既可用于急?；颊叩倪B續(xù)性腎臟替代治療（連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過：CVVH）,，又可用于尿毒癥的維持性治療（即OL-HF）。

由于中,、大分子的布朗運動（就是分子的不規(guī)則運動）幅度較弱,，不易經(jīng)彌散原理清除（就是不容易通過半透膜），對流模式（依靠跨膜壓）成為清除中,、大分子的主要方式,。

為了保證對水分的清除，需要血液濾過器對水的通透性要好,。Kuf是指每毫米汞柱壓力梯度下,，每小時液體跨膜轉(zhuǎn)運的體積，衡量了透析器對水的通透能力,，Kuf越高,，對水的通透性越好。血液濾過需要使用高通量透析膜,。

臨床上應(yīng)根據(jù)治療需要合理選擇血液濾過器,，對β2-MG的篩分系數(shù)和清除率是2個重要指標(biāo),，此外還應(yīng)根據(jù)HF（血液濾過）處方中置換液量選擇足夠的Kuf[如≥50ml/(mmHg．Hr)]的血液濾過器，以免治療中跨膜壓過高出現(xiàn)凝血或破膜風(fēng)險,。建議治療開始時跨膜壓不要超過150mmHg,，治療結(jié)束時跨膜壓不超過300mmHg。目前血液濾過器的膜材料為高分子合成膜,，多具有良好的生物相容性,，但是不同個體對膜的反應(yīng)性可能不同，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇適宜的膜材料,。

β2-MG在體內(nèi)蓄積,，會引起皮膚瘙癢、透析相關(guān)性淀粉樣變等遠(yuǎn)期并發(fā)癥,，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后,，是目前公認(rèn)的中分子毒素的代表。

與血液透析相比,，血液濾過具有對血液動力學(xué)影響小,，其中一個原因就是HF（血液濾過）的治療速度慢。假如像血液透析一樣只做4h,，則HF（血液濾過）一般不能有效清除小分子溶質(zhì)（比如肌酐,、電解質(zhì)），這對存在高鉀血癥的患者是危險的,。

與血液透析相比,，血液濾過清除中分子物質(zhì)能力較強(qiáng)的優(yōu)勢。缺點是大量濾過液的濾出可引起氨基酸,、蛋白質(zhì),、生長激素和其它一些低分子激素的丟失。

HF（血液濾過）適用于：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,；②單次治療后小分子溶質(zhì)濃度有較大變化的患者,；③不能耐受常規(guī)誘導(dǎo)透析治療的新患者；④以清除中大分子溶質(zhì)為主的患者,。

HF（血液濾過）通過對流原理達(dá)到清除溶質(zhì)的目的，有毒分子物質(zhì)在跨膜壓作用下,，隨著血漿里面的水分經(jīng)血液濾過器清除,。血漿里面的水分排除體外，必然導(dǎo)致血容量下降,，病人休克,。為保證血容量平衡，必須同時向血液中補(bǔ)充相應(yīng)的置換液以補(bǔ)充血容量（簡單的說就是輸液,、補(bǔ)液）,，臨床常用的2種補(bǔ)充置換液方法：

一是前稀釋：置換液首先與血液混合,，血液經(jīng)置換液稀釋，置換液與血液混合,，共同進(jìn)入血液濾過器,，然后濾過器把毒素和水分排除；

置換液首先與血液混合,，血液被稀釋后,，再進(jìn)入過濾器，不易形成蛋白覆蓋層,，不容易阻塞透析器,，抗凝劑需求量較低，血流阻力小,，超濾率不受血流限制,，殘余血量少。適用于無抗凝劑透析,、誘導(dǎo)透析,、紅細(xì)胞比容較高、高粘滯狀態(tài)或高凝傾向以及血管通路血流速不能穩(wěn)定達(dá)到250ml/min以上的患者（血流速度越慢,，越容易形成血栓）,。

因為血液經(jīng)置換液稀釋后再進(jìn)入過濾器，毒素的濃度降低,，小分子和中分子有毒物質(zhì)的清除效率下降。只有置換速率超過200ml/min（12L/h）,，前稀釋模式的對流清除率才能高于后稀釋模式,。大量置換液進(jìn)入血液后暴露于微生物（或內(nèi)毒素）污染的可能性增加、對人體有無其它不利影響尚不清楚,。

前稀釋模式,，置換液注入速度不應(yīng)超過血漿水流速，避免血液中溶質(zhì)濃度過度稀釋造成清除率降低,。

二是后稀釋：血液進(jìn)入濾過器,，排除毒素和水分，剩余的血液和置換液混合,，再回輸至患者體內(nèi),。血液沒有經(jīng)置換液稀釋就進(jìn)入濾過器，所以后稀釋模式適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定,、血流速良好、無高凝傾向的患者,。

后稀釋模式超濾率受濾過分?jǐn)?shù)(超濾率/血漿水流速)的限制：濾過器入口端的血流速度=置換液速度+濾過器出口端的血流速度,。置換液的流速太快，濾過器出口端的血流速度必然減慢,，血液則被堵在濾過器。置換液流速一般不超過血流速的1/3,。否則血液在濾器內(nèi)將會過度濃縮（水分被濾除），抗凝劑需要量較大,，如抗凝不充分或跨膜壓過高，血液中蛋白在透析膜表面易沉積形成蛋白膜,，阻塞濾過膜孔,，凝血破膜風(fēng)險大大增加，其毒素清除率勢必會受到限制,。

此外,，后稀釋HF（血液濾過）中蛋白丟失會大于前稀釋（血液堵在濾過器里面，慢慢的過濾,，清除效果好,，對毒素的清除優(yōu)于前稀釋）,。成功的后稀釋HF（血液濾過）治療取決于較高的血流速(>300ml／min)和與之相適應(yīng)的置換液流速,，這就需要患者具備理想的血管通路(動靜脈內(nèi)瘺流速>600ml／min)，充分的抗凝,。

現(xiàn)代血液濾過機(jī)配備自動反饋系統(tǒng),，可根據(jù)血流速等自動配比置換液注入速度，并自動反饋調(diào)節(jié)置換液注入速度,，防止跨膜壓超過最大安全范圍(如<300mmHg),。

使用高通量透析器，同時采用彌散和對流原理清除毒素的血液凈化模式,。就是血液透析+血液濾過,。

適用于已經(jīng)完成誘導(dǎo)透析過程的維持性血液透析患者。治療效果好,，不適合誘導(dǎo)透析,。

對小分子物質(zhì)的清除能力接近或強(qiáng)于LFHD（低通量血液透析）和HF（血液濾過）。對中分子物質(zhì)的清除能力強(qiáng)于HFHD（低通量血液透析）,。

建議后稀釋模式的置換液量應(yīng)達(dá)到23L，或根據(jù)身高和體質(zhì)量確定置換液量,。

每周3次后稀釋HDF（血液透析濾過）治療有明確的臨床獲益,。在LFHD（低通量血液透析）或HFHD（高通量血液透析）基礎(chǔ)上,，定期進(jìn)行HDF治療不會降低stdKt/Vurea，但其長期益處需要研究證實,。

血液灌流(hemoperfusion,，HP)是將患者血液從體內(nèi)引到透析機(jī)，通過灌流器的吸附劑,，經(jīng)吸附作用排除毒物,、藥物和代謝產(chǎn)物的一種血液凈化治療方法。

灌流器外殼為塑料,，內(nèi)裝己處理包膜吸附劑,，密封。根據(jù)內(nèi)裝吸附劑的不同分為活性炭灌流器(一次性使用炭腎)和一次性使用樹脂灌流器,。同質(zhì)量活性炭的比表面積比中性樹脂大,。

適應(yīng)證

①維持性血液透析患者必要時可適當(dāng)考慮聯(lián)合HP（血液灌流）治療，尤其出現(xiàn)蛋白結(jié)合毒素潴留所致臨床表現(xiàn)者,。以下情況時可考慮HP治療：a.頑固性瘙癢,；b.常規(guī)方法難以控制的高血壓等。

②血液灌流還可用于：急性藥物和毒物中毒,；肝臟疾病(高膽紅素血癥及肝性腦病),；炎性疾病(急性重癥胰腺炎、膿毒癥,、內(nèi)毒素血癥),；風(fēng)濕免疫性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、血管炎等),；神經(jīng)系統(tǒng)疾病(重癥肌無力、格林巴利綜合征等),；血液病(特發(fā)性血小板減少性紫癜,、過敏性紫癜、血友病,、溶血性尿毒癥綜合征,、多發(fā)性骨髓瘤等)；頑固性高血壓,；毒品中毒及戒毒,；銀屑病、天皰瘡等其他疾病,。

方案

①血液灌流治療可單獨進(jìn)行,，也可與血液透析同時進(jìn)行。將血液灌流治療與血液透析同時進(jìn)行,，可以減少治療次數(shù),，節(jié)約治療成本,。

②與血液透析同時進(jìn)行時，一般將灌流器與透析器串聯(lián)使用,。串聯(lián)使用透析器和灌流器時,，可能降低血液透析效果。但并聯(lián)使用時會增加體外循環(huán)血量,，并增加管路鏈接的復(fù)雜性,。

③灌流器單次最佳使用時長為2～3h左右。一般來說,，當(dāng)灌流器使用2～3h左右時達(dá)到飽和,，繼續(xù)灌流并不會增加灌流效果。

④血液灌流時,，通常將血流速設(shè)定為100～200ml／min左右,。這個血流速低于常規(guī)血液透析時的血流速，目的是增加血液與灌流器吸附劑的接觸時間,，以提高灌流效率,。但減慢的血流速將降低血液透析的效率。

血液灌流注意事項

在血液灌流過程中要特別注意微粒栓塞,、血壓下降,、畏寒發(fā)熱、空氣栓塞,、灌流器及體外循環(huán)凝血,、血小板減少、出血,、溶血等不良反應(yīng),。

①吸附材料為具有巨大表面積的小顆粒。生產(chǎn)廠商已經(jīng)采取措施以避免較小的顆粒從灌流器逃逸進(jìn)入血液,，但當(dāng)患者出現(xiàn)不可解釋的癥狀時,，應(yīng)注意微粒栓塞的可能。

②對灌流器過敏者,，可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱和血壓下降等不良反應(yīng),。

③灌流器的吸附材料為小顆粒，每個顆粒上有大量裂隙,，比表面積極大,。這樣在預(yù)充時，生理鹽水在顆粒問穿行時,，顆粒間和裂隙內(nèi)的空氣不易完全帶走,。發(fā)生空氣栓塞的機(jī)會高于普通透析。所以，使用灌流器時要充分預(yù)充,，一則充分排氣,，同時排除小的顆粒、可能存在的污染物,。

④極大的表面積也很容易激活血小板，導(dǎo)致血小板消耗性降低,、灌流器凝血,、出血和溶血等不良反應(yīng)。

常規(guī)血漿置換 

雙重血漿置換