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53歲西班牙裔男性,，連續(xù)干咳,、肌痛、頭痛,、厭食,、惡心和腹瀉2周，發(fā)熱和氣促加重3天,。既往體健,。入院時(shí)，患者體溫39.9攝氏度,，未吸氧狀態(tài)下,，血氧飽和度86%，呼吸32次/分,。竇性心動(dòng)過速122次/分,，血壓139/76 mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)淋巴細(xì)胞減少,、炎癥標(biāo)志物升高和降鈣素原升高,。肌鈣蛋白陰性，BNP在正常范圍內(nèi),。電解液大體正常,。胸片顯示雙肺斑片狀磨玻璃影。疑診新冠肺炎，給予羥氯喹和阿奇霉素聯(lián)合治療,。心電圖初始QTc為422 ms（圖1）,。不久后患者一般情況急劇變差，緊急插管機(jī)械通氣,，隨后由于缺氧導(dǎo)致無脈搏電活動(dòng),，繼發(fā)心臟驟停。給予兩次1 mg腎上腺素,，心肺復(fù)蘇（CPR）4分鐘后,，自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）。之后依靠去甲腎上腺素和腎上腺素維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,，并接受異丙酚和右美托咪定鎮(zhèn)靜治療,。CPR后即刻肌鈣蛋白T升高至1.52 ng/mL。 
圖1 入院心電圖示竇性心動(dòng)過速109次/分,，QTC為422 ms,。兩個(gè)小時(shí)后，患者再次發(fā)熱,，體溫39.1℃,，出現(xiàn)多型性室速（PMVT），之后出現(xiàn)第二次心臟驟停,。200 J除顫一次,、心肺復(fù)蘇5分鐘和給予1毫克腎上腺素后，實(shí)現(xiàn)ROSC,。回顧心臟驟停前心電監(jiān)護(hù)記錄,，可見停搏前短暫性竇性心動(dòng)過緩，伴隨新發(fā)的右束支傳導(dǎo)阻滯（圖2A）,，逐漸發(fā)展為交界性逸搏節(jié)律（圖2B）,，隨后出現(xiàn)明顯寬大的右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，之后出現(xiàn)I型Brugada波和PMVT（圖3）,。
圖2：（A）竇性心動(dòng)過緩伴進(jìn)行性右束支傳導(dǎo)阻滯,；（B）進(jìn)展為交界性心動(dòng)過緩，右束支明顯增寬
圖3 交界性心動(dòng)過緩伴I型Brugada波形,，導(dǎo)致多形性室性心動(dòng)過速ROSC后,，恢復(fù)竇性心動(dòng)過速，QRS波變窄恢復(fù)至基線水平,，無明顯異常,。在事件發(fā)生前后沒有觀察到QTc延長。當(dāng)時(shí)血清鉀為4.8 mmol/L,，血清鎂為3.2 mg/dL,。因?yàn)榭赡軐?dǎo)致心動(dòng)過緩,，停用了右美托咪定，經(jīng)靜脈給予對乙酰氨基酚退熱,。停用羥基氯喹和阿奇霉素,。在心臟驟停后，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置提到了最高水平,，還是需要4種最大劑量的血管加壓素維持患者血壓,。之后給予高劑量類固醇。肌鈣蛋白T在當(dāng)晚下降到0.72 ng/mL,。第二天,，患者病情繼續(xù)惡化，出現(xiàn)多器官功能衰竭,。家屬?zèng)Q定放棄治療,，拔管后患者立即死亡。后來,，患者入院時(shí)的鼻拭子證實(shí)患者感染了新冠病毒,。Brugada綜合征（BrS）心律失常事件通常發(fā)生在睡眠和迷走神經(jīng)張力增高的情況下。明確的誘發(fā)因素包括發(fā)熱,、心動(dòng)過緩、鈉通道阻滯劑,、三環(huán)類抗抑郁藥和可卡因,，推測發(fā)熱誘發(fā)BrS心律失常事件的機(jī)制是，高熱加重變異鈉通道失活,。既往研究發(fā)現(xiàn),，在急診室進(jìn)行評估的402例發(fā)熱患者中，2%發(fā)現(xiàn)I型Brugada心電圖,，而不發(fā)熱的對照組僅為0.1%,。本例患者可能存在Brugada基因型不完全外顯，僅高熱不能誘發(fā)出現(xiàn)特征性Brugada心電圖波形,，例如最初體溫39.9℃時(shí),，患者心電圖正常。然而,，高熱和心動(dòng)過緩并存能夠誘發(fā)出現(xiàn)特征性Brugada波形和PMVT,。隨著心肺復(fù)蘇、除顫和腎上腺素給藥后,，心動(dòng)過緩緩解,，Brugada心電圖改變完全消失。最可能導(dǎo)致心動(dòng)過緩的原因是使用了右美托咪定,。右美托咪定是一種作用于中樞的α2激動(dòng)劑,，常用于插管患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,，既往研究觀察到高達(dá)42%的患者會(huì)誘發(fā)心動(dòng)過緩。由于壓力反射介導(dǎo)的心率降低,、中樞介導(dǎo)的交感神經(jīng)張力降低,、迷走神經(jīng)張力增加，共同導(dǎo)致了心動(dòng)過緩,。異丙酚可能也起了一定作用,，因?yàn)樗cBrS惡性心律失常有關(guān)。矛盾的是,，最近的研究證明在BrS患者中,，使用異丙酚是安全的。羥氯喹和阿奇霉素不太可能起作用,，既往沒有報(bào)道過這兩種藥物加重BrS,，而且所有心電圖上QTc都是正常的。然而,，有趣的是,，一項(xiàng)體外研究發(fā)現(xiàn)，急性暴露于阿奇霉素可導(dǎo)致SCN5A峰值電流顯著降低,。酸中毒和心肌炎也可以使得Brugada外顯,，但似乎不起主要作用。盡管本例患者嚴(yán)重酸中毒,，pH 7.09,，但初始心電圖正常，而且PMVT停止后心電圖恢復(fù)正常,，此時(shí)pH仍為7.13,。肌鈣蛋白和BNP正常，因此不考慮急性心肌炎,。在最初的無脈搏電活動(dòng)停止后肌鈣蛋白立即升高,，并在第二天連續(xù)下降，可能反映了急性心肌損傷,，但尚不確定這是否導(dǎo)致BrS的外顯,。不能排除是否合并結(jié)構(gòu)性心臟病，也沒有進(jìn)行尸檢,。Chang等學(xué)者還報(bào)告了一例新冠肺炎患者在發(fā)熱的情況下,，出現(xiàn)了暈厥和Brugada波型心電圖。在這種情況下,，沒有記錄到心律失常事件,，患者出院時(shí)給予了LifeVest（可穿戴心臟心除顫系統(tǒng)），作為植入ICD前的橋接,。盡管BrS相對少見,，但是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該意識到,，在新冠肺炎患者中，高熱和急救藥物可能使BrS外顯,。因此,，所有新冠肺炎患者均應(yīng)接受基線心電圖檢查。如果有遙測心電監(jiān)護(hù),，則應(yīng)監(jiān)測V1導(dǎo)聯(lián)是否有Brugada樣心電圖變化,，并監(jiān)測服用羥氯喹患者II導(dǎo)聯(lián)或V5導(dǎo)聯(lián)是否QTc延長。若發(fā)現(xiàn)心電圖Brugada樣改變,，應(yīng)優(yōu)先治療發(fā)熱和心動(dòng)過緩,，并避免使用可能引起B(yǎng)rS的藥物。Apostolos Tsimploulis, Eric J. Rashba, Tahmid Rahman, et al. Medication unmasked Brugada syndrome and cardiac arrest in a COVID-19 patient. Heart Rhythm Case Reports. 2020;6(9):554–557.
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