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文章摘要：肺結(jié)核預(yù)防,，肺結(jié)核,，隨著生物制劑（如益賽普,、強(qiáng)克,、阿達(dá)木,、類克）在中國(guó)的廣泛應(yīng)用,，明顯改善了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、強(qiáng)直性脊柱炎等患者的臨床進(jìn)程及預(yù)后,，使其致殘率明顯下降,，大大改善了患者的生活質(zhì)量以及勞動(dòng)能力,，目前這種新型的治療手 隨著生物制劑（如益賽普、強(qiáng)克,、阿達(dá)木,、類克）在中國(guó)的廣泛應(yīng)用，明顯改善了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、強(qiáng)直性脊柱炎等患者的臨床進(jìn)程及預(yù)后,，使其致殘率明顯下降，大大改善了患者的生活質(zhì)量以及勞動(dòng)能力,，目前這種新型的治療手段已為廣大的醫(yī)生所認(rèn)可,。但與此同時(shí)，用藥的安全性問(wèn)題也越發(fā)受到了廣大風(fēng)濕科醫(yī)生和患者的重視,。尤其是對(duì)于在生物制劑應(yīng)用中結(jié)核病的預(yù)防與管理問(wèn)題已經(jīng)成為臨床上必需面對(duì)的重要問(wèn)題,。由于結(jié)核病流行區(qū)域的不同，中國(guó)可借鑒歐美國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)非常有限,。下面我結(jié)合風(fēng)濕免疫科和結(jié)核科專家臨床經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)外參考文獻(xiàn)來(lái)給大家講解一下,，在使用生物制劑的過(guò)程中如何進(jìn)行結(jié)核病的篩查和管理。一：每位準(zhǔn)備接受生物制劑治療的患者都應(yīng)該在用藥前進(jìn)行結(jié)核病篩查 中國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一,，2000年全國(guó)第四次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示,，我國(guó)約有半數(shù)人口，即5.5億人口感染了結(jié)核,。而自身免疫病的病人如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,，其結(jié)核的發(fā)病率就明顯高于普通人群，約為普通人群的2-16倍,。使用生物制劑會(huì)使這些患者發(fā)生結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提高,，可增加到12-20倍。在應(yīng)用生物制劑治療中,，其結(jié)核發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有2個(gè)高峰,，第1個(gè)在開(kāi)始治療后的3個(gè)月內(nèi)，第2個(gè)多在20-24個(gè)月內(nèi),，第1個(gè)高峰可能是因?yàn)樯镏苿┘せ藵摲慕Y(jié)核感染,，即患者在使用生物制劑前已有結(jié)核感染。第2個(gè)高峰多是因?yàn)樾掳l(fā)的結(jié)核感染,。在中國(guó)大陸,，由于生物制劑價(jià)格昂貴,，其應(yīng)用多為短期治療，因此防止?jié)摲慕Y(jié)核激化更為必要,。這里要提到的是,，肺內(nèi)沒(méi)有結(jié)核新、陳舊病灶并不說(shuō)明患者無(wú)潛伏的結(jié)核,，也就是說(shuō),，結(jié)核菌并非一定要潛伏在肺里。所以建議每一位準(zhǔn)備接受生物制劑治療的患者都應(yīng)該明確是否存在結(jié)核潛伏感染以及陳舊性結(jié)核病,。二：篩查手段胸部X片在結(jié)核病的篩查中非常必要,，因?yàn)榻Y(jié)核病90%為肺結(jié)核。如果X片中發(fā)現(xiàn)有不能確定的病灶時(shí),，可以進(jìn)一步胸部CT,，清晰展示肺內(nèi)病灶的性質(zhì)。在上海以外的一些城市,，風(fēng)濕科常用結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（手腕前部皮膚注射皮丘）來(lái)篩查潛伏結(jié)核,，但對(duì)風(fēng)濕病患者而言，其診斷價(jià)值有限,。因風(fēng)濕病患者大多數(shù)接受免疫抑制劑的治療,，容易出現(xiàn)假陰性，另外因中國(guó)人大多數(shù)曾注射卡介苗預(yù)防結(jié)核,，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性?，F(xiàn)在比較準(zhǔn)確的檢測(cè)方法是T細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法（T-SPOT），這種方法是抽血化驗(yàn),，它可以避免卡介苗接種帶來(lái)的假陽(yáng)性,，并且因?yàn)槭求w外免疫診斷試驗(yàn)，可以最大程度避免機(jī)體免疫狀態(tài)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響,。但要注意的是T-SPOT陽(yáng)性只能提示體內(nèi)存在結(jié)核菌,，并不能區(qū)分結(jié)核潛伏、活動(dòng)性結(jié)核還是陳舊性結(jié)核,，不能作為結(jié)核病是否活動(dòng)的判斷指標(biāo),。三：預(yù)防性抗結(jié)核治療的適用人群1、T-SPOT陽(yáng)性患者,，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)硬結(jié)>=10mm,，且沒(méi)有低熱、消瘦等結(jié)核病中毒癥狀,，胸X片正常的患者,。2、陳舊性結(jié)核病患者,，即胸部X片,、胸部CT等檢查證實(shí)為陳舊性結(jié)核病,。四：預(yù)防性抗結(jié)核治療方案選擇 有關(guān)預(yù)防性抗結(jié)核的藥物選擇以及療程，目前各國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的方案,。單藥異煙肼300mg治療9個(gè)月是美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心以及大部分國(guó)家推薦的預(yù)防性抗結(jié)核治療方案,。在中國(guó)，結(jié)核病發(fā)生率高同時(shí)耐藥菌多,，因此我國(guó)不推薦單藥治療,。可以參考以下方案1,、異煙肼300mg 每天+利福平450mg 每天,，連續(xù)6個(gè)月,。2,、異煙肼600mg 每周2次+利福噴丁600mg 每周2次，連續(xù)治療6個(gè)月,。3,、在接受預(yù)防性抗結(jié)核治療至少4周后，可以開(kāi)始使用生物制劑,。 由于抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高而且部分較嚴(yán)重,，比如惡心、嘔吐,、藥物性肝損害,、瘙癢、皮疹等,，建議用藥前完善肝功能,、腎功能、血尿常規(guī)的檢查,，并在用藥后第2/4周復(fù)查,。此后每4周復(fù)查1次，保證用藥的安全性,。五：如何在使用生物制劑的同時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)核感染由于現(xiàn)有的檢測(cè)手段仍存在局限性,，用藥前篩查及預(yù)防性治療僅僅能降低潛伏結(jié)核活化的風(fēng)險(xiǎn)，并不能完全消除,，所以在應(yīng)用生物制劑的過(guò)程中發(fā)生結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)依然存在,。必需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。常規(guī)監(jiān)測(cè)手段包括：臨床癥狀,、體征,、胸部X片，在治療期間T-SPOT陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性參考意義比較大,，有條件者應(yīng)該同時(shí)監(jiān)測(cè)T-SPOT,。推薦在初始使用生物制劑后第3,、6個(gè)月隨訪篩查T-SPOT，之后每6個(gè)月隨訪篩查1次,。并且對(duì)結(jié)核感染的監(jiān)測(cè)應(yīng)該隨訪至停藥后的3個(gè)月,。六：有結(jié)核高危因素的患者應(yīng)如何選擇生物制劑對(duì)具有結(jié)核高危因素的患者，高危因素包括1,、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境工作如細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2,、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境生活史,，如監(jiān)獄。3,、與已知的結(jié)核患者密切接觸史,。4、有結(jié)核病史或者抗結(jié)核藥物使用史,。5,、有靜脈注射毒品史。6,、酗酒患者 7,、HIV感染患者 8、有激素和免疫抑制類藥物使用史,。9,、有已知影像學(xué)或者微生物學(xué)結(jié)果提示結(jié)核菌感染。這些患者推薦融合蛋白類TNF拮抗劑,，如依那西普（恩利,、益賽普）。其次再考慮單克隆抗體類TNF拮抗劑,，如英夫利昔單抗（類克）,、阿達(dá)木單抗（修美樂(lè)）。本文系李姝玉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線 |
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