趙欣　楊慧霞

北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科  妊娠合并糖尿病母胎醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室　100034

趙欣現(xiàn)在山西省太原市婦幼保健院產(chǎn)科　030012

通信作者：楊慧霞,，Email：[email protected],，電話：010-83573246

超重/肥胖女性自身易合并慢性疾病,，如2型糖尿病、高血壓,、腎臟疾病等,，且生育力較低下。此類女性妊娠后也易發(fā)生流產(chǎn)和妊娠并發(fā)癥,，如妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM）、妊娠期高血壓和子癇前期等。早產(chǎn),、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增高,。國(guó)內(nèi)研究顯示，在發(fā)生GDM,、妊娠期高血壓,、剖宮產(chǎn)、大于胎齡兒和巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)方面,，孕前肥胖且孕期增重過(guò)多的孕婦是孕前BMI正常且孕期增重適宜孕婦的2.2~5.9倍[7],。

1.與GDM的關(guān)系：孕前超重/肥胖和孕期增重過(guò)多，引起體內(nèi)糖和脂肪堆積,，脂肪組織中胰島素受體含量低導(dǎo)致相對(duì)胰島素不足,，胰島素敏感性減弱，形成胰島素抵抗,，易導(dǎo)致GDM,。已有證據(jù)顯示，肥胖與GDM高度相關(guān),，蘇日娜等[9]研究發(fā)現(xiàn),，孕前超重/肥胖孕婦GDM發(fā)生率明顯高于孕前體重正常/偏低孕婦。但由于各研究對(duì)GDM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異造成結(jié)果具有高度異質(zhì)性,，證據(jù)分級(jí)并不強(qiáng),。一項(xiàng)研究對(duì)天津市33 973對(duì)母子的孕前BMI和孕期增重與妊娠風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了獨(dú)立和聯(lián)合相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)孕前超重/肥胖但孕期增重適宜的女性和孕前超重/肥胖且孕期增重過(guò)多的女性患GDM的風(fēng)險(xiǎn)分別是孕前BMI正常且孕期增重適宜女性的2.6~3.6倍和1.6~2.2倍[7],。該結(jié)果說(shuō)明,，較高的孕前BMI在GDM的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。事實(shí)上,，可能很多GDM病例都是由于超重/肥胖引起的,，是可以預(yù)防的。這也意味著,，如果所有超重/肥胖女性都有與正常體重女性相同的GDM風(fēng)險(xiǎn),，那么近一半的GDM病例是可以預(yù)防的[10]。

2.與妊娠期高血壓疾病的關(guān)系：孕前肥胖,、孕期增重過(guò)多,、能量攝入增加，是妊娠期高血壓的潛在危險(xiǎn)因素[11],。孕期體重的過(guò)度增加可能會(huì)協(xié)同放大肥胖婦女患子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)[12],。研究認(rèn)為，孕前超重/肥胖女性患子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)比孕前BMI正常的孕婦高,，孕期增重過(guò)多的孕婦發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)是孕期增重適宜者的2.28倍,；與孕前體重正常且孕期增重適宜的女性相比,，孕前超重/肥胖且孕期增重過(guò)多的女性發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)最高（OR=3.78）；孕前BMI和孕期增重是子癇前期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,，且該風(fēng)險(xiǎn)可能因子癇前期的臨床亞型而異：孕前BMI與晚發(fā)型子癇前期呈正相關(guān),，與早發(fā)型子癇前期無(wú)相關(guān)性；孕期增重過(guò)多增加晚發(fā)型子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，但不增加早發(fā)型子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)[13],。孕前BMI作為衡量女性肥胖程度的一個(gè)指標(biāo)，決定了女性孕期的血壓水平,，而不是血壓升高的速度,。較高的孕前BMI也與較高的妊娠期高血壓和子癇前期風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而孕期增重似乎并不介導(dǎo)這些影響[14],。一項(xiàng)納入436 414例單胎妊娠孕婦的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),，在妊娠期間，無(wú)論孕前BMI分級(jí)如何,，孕期BMI變化過(guò)大都與妊娠期高血壓及子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),。特別是孕前超重/肥胖女性，中度（分娩時(shí)BMI－孕前BMI為5.1~10 kg/m2）到過(guò)度的BMI變化（分娩時(shí)BMI－孕前BMI＞10 kg/m2）可能會(huì)增加妊娠期高血壓和子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)[15],。雖然在孕前減重可能是首選,，但限制孕期增重同樣重要，而且通常更可行,。另一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的納入80 812例病例的隊(duì)列研究顯示,，Ⅱ或Ⅲ級(jí)肥胖女性在孕16~19周減重與子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，但在超重和Ⅰ級(jí)肥胖者中未發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性[16],。

3.與早產(chǎn)的關(guān)系：妊娠早期較低的BMI一直被認(rèn)為是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，較高的BMI則被認(rèn)為是早產(chǎn)的保護(hù)因素,。孕期增重與早產(chǎn)之間的關(guān)系,，目前研究結(jié)果尚不一致，且多數(shù)研究并沒(méi)有區(qū)別早產(chǎn)亞型,，如自發(fā)性早產(chǎn),、醫(yī)源性早產(chǎn)和未足月胎膜早破早產(chǎn)。一項(xiàng)關(guān)于早產(chǎn)的多中心研究調(diào)查了33 740例病例,，其中超過(guò)1/3的婦女在妊娠初期超重/肥胖,。在孕前超重/肥胖女性中，孕期增重的速度[（孕期第一次體重－孕期最后一次體重）/（分娩孕周－12）]越快,，各種類型早產(chǎn)的發(fā)生率就越高,。孕前超重和特別肥胖的婦女發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)雖然較低（OR值分別為0.74和0.54），但醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[OR值分別為1.43（95%CI：1.16~1.77）和1.76（95%CI：1.37~2.26）],；孕期增重速度過(guò)快的女性則更易出現(xiàn)未足月胎膜早破早產(chǎn)和醫(yī)源性早產(chǎn)[OR值分別為1.45（95%CI：1.11~1.88）和2.01（95%CI：1.56~2.59）][17],。孕前肥胖/超重是GDM,、妊娠期高血壓、子癇前期,、羊水過(guò)多等代謝性疾病的公認(rèn)危險(xiǎn)因素,，因此醫(yī)源性早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更高。

4.與胎兒并發(fā)癥及胎兒結(jié)局的關(guān)系：孕前肥胖和孕期增重過(guò)多都會(huì)增加胎兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),。較高的孕前或早孕期BMI與死胎,、死產(chǎn)、新生兒死亡和新生兒各種先天性異常的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),，而孕期增重似乎與死胎或死產(chǎn)無(wú)關(guān),。孕前BMI和孕期增重也與常見(jiàn)的不良新生兒結(jié)局，如早產(chǎn),、低Apgar評(píng)分,、新生兒低血糖和入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房有關(guān)，孕前BMI較孕期增重的相關(guān)性更強(qiáng)[18],。對(duì)我國(guó)西南3省5 395例孕婦孕前BMI,、孕期增重與新生兒出生體重關(guān)系的分析發(fā)現(xiàn)，孕前超重/肥胖及孕期增重過(guò)多與大于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[19],。一項(xiàng)評(píng)估妊娠特定階段增重的研究發(fā)現(xiàn),，中、晚孕期增重越多,，分娩大于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)就越高[20],。一項(xiàng)基于6 959對(duì)母子的前瞻性隊(duì)列研究顯示，孕前肥胖和孕期增重過(guò)多與社會(huì)人口學(xué),、生活方式和遺傳因素有關(guān),，亦與孕婦、胎兒/兒童不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),；但與孕前超重/肥胖相比,，孕期增重過(guò)多對(duì)不良妊娠結(jié)局的影響有限[21]。

三,、超重/肥胖女性孕期增重過(guò)多與子代遠(yuǎn)期健康的關(guān)系

與不良胎兒結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)相一致,，孕前肥胖和孕期增重過(guò)多似乎對(duì)各種兒童不良結(jié)局均有持續(xù)影響，會(huì)增加子代兒童期肥胖,、心血管,、代謝、呼吸系統(tǒng)疾病和認(rèn)知不良的風(fēng)險(xiǎn)[2],。孕前肥胖和孕期增重與兒童肥胖的關(guān)聯(lián)多數(shù)研究結(jié)果一致,，而與兒童認(rèn)知的關(guān)聯(lián)研究結(jié)果不太一致[18]。

1.與子代肥胖的關(guān)系：越來(lái)越多的證據(jù)表明,，母親肥胖和孕期增重過(guò)多也會(huì)對(duì)后代的脂肪發(fā)育產(chǎn)生持續(xù)影響,。一項(xiàng)多中心出生隊(duì)列研究對(duì)162 129例母親及其子女的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析,，結(jié)果顯示兒童期超重/肥胖患病率的21.7%~41.7%可歸因于母親孕前超重和肥胖，而11.4%~19.2%可歸因于母親孕期增重過(guò)多,。在孕前已經(jīng)超重或肥胖的婦女中,，孕期增重過(guò)多對(duì)兒童期超重/肥胖風(fēng)險(xiǎn)的額外影響很小[22]。對(duì)孕期增重與子代肥胖的關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),，妊娠最初14周的增重與子代肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),；但妊娠14~36周時(shí)，只有孕期增重高于500 g/周才與子代肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),，提示在預(yù)防子代肥胖方面,，孕14~36周增重11 kg是比較安全的[23]，這接近美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine, IOM）對(duì)BMI正常和超重婦女在整個(gè)孕期增重范圍的推薦,。

2.與子代心血管疾病的關(guān)系：流行病學(xué)研究表明,，孕期肥胖和體重過(guò)度增加對(duì)胎兒生后心血管和代謝發(fā)育有重要的不良影響，會(huì)導(dǎo)致子代遠(yuǎn)期的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加[24],。孕前肥胖程度越重,、孕期增重越多，子代患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)就越大,。英國(guó)一項(xiàng)對(duì)5 154對(duì)母子進(jìn)行的研究表明,，子代心血管疾病的危險(xiǎn)因素（甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇,、載脂蛋白A1和白細(xì)胞介素-6）與孕14~36周的增重呈線性相關(guān),，孕前體重和孕14~36周增重與子代兒童9歲時(shí)的甘油三酯和白細(xì)胞介素-6水平呈正相關(guān)，與高密度脂蛋白膽固醇和載脂蛋白A1水平呈負(fù)相關(guān)[23],。孕前肥胖和孕期增重過(guò)多似乎是宮內(nèi)不良環(huán)境的重要危險(xiǎn)因素,，可能對(duì)子代的心血管疾病和代謝產(chǎn)生長(zhǎng)期不良影響[24]。

3.與子代呼吸系統(tǒng)疾病的關(guān)系：較高的孕前BMI和孕期增重可能影響子代整個(gè)兒童期呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生,。多項(xiàng)證據(jù)表明,，孕婦肥胖與子代哮喘風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，并可以減慢哮喘氣道高反應(yīng)性改善的速度,。一項(xiàng)來(lái)自歐洲14個(gè)出生隊(duì)列的研究顯示，孕前超重和肥胖與子代2歲內(nèi)哮喘的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[25],。對(duì)孕婦肥胖,、孕期增重與兒童哮喘的關(guān)系進(jìn)行meta分析顯示，肥胖孕婦的子代較體重正常孕婦的子代患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)更高,，而孕期超重對(duì)子代哮喘的影響較?。辉袐DBMI的增加與兒童期哮喘和當(dāng)前哮喘發(fā)作（區(qū)別于哮喘復(fù)發(fā)）顯著相關(guān),。值得注意的是,，BMI每增加1個(gè)單位,，OR就會(huì)增加1個(gè)單位；雖然孕期增重越高,，子代患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)似乎越高,，但觀察到的關(guān)聯(lián)因研究分組方式（分類的或連續(xù)的孕期增重）和對(duì)哮喘的定義不同而不同[26]。

隨著對(duì)孕前BMI和孕期增重研究的進(jìn)一步深入,，孕期增重的推薦值不斷被修訂,。美國(guó)IOM 2009年修訂了之前的孕期適宜增重推薦。由于亞洲女性在BMI較低的情況下出現(xiàn)健康并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大,，亞洲國(guó)家通常對(duì)超重和肥胖人群使用較低的BMI下限,。對(duì)于超重/肥胖分層，目前我國(guó)廣泛使用的是中國(guó)肥胖工作組的標(biāo)準(zhǔn),，即BMI 24~27.9 kg/m2為超重,，BMI≥28 kg/m2為肥胖；對(duì)于孕期增重推薦,，一般采用IOM單胎增重推薦標(biāo)準(zhǔn),，即孕前超重者建議孕期增重7~11.5 kg，肥胖者建議孕期增重5~9 kg,。一項(xiàng)納入了不同種族,、不同時(shí)期隊(duì)列研究的共1 309 136例孕婦的meta分析顯示,，歐美女性孕前BMI比亞洲女性高；當(dāng)應(yīng)用美國(guó)IOM的孕期增重推薦時(shí),，亞洲各個(gè)國(guó)家使用適合自己的BMI分層比WHO的BMI分層（BMI 25~29.9 kg/m2為超重,，BMI≥30 kg/m2為肥胖）更適宜；在所有孕前BMI層別和不同種族中,，孕期增重過(guò)多與大于胎齡兒,、巨大兒和剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)；在亞洲女性中,，孕期增重過(guò)高與這些風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性可能更強(qiáng),，因此該研究具有實(shí)踐和指導(dǎo)意義，說(shuō)明在亞洲采用區(qū)域性BMI分層時(shí),，2009年IOM指南有更廣泛的適用性[30],。

孕前肥胖女性孕期增重＜5 kg，發(fā)生妊娠期高血壓,、子癇,、引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低，但孕期增重＜5 kg與新生兒多種不良結(jié)局（除外巨大兒）風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),；孕期增重＞9 kg的孕前肥胖女性發(fā)生多種孕產(chǎn)婦和新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加[31],。最近一項(xiàng)包含了25項(xiàng)隊(duì)列研究（196 670例參與者）的meta分析指出，孕期增重幅度與不良妊娠結(jié)局之間有低到中等的相關(guān)性,，孕前BMI是影響不良結(jié)局的主要因素,，根據(jù)孕前BMI推薦的孕期增重范圍為，孕前BMI在25~29.9 kg/m2之間者推薦增重2~16 kg,；肥胖Ⅰ級(jí)（BMI 30~34.9 kg/m2）者推薦增重2~6 kg,；肥胖Ⅱ級(jí)（BMI 35~39.9 kg/m2）者推薦減重或增重0~4 kg；肥胖Ⅲ級(jí)（BMI ≥40 kg/m2）者推薦增重0~6 kg[32],。為了進(jìn)一步完善IOM關(guān)于孕期增重的建議,，需要進(jìn)一步深入了解孕前超重/肥胖女性孕期增重的最佳范圍，盡快制定適合我國(guó)孕婦的孕期增重推薦范圍,。

五,、孕前超重/肥胖女性孕期體重干預(yù)方式

孕前BMI對(duì)妊娠結(jié)局的影響可能比孕期增重更大，尤其是在GDM和子癇前期中,，且GDM和子癇前期都與母嬰遠(yuǎn)期健康有關(guān),。故對(duì)超重/肥胖女性，建議減重至正常體重再妊娠,；即使體重不能達(dá)到正常范圍,，超重/肥胖女性孕前至產(chǎn)后體重減輕5%~7%也可顯著改善代謝健康[38]。

近年來(lái)各個(gè)國(guó)家和地區(qū)針對(duì)不同的影響因素采取了相應(yīng)措施來(lái)控制孕期增重,，如適當(dāng)增加孕期體力活動(dòng),、改善孕期抑郁等，均能減少孕期增重過(guò)多的現(xiàn)象[39-40],。針對(duì)超重/肥胖導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局和子代遠(yuǎn)期健康問(wèn)題,，目前的預(yù)防策略主要集中在限制孕期增重，未來(lái)的預(yù)防策略也應(yīng)側(cè)重于對(duì)孕前超重和肥胖的管理,。