近日,，美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）頒布了2020年應(yīng)用新型降糖藥物降低2型糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)決策路徑專家共識(shí),。該共識(shí)對(duì)SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑的心血管保護(hù)作用予以了高度評(píng)價(jià),，指出對(duì)于合并ASCVD或者存在ASCVD高危因素的2型糖尿病患者應(yīng)更為積極的應(yīng)用這兩類藥物，以期更為有效的降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)并改善其臨床預(yù)后,。在選擇降糖藥物時(shí),，如何對(duì)待二甲雙胍與SGLT-2抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑之間的相互關(guān)系，是臨床醫(yī)生所廣泛關(guān)心的問題,，本專家共識(shí)對(duì)此進(jìn)行了闡述,，其主要觀點(diǎn)如下：

近年來越來越多的證據(jù)表明，SGLT-2抑制劑與GLP-1激動(dòng)劑具有明確的心血管保護(hù)作用,，為改善T2DM患者心血管預(yù)后提供了新選擇,。對(duì)于下列患者，推薦首先選擇經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)具有心血管或腎臟獲益的SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑：1. 合并ASCVD的T2DM,；2. 正在接受降糖治療的確診ASCVD,、糖尿病腎病、和（或）心衰的T2DM患者,，但治療方案中未包括經(jīng)臨床研究證實(shí)獲益的SGLT-2抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑,；3. 確診ASCVD、糖尿病腎病和（或）心衰,、但尚未啟動(dòng)降糖藥物治療的患者,；4. 因ASCVD或心衰住院的T2DM患者在出院時(shí)；5.  合并糖尿病腎病的T2DM患者,；6. 存在ASCVD或心衰高危因素者,。

簡言之，ACC專家共識(shí)推薦所有合并ASCVD,、糖尿病腎病或心衰以及存在ASCVD或心衰高危因素的T2DM患者均應(yīng)啟動(dòng)經(jīng)臨床研究證實(shí)獲益的SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑,。這一建議與去年頒布的ESC/EASD指南大致相同。

在啟動(dòng)SGLT-2抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑治療之前是否需要首先應(yīng)用二甲雙胍,？該共識(shí)認(rèn)為,，在關(guān)于新型降糖藥物的臨床試驗(yàn)中,，約75%的患者接受了二甲雙胍治療，但SGLT-2抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑獲益與否不取決于是否應(yīng)用了二甲雙胍作為基礎(chǔ)治療,。DAPA-HF研究證明,，達(dá)格列凈的心血管保護(hù)作用并不依賴于糖化血紅蛋白水平的下降或基礎(chǔ)降糖藥物的應(yīng)用。雖然現(xiàn)行ADA指南仍推薦二甲雙胍作為一線降糖藥物,，但去年頒布的ESC/EASD指南明確建議將兩類新藥作為確診ASCVD或具有ASCVD高危因素的T2DM患者的首選降糖藥,。本共識(shí)建議，正在應(yīng)用二甲雙胍治療的患者可以在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)臨床研究證實(shí)獲益的SGLT-2抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑,，并且啟動(dòng)兩類新藥治療時(shí)無需考慮糖化血紅蛋白水平,。但是，如果患者正在應(yīng)用胰島素,、磺脲或格列奈治療,，應(yīng)注意對(duì)這些藥的用藥劑量做必要的調(diào)整，以避免發(fā)生低血糖,。

由此可見,，ACC專家共識(shí)的態(tài)度是，對(duì)于合并ASCVD,、糖尿病腎病或心衰,、或具有ASCVD、心衰高危因素的患者,，無論是否應(yīng)用二甲雙胍治療,，均應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動(dòng)劑治療。這一推薦模式充分體現(xiàn)了現(xiàn)有的臨床研究證據(jù),。（ACC專家共識(shí)所推薦的流程圖附后）

（河北省人民醫(yī)院 郭藝芳）