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文章來源： Clin Spine Surg 2017, 30(4):139-141. 腰痛一直是一種被廣泛關注的疾病,，因為它在北美人群中的發(fā)生率高達 30%,，而且過去 10 年因腰椎間盤退行性疾病接受腰椎融合手術的人數(shù)達到了以往的 2.4 倍。 為了控制日益增長的醫(yī)療費用,，目前急需為手術和保守治療制定標準,。盡管椎間盤退變導致腰痛的觀點已被廣泛接受,，但要找出腰痛的確切病因并不容易，因為缺乏標準化的診斷技術,。在本病例中,， 40 歲女性患者，患有嚴重的腰痛但不伴有腿部癥狀,。該患者接受了6 個月的非手術治療,，包括物理治療、鎮(zhèn)痛藥物治療,、按摩以及診斷性的關節(jié)突關節(jié)注射和射頻消融,，但疼痛未能緩解。 MRI 示L5-S1 椎間盤退變,，水分減少高度降低,。為該患者制定手術治療方案的困難在于，其沒有明確的放射痛癥狀可供解剖學定位,。越來越多的證據(jù)表明不伴有突出的椎間盤退變是引起慢性軸性腰痛（不伴下肢癥狀）的一個常見病因,，稱為椎間盤源性腰痛（以下簡稱盤源性腰痛），盤源性腰痛可占到腰痛患者的 39%,。然而許多臨床醫(yī)生并不為單獨依靠椎間盤退變就可以診斷盤源性腰痛或作為治療靶點,，這種做法可能會忽略許多腰痛的潛在病因。 事實上關節(jié)突關節(jié),、骶髂關節(jié)以及突出的椎間盤等部位的病變均可引起與盤源性腰痛癥狀相似的盤源性腰痛,，而且缺乏準確的診斷性試驗，這使得對治療方案的選擇變的非常困難,。清楚這些病因的所有具體表現(xiàn)，是臨床醫(yī)生正確診斷,、合理治療的前提,。以持續(xù)的軸性腰痛為主要癥狀的患者，在術前需要排除腫瘤,、 骨折以及脊柱不穩(wěn)等原因導致的腰痛,，除外這些病因之后，才考慮椎間盤退變引起的盤源性腰痛,。 Boden 等發(fā)現(xiàn)無腰痛癥狀人群中也普遍存在腰椎間盤退變,，影像學上的退變征象與臨床癥狀之間缺乏相關性。在這種情況下判斷疼痛的責任間盤并不比憑借臨床經(jīng)驗進行猜測更加準確,。目前的影像學檢查手段具有很高的敏感性,，但是特異性不高，反而 Mckenzie 測試被認為敏感性及特異性俱佳,，能夠達到近乎 100 的特異性,。這種體格檢查是通過屈伸腰部等動作能否誘發(fā)疼痛的集中化（疼痛從外周向脊柱區(qū)域轉移）來判斷腰痛性質的，它 還 具 有 預 測 治 療 預 后 的 作 用 ,。 但 是Mckenzie 測試以及其它體格檢查方式目前已很少作為治療研究的篩選標準。 影像學上呈現(xiàn)出的所謂“黑盤”,，僅僅是椎間盤失水導致的 T2 加權像低信號，不能以此來診斷盤源性腰痛,。 T1 Rho 曾被認為是有潛力發(fā)現(xiàn)早期退行性疾病的一種檢查手段,，相比于 T2 加權像依靠含水量來檢測椎間盤形態(tài)， T1 Rho 可針對前列腺素這種炎癥介質進行成像,。然而,，研究發(fā)現(xiàn)疼痛與前列腺素的表達之間不存在明顯的相關性， T1Rho 在診斷盤源性腰痛方便并沒有明顯優(yōu)勢,。 許多臨床醫(yī)生認為無創(chuàng)的影像學檢查結果不足以作為手術治療依據(jù),；椎間盤造影的誘發(fā)結果才能夠反映出患者真實的責任間盤。但是利用椎間盤造影的誘發(fā)結果進行盤源性腰痛的診斷一直存在爭議,，理論上在懷疑病變的間盤中注射無刺激性的造影劑,，能夠復制出與患者日常詳細的疼痛癥狀即為陽性。但 Carragee 等發(fā)現(xiàn)造影的結果也是缺乏特異性的,，在未退變的間盤中同樣有可能誘發(fā)出軸性腰痛癥狀,。評價方式的主觀性是椎間盤造影的另一不足,，引起腰痛的原因是多種多樣的,，Carragee 等的研究表明至少 25%的椎間盤造影陽性與椎間盤以外的解剖或社會心理因素有關，屬于假陽性,。而且隊列研究的結果發(fā)現(xiàn)椎間盤造影并不能夠改善預后,，使得這項技術的診斷價值頗具爭議，而且還有觀點認為椎間盤穿刺會加速間盤的退變,。 在治療方面,，盤源性腰痛手術治療的目的是摘除間盤組織，并且通過椎間融合或植入人工間盤等方式保持病變階段的穩(wěn)定性,。但是椎間融合造成的生物力學改變會加速其它節(jié)段的病變,，雖然這一方面前瞻性的研究數(shù)量還很少，質量也不高,，但都得出了類似結果,，即椎間融合的預后并不優(yōu)于非手術治療,。然而，在其它治療方式均無效的患者身上,，腰椎融合仍不失為一種改善患者日常行為能力的治療方案,。此外，一些經(jīng)皮穿刺盤內消融技術,，例如盤內電熱療法也未顯示出相比其它治療方式的顯著優(yōu)勢,。 治療盤源性腰痛患者的挑戰(zhàn)在于很難確定病變的腰椎節(jié)段，而且腰椎融合手術的預后不佳,，目前尚無哪種診斷措施能夠指導臨床醫(yī)生進行手術決策,。 |
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