案情回顧

2018年9月,，某客戶自己通過支付寶給老公投保了人保健康的“好醫(yī)?！卑偃f醫(yī)療險。

     人保健康保險公司哦,，國內第一家專業(yè)的健康險公司,。

    2019年3月，被保險人因心律失常需要進行微創(chuàng)手術,，在武漢亞洲心臟病醫(yī)院住院治療,。

    按照大家心中的設定劇本，客戶在大平臺買大公司的產品,，又去大醫(yī)院進行了治療,，理賠應該是妥妥的。

可是,，讓客戶猝不及防的,，理賠款被拒賠了。

為什么會這樣,？

對,，就是因為就診的這所醫(yī)院“等級”與條款中要求的等級不一樣。

好醫(yī)保上要求的醫(yī)院范圍如圖所示：

而就診的這所“武漢亞洲心臟病醫(yī)院”恰好就是一所“民營醫(yī)院”。且免責條款其中一條就明確了被保險人在非指定的醫(yī)院就診發(fā)生的醫(yī)療費用會被除外,。因此按照條款來說,，拒賠就是很正常的。

一般健康險產品的合同里,，關于醫(yī)院的等級是有要求的,。

我這邊簡單整理了部分保險條款就“醫(yī)院”范圍的描述：

從表格中，可以看出,?！岸壖岸壱陨瞎⑨t(yī)院”是咱們最常見最基本的要求。 這和我國醫(yī)院以公立醫(yī)院為主的國情相符合,。

理賠為什么要限定醫(yī)院呢,？

原因有以下幾點：

• 部分民營/私立醫(yī)院存在亂收費，無形中增加了保險公司的給付成本,，不利于保險公司的正常運行,。

• 一般約定的醫(yī)療機構都是相對比較正規(guī)，醫(yī)療條件和水平都有保證,，對患者來說也是一份保障,；

• 防止被保險人惡意騙保，因為一些醫(yī)療機構與患者合謀故意擴大不必要的醫(yī)療費用支出騙取保險金的情況時有發(fā)生,。

具體會涉及到的醫(yī)療方面的產品有意外險,、醫(yī)療險和重疾險，都會在條款中列出其要求的就診醫(yī)院,。

特別說明的是,，主管部門衛(wèi)健委對醫(yī)院評級也不是一成不變的，會隨著醫(yī)院的發(fā)展定期做出調整,，這種調整可能是升級或降級,，或者取消等級。需要按照最新一次的評定級別來審核是否合乎要求,。

所以去醫(yī)院進行就診前,，先確認級別和屬性，非常重要,。

下一篇重點講醫(yī)院的分類,。敬請期待。