七夕“蹊蹺/乞巧”遇碰撞

病例資料

王秀仙:

左側(cè)縱隔占位，大量脂肪組織,，其內(nèi)多發(fā)斑片,、結(jié)節(jié)樣軟組織，與鄰近血管,、心包分界清晰,，無(wú)明顯占位表現(xiàn)，強(qiáng)化明顯,，軟組織內(nèi)可見(jiàn)低密度纖維分隔,，老年男性，無(wú)癥狀,，考慮胸腺脂肪瘤（垂乳征）,。鑒別胸腺脂肪肉瘤。

一切∮隨緣:

右側(cè)中后縱隔腫塊,，病變形態(tài)不規(guī)則,，似多結(jié)節(jié)堆積，周圍伴有環(huán)形脂肪密度,，平掃密度尚均勻,，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，部分強(qiáng)化明顯,，壞死不明顯,，周圍淋巴結(jié)腫大，病變向左肺壓迫,，左肺體積縮小,，左心室壁增厚，綜合考慮:低度惡性,，脂肪肉瘤,，脂肪母細(xì)胞瘤，畸胎瘤(鈣化沒(méi)有),，鑒別脂肪沉積,。

binby:

這個(gè)腫瘤生長(zhǎng)跨度有點(diǎn)奇特,，成分很混雜有強(qiáng)化，但侵襲性不強(qiáng),，似有包膜包裹,，含脂，巨大,，跨度非常大,，有點(diǎn)跨胸腹腔的感覺(jué)，成分非?；祀s,，強(qiáng)化也很雜亂，但外有包膜邊緣光滑清晰無(wú)侵犯,，而且無(wú)癥狀,，年紀(jì)又是中老年，腫塊有種征象內(nèi)外矛盾,，與癥狀矛盾,，呈現(xiàn)我很‘’丑‘’但很‘’溫柔‘’的感覺(jué)，故考慮繼發(fā)的,，偏良性的病變,，首選冬眠瘤；其次畸胎瘤,。

必有路:

定位縱隔,，含脂肪，脂肪肉瘤可能,，這么大,，沒(méi)有鈣化，畸胎瘤 錯(cuò)構(gòu)瘤不怎么考慮,，鑒別,，冬眠瘤，髓樣脂肪瘤 

清歡:

縱隔左側(cè)混雜密度腫塊,，大量脂肪密度,、軟組織密度,，邊界尚清晰,，增強(qiáng)后軟組織密度影漸進(jìn)性強(qiáng)化明顯，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)條狀血管影,?？紤]脂肪肉瘤，鑒別胸腺脂肪瘤,，血管平滑肌脂肪瘤,。

空格:

臨床無(wú)特異性,。定位：左側(cè)縱膈沒(méi)問(wèn)題，實(shí)性部分緊貼心緣,，行走的血管看不出起源,，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈？影像特點(diǎn)：1 脂肪成分肯定增多,，以成熟脂肪為主,，部分脂肪渾濁，這點(diǎn)排除胸腺瘤,？也排除無(wú)脂肪變化的淋巴瘤,？2 實(shí)性部分分布于心緣側(cè)，部分被心緣塑形,，病灶較軟,？良性的證據(jù)？3 實(shí)性部分呈結(jié)節(jié)狀,，有纖維分割,？病灶內(nèi)行走的血管，無(wú)明顯受侵表現(xiàn),，排除淋巴瘤后,，說(shuō)明病灶是良性病變？4 病灶巨大,，而臨床逍遙,，周邊也明確的 轉(zhuǎn)移侵犯表現(xiàn)，提示良性可能大,？5 無(wú)骨化或鈣化,。綜合良性病灶可能大，血管平滑肌脂肪瘤可能大,，不完全排除脂肪肉瘤,。病灶底部有滲出？出血,？感染,？良性惡變？,。

小趙:

中老年男性,，偶爾胸痛，癥狀相對(duì)輕,。左側(cè)胸腔巨大混雜密度腫塊,，與縱隔相連，呈懸乳征，內(nèi)見(jiàn)脂肪密度及多發(fā)散在結(jié)節(jié)狀及團(tuán)塊狀軟組織密度影,，增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化,，并見(jiàn)強(qiáng)化血管影。病變邊界清楚,，周圍侵犯不明顯,。常規(guī)考慮胸腺脂肪瘤。但是病灶內(nèi)軟組織成分強(qiáng)化明顯,，右肺門和隆突下似乎有腫大淋巴結(jié),，患者又有胸痛的癥狀，且年齡偏大,，脂肪肉瘤要鑒別一下,，因?yàn)樾叵僦玖鼋^大多數(shù)發(fā)生于40歲以下，殘留胸腺的軟組織影一般較少,，呈條狀或者片絮狀,，本例軟組織成分太多了，加上有強(qiáng)化血管影,，所以需要脂肪瘤和脂肪肉瘤鑒別,。再離譜點(diǎn)兒就是有沒(méi)有可能同時(shí)合并胸腺瘤，因?yàn)檐浗M織部分分隔明顯,。

周太狼:

中老年男性,，左側(cè)縱隔巨大混雜密度腫塊，與心包分界欠清,，其內(nèi)多發(fā)大小不等實(shí)性成分及脂肪密度影,，增強(qiáng)實(shí)性成分不均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)可見(jiàn)血管,，考慮胸腺脂肪肉瘤可能,。

大雄:

縱隔含（大量）脂肪占位疾病譜:

良性:

脂肪瘤（純脂肪） ；

冬眠瘤（罕見(jiàn),、密度稍高）,；

胸腺脂肪瘤（體積巨大，垂乳征）,；

成熟型畸胎瘤（脂肪 液性 軟組織 骨化）

惡性:脂肪肉瘤（脂肪 軟組織,，可明顯強(qiáng)化，不同分型,，惡性程度不同）

病灶巨大,，無(wú)明顯侵襲破壞和轉(zhuǎn)移，提示低度惡性,、高分化,，先常規(guī)考慮高分化脂肪肉瘤，肉瘤其實(shí)也多變的,。

馬春平（張家港市一院胸外科）:

為什么都考慮脂肪肉瘤呢,？腫瘤上界從左前上縱隔向下延伸，血供大概率是與胸腺一樣來(lái)源于左鎖骨下動(dòng)脈或左胸廓內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域,，腫瘤內(nèi)島樣實(shí)性成分與脂肪成分參半,，無(wú)胸水和轉(zhuǎn)移病灶。雖腫瘤向下延伸偏大,，胸腺脂肪瘤不可排除,。

大雄:

實(shí)性成分太多了，胸腺脂肪瘤以脂肪為主吧,？

馬春平（張家港市一院胸外科）:

有少見(jiàn)病例胸腺脂肪瘤伴胸腺瘤,。

胸腺脂肪瘤伴胸腺瘤B1以上多見(jiàn)。

大雄:

胸腺瘤伴脂肪增生可以的,，不過(guò)確實(shí)不多見(jiàn),。

馬春平（張家港市一院胸外科）:

是少見(jiàn)，脂肪肉瘤的脂肪低密度分布應(yīng)該比這更均勻一些,，這例的高密度實(shí)性腫塊和結(jié)節(jié)感覺(jué)像地圖一樣分布在正常脂肪中,。

大雄:

實(shí)性部分富血供強(qiáng)化，分隔明顯,，是有一點(diǎn)胸腺瘤的意思,。

冬眠瘤發(fā)病率相對(duì)低 而且這個(gè)實(shí)性部分較多，強(qiáng)化明顯,，不需要首先考慮,；同理脂肪瘤和胸腺脂肪瘤也排除了；可以大量含脂肪的,，那么還剩下畸胎瘤,，沒(méi)有明顯塊狀骨化成分，可能性相對(duì)小,。

binby:

疑問(wèn)的是這么大的脂肪肉瘤,，高分化的話癥狀可以解析，但強(qiáng)化和內(nèi)部結(jié)構(gòu)好像有點(diǎn)矛盾,，低分化的話,，但又無(wú)無(wú)癥狀和侵襲性，糾結(jié)在這里……

塵緣:

看實(shí)性成分的密度和強(qiáng)化確實(shí)像胸腺瘤,，所以我把胸腺來(lái)源脂肪肉瘤或胸腺脂肪瘤考慮在前面,，鑒別畸胎瘤。

小趙:

我覺(jué)得實(shí)性部分分隔太明顯了,，所以感覺(jué)有胸腺瘤,，這個(gè)用脂肪肉瘤的實(shí)性成分確實(shí)不好解釋。

病例小結(jié)

1、臨床信息：中老年男性,，臨床癥狀僅訴偶感胸痛,，體檢來(lái)診，癥狀相對(duì)比較逍遙,。簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)就是病史不急,，癥狀不重。

2,、影像所見(jiàn)：左側(cè)縱隔緊貼心包鑄型生長(zhǎng)巨大混雜密度腫塊,，邊界清楚，臨近結(jié)構(gòu)受推擠移位,，無(wú)明顯外侵征象,。腫塊自主動(dòng)脈弓旁一直順延到至膈頂，呈“垂乳征”,。病灶脂肪成分居多,，斑片狀、結(jié)節(jié)狀及團(tuán)塊狀實(shí)性密度成分散落其中,，呈地圖樣分布,，實(shí)性成分偶見(jiàn)低密度線樣分隔，未見(jiàn)明確鈣化影,。增強(qiáng)掃描實(shí)性成分呈延遲明顯強(qiáng)化,，并見(jiàn)強(qiáng)化血管影?？v隔內(nèi)有腫大淋巴結(jié),，未見(jiàn)胸腔積液，肺內(nèi)及胸膜未見(jiàn)轉(zhuǎn)移性病灶,。

3,、影像診斷：脂肪肉瘤？胸腺脂肪瘤,？畸胎瘤,？胸腺瘤？

①脂肪肉瘤：本例含較多脂肪組織,，需考慮分化成熟型脂肪肉瘤（高分化型）的可能,，其好發(fā)于前中縱隔的下部及心膈角區(qū)，腫塊常大,，偏于一側(cè),，可有分葉，包膜可完整,，與周圍組織器官界限清楚,。以脂肪密度為主的腫塊,，增強(qiáng)后僅見(jiàn)間隔或?qū)嵭圆糠州p微強(qiáng)化。而本例實(shí)性成分過(guò)多,，且實(shí)性病灶強(qiáng)化較明顯,，與高分化型脂肪肉瘤表現(xiàn)矛盾。

②胸腺脂肪瘤：好發(fā)于前下縱隔心膈角區(qū),，腫塊一般較大,，多見(jiàn)于40歲以下年齡患者,，其內(nèi)可見(jiàn)條狀或片絮狀胸腺組織,，一般無(wú)周圍侵犯。本例實(shí)性成分多,、體積大,，年齡較大，與胸腺脂肪瘤存在較多沖突,。

③畸胎瘤：多見(jiàn)于年輕患者,，除實(shí)體部分的軟組織密度、液體部分的水樣密度和脂肪組織的脂肪密度外,，鈣化和骨化較常見(jiàn),，特征性表現(xiàn)是可出現(xiàn)脂肪-液體平面，有時(shí)在此界面出現(xiàn)線狀及條索狀混雜密度影為毛發(fā)團(tuán),。成熟囊性畸胎瘤由分化成熟的組織構(gòu)成,，可以只有脂肪和囊變或者只有囊變。本例年齡較大,，未見(jiàn)明確鈣化及骨化,，畸胎瘤似乎缺乏影像學(xué)證據(jù)。

④胸腺瘤：常見(jiàn)于40歲以上患者,，是最常見(jiàn)的前縱隔腫瘤,，大多數(shù)位于前縱隔，其次為心包旁,，常偏側(cè)生長(zhǎng),，多數(shù)密度均勻，大于15㎝罕見(jiàn),，一般輕-中度強(qiáng)化,，少數(shù)可明顯強(qiáng)化。黃勇老師認(rèn)為,，胸腺瘤病理標(biāo)本上均伴有不同程度間隔存在,，隨著侵襲性增強(qiáng)，分隔會(huì)逐漸不顯著,。當(dāng)病灶有明確分隔,，較均勻強(qiáng)化時(shí),，胸腺瘤一定要考慮到。

    4,、疑惑：本例臨床病史與影像表現(xiàn),，似乎單純用一元論不足以解釋全部，故要考慮到有無(wú)二元共存的可能性,。

參考文獻(xiàn)：

1.脂肪肉瘤的CT,、MRI表現(xiàn)與病理學(xué)對(duì)照，醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2020年第30卷第2期,。

2.脂肪肉瘤的CT,、MRI表現(xiàn)與病理學(xué)對(duì)照，中國(guó)CT和MRI雜志2015年8月 第13卷 第８期 總第70期,。

3.縱隔脂肪肉瘤CT診斷價(jià)值及其病理學(xué)特點(diǎn),，中外健康文摘，2011年9月第8卷第35期,。