鐘玉梅  廖華君^*  文小敏  徐成賀  黃仕營(yíng)  余潔英  朱章志

【摘要】  心悸在《傷寒論》中無(wú)專篇論述，其相關(guān)條文散見(jiàn)于六經(jīng)之中,，且以太陽(yáng)病篇中論述最為詳細(xì),，病機(jī)變化也最為復(fù)雜。仲景既重視疾病發(fā)展演變的動(dòng)態(tài)過(guò)程,，由表及里,，由淺入深的普遍規(guī)律，同時(shí)亦留心于病者素體的體質(zhì),，正氣的強(qiáng)弱，以及疾病的輕重，標(biāo)本緩急等,，皆有靈活齊備的應(yīng)對(duì)之策,。仲景的這些著眼點(diǎn)，正體現(xiàn)了《傷寒論》辨證論治的原思維,，也正是我們今后需要進(jìn)一步深入研究挖掘的內(nèi)容,。

【關(guān)鍵詞】  心悸；六經(jīng)辨證,；太陽(yáng)?。粡堉倬?/span>

心悸是指病人自覺(jué)心中悸動(dòng),、驚惕不安,，甚則不能自主的一種病證。悸與驚悸的病名,，由漢代張仲景于《傷寒雜病論》一書(shū)中正式提出,。早在漢代之前，醫(yī)籍中便有不少有關(guān)心悸的記載,，“人參……止驚悸”“茯苓……主恐悸”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）,，“心下鼓”“心澹澹大動(dòng)”“心怵惕”等（《黃帝內(nèi)經(jīng)》）。仲景在《傷寒論》中,，運(yùn)用六經(jīng)辨證的方法對(duì)心悸進(jìn)行診治,，其中尤以太陽(yáng)病篇論述最為詳備。太陽(yáng)居六經(jīng)之首,，主一身之表,，為人體衛(wèi)外之藩籬，主司抵御外邪之職務(wù),。衛(wèi)氣布散于皮膚之外,，營(yíng)氣內(nèi)守于血脈之中，衛(wèi)氣與營(yíng)氣協(xié)調(diào),，則陰陽(yáng)平衡,，氣血和順，正所謂“陰者藏精而起亟也,，陽(yáng)者衛(wèi)外而為固也”之義,。太陽(yáng)病本證，鮮能累及心臟,，其大多在失治誤治之后,，病位隨之轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)太陽(yáng)病變證,，此時(shí)可累及心臟,，出現(xiàn)“心悸”“心下悸”“心中悸”等癥狀,。

1  太陽(yáng)病誤汗之“心悸”

《傷寒論》64條云：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心,，心下悸,，欲得按者，桂枝甘草湯主之,。”太陽(yáng)病,，其病位在表，汗法使病邪透表而出,，當(dāng)為正治,，然其要點(diǎn)在于令病者微微似欲汗出為妙，不可令如水流漓,，免生他變,。若發(fā)汗太過(guò)，輕者其病不除,，重者損陰傷陽(yáng),，發(fā)生變證。汗為心之液,，汗出太多則令心液丟失,，心陽(yáng)隨之耗散，心陽(yáng)虧虛則心無(wú)所主,，神氣失斂,，故心中悸動(dòng)不安。心藏于胸,，居華蓋之下,，五臟六腑之大主，心陽(yáng)虧虛而欲得外護(hù),，故病者常以手護(hù)其胸,，欲按之則稍顯安定。因其病在心陽(yáng)不足,，法當(dāng)以溫通心陽(yáng)為治,，仲景以桂枝甘草湯主之。誠(chéng)如《醫(yī)宗金鑒》云：“發(fā)汗過(guò)多,，外亡其液,，內(nèi)虛其氣，氣液兩虛,，中空無(wú)倚,，故心下悸，惕惕然不能自主,，所以叉手自冒心,，欲得自按,，以護(hù)庇而求定也，故用桂枝甘草湯,，以補(bǔ)陽(yáng)氣而生津液,，自可愈矣。”桂枝用量為四兩,，甘草二兩，桂枝用量為甘草的2倍,，取桂枝色赤主入心,，其性辛甘而溫，具溫通心陽(yáng),、溫經(jīng)通脈之功,，且桂枝在此方的用量獨(dú)重，桂枝之辛合甘草之甘,，辛甘化陽(yáng),，溫通心陽(yáng)，建立溫心陽(yáng)之“厚勢(shì)”,，故可療胸陽(yáng)不振,、心陽(yáng)虧虛之心悸、胸悶,、氣短,、神疲乏力等癥。桂枝在這里又有走表固護(hù)衛(wèi)陽(yáng)之義,。本方的服法采用一次性頓服, 欲急復(fù)心陽(yáng)而速愈其悸動(dòng),，獨(dú)具特色^[1]。

若病者正氣不足,，腎陽(yáng)素虛,，發(fā)汗太過(guò)則會(huì)再傷少陰陽(yáng)氣?！秱摗?/span>82條云：“太陽(yáng)病發(fā)汗,，汗出不解，其人仍發(fā)熱,，心下悸,，頭眩，身瞤動(dòng),，振振欲擗地者,，真武湯主之。”從六經(jīng)病理虛實(shí)而論,，實(shí)則太陽(yáng),，虛則少陰,。太陽(yáng)病屬表證，治法當(dāng)以解表微汗而愈,。若汗出太過(guò),，更傷腎陽(yáng)。腎者主水,，受五臟六腑之精而藏之,。人體下焦的水液全靠腎中陽(yáng)氣的溫化，腎陽(yáng)虛則主水無(wú)權(quán),，水飲上凌于心,，故心悸。治療當(dāng)以真武湯溫腎陽(yáng),，利水氣,。方中附子純陽(yáng)大熱，其性浮而不沉,，其用走而不守,，通行十二經(jīng)脈，無(wú)所不至,，溫復(fù)腎陽(yáng),，壯元陽(yáng)之火^[2]；白術(shù)健脾燥濕,，茯苓淡滲利水,，生姜溫散水飲，芍藥養(yǎng)血利水,，脾腎同調(diào),，剛?cè)岵?jì)^[3]。

桂枝甘草湯證與真武湯證,，同為太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò),，損陰傷陽(yáng)，出現(xiàn)心悸的變證,，其機(jī)理及臨床如何鑒別,？蓋桂枝甘草湯證，變證較為單純,，其人素體未見(jiàn)虧虛,，只因汗液流失太多，導(dǎo)致心陽(yáng)虧虛,，臨床出現(xiàn)心悸,，叉手喜按胸部心前區(qū)，胸悶,，氣短,，神疲乏力,，自汗出等癥，故治以溫通心陽(yáng),；真武湯證,，其人腎陽(yáng)素虛，發(fā)汗太過(guò)進(jìn)一步損傷腎陽(yáng),，水飲凌心,，水氣泛濫，臨床出現(xiàn)心下悸動(dòng),，發(fā)熱,，頭眩，身體肌肉瞤動(dòng),，振振欲擗地，小便不利等癥,，故治以溫壯腎陽(yáng),，化氣利水。

病案舉隅：患者,，女性,，45歲，2017年11月12日初診,。主訴：心慌心悸半年,，加重1星期?；颊哂诎肽昵耙蚋忻?，醫(yī)生過(guò)度發(fā)汗后，出現(xiàn)心慌心悸,，呈陣發(fā)性,，每于天氣變冷時(shí)加重，伴自汗出,，心前區(qū)有憋悶感,，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查心電圖示：室性早搏頻發(fā)，心臟彩超無(wú)異常,，服穩(wěn)心顆粒略有好轉(zhuǎn),，然而天氣變化時(shí)心慌心悸仍然發(fā)作?？淘\：患者心慌心悸,，按之覺(jué)舒，自汗出,，面色萎黃少澤,，神疲乏力,，口淡不渴，舌淡苔白,，脈細(xì)弱,。中醫(yī)診斷：心悸。證屬心陽(yáng)虧虛,。治法：溫通心陽(yáng),，益氣健脾。方用桂枝甘草湯加味：桂枝20 g,、炙甘草10 g,、黨參10 g、炒白術(shù)10 g,、茯苓10 g,、五味子10 g。6劑,，水煎200 mL,，每日1劑，每日2次,。藥后心慌心悸明顯減輕,，后再服原方6劑而愈。隨訪半年未復(fù)發(fā),。

2  太陽(yáng)病誤下之“心悸”

《傷寒論》49條云：“脈浮數(shù)者,，法當(dāng)汗出而愈。若下之,，身重,，心悸者，不可發(fā)汗,，當(dāng)自汗出乃解,。所以然者，尺中脈微,，此里虛,，須表里實(shí)，津液自和,，便自汗出愈,。”病者脈見(jiàn)浮數(shù)，必有發(fā)熱惡寒,、頭項(xiàng)強(qiáng)痛等表證同時(shí)存在,，治宜發(fā)汗解表，祛邪外出，方為正治之法,。正如《傷寒論》52條云：“脈浮而數(shù)者,，可發(fā)汗，宜麻黃湯,。”若醫(yī)者見(jiàn)病者脈浮數(shù),，以為實(shí)熱在里，使用下法盲目攻下,，此為誤下,，非但表邪不解，反而徒傷正氣,，轉(zhuǎn)為變證,。下后，損傷機(jī)體津液,，陽(yáng)氣亦隨津液而傷,，內(nèi)外交困，陰陽(yáng)兩虛,，心神無(wú)所主持,，故心悸身重。此時(shí),，病者脈象呈現(xiàn)尺脈微之象，反映里陽(yáng)虧虛,，無(wú)論表證是否已解,，皆當(dāng)禁汗。誠(chéng)如張隱閹云：“脈浮數(shù)者,，乃太陽(yáng)標(biāo)陽(yáng)為病,，法當(dāng)汗出而愈，若下之身重心悸者,，津氣虛而身重,，血?dú)馊醵募乱玻什豢砂l(fā)汗,，當(dāng)自汗出乃解,，所以然者，津血生于下焦,，里氣主之,，尺中脈微，此里虛矣,，須俟其表里實(shí),，津液自和，便自汗出而愈，而不可更發(fā)其汗也,。”治之宜扶正補(bǔ)虛,，培補(bǔ)氣血，待血?dú)獬渑?，營(yíng)衛(wèi)調(diào)暢,，津液自和，表里充實(shí),，而后汗出乃愈,。前賢認(rèn)為凡傷寒表實(shí)而尺脈不起者，宜用小建中湯培補(bǔ)氣血,，待里實(shí),，尺脈起，再用麻黃湯發(fā)汗,。

病案舉隅：患者,，女性，26歲,，2016年5月18日初診,。主訴：心悸3月余?；颊?/span>3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌心悸,，伴有胸悶，口干,，食欲不振,，四肢酸疼，神疲乏力,，咽中有異物感,，吞之不下，咯之不出,，眠可,，二便可，舌淡紅,，苔薄白,，脈弱，沉取力不足,。察患者面色蒼白,，形體消瘦，體重指數(shù)為14.76,。查心電圖與心電彩超未見(jiàn)明顯異常,，前醫(yī)給予半夏瀉心湯合生脈散，癥情略有好轉(zhuǎn)。中醫(yī)診斷：心悸,。證屬中焦虛損,，心脾氣血兩虛。治法：溫中健脾,，養(yǎng)血寧心,。方用小建中湯加味：桂枝10 g、白芍20 g,、大棗10 g,、炙甘草9 g、生姜10 g,、飴糖30 g,、法半夏9 g、紫蘇梗10 g,、姜厚樸6 g,。7劑，水煎200 mL,，每日1劑,，每日2次。藥后心悸,、納少,、疲乏明顯好轉(zhuǎn)，咽中異物感已不明顯,。前方去法半夏,、紫蘇梗、姜厚樸,，再服10劑，心悸未再發(fā),。

3  太陽(yáng)病素體血虛之“心悸”

太陽(yáng),，《黃帝內(nèi)經(jīng)》又稱為“巨陽(yáng)”，主司機(jī)體一身之肌表,，具屏障之效應(yīng),。《傷寒論》102條云：“傷寒二三日,，心中悸而煩者,，小建中湯主之。”傷寒初起,，未經(jīng)誤治,，病者不以發(fā)熱惡寒、頭疼身痛、鼻鳴干嘔為苦,，反以心悸而煩為主癥,，究其原因，乃因病者素體氣血虧虛,，正氣不足,，復(fù)為外邪侵?jǐn)_所致。蓋心為五臟六腑之大主,，需血液之濡養(yǎng),，心血充足為心神安定之前提。因此,，針對(duì)心脾兩虛,、氣血不足的病者，雖有傷寒之外感,，然其以“心中悸而煩”告急,，仲景強(qiáng)調(diào)此時(shí)宜“急當(dāng)救里”，安內(nèi)攘外,，選用小建中湯溫中健脾,，調(diào)補(bǔ)氣血^[4]，有執(zhí)中央以運(yùn)四旁的道理^[5],。其中,，膠飴為君藥，甘溫入脾,，具柔潤(rùn)之性,，最合脾家土德，補(bǔ)中益氣,，緩急止痛,；芍藥具酸苦之性，一可滋養(yǎng)營(yíng)血,，二可柔肝緩急,，與膠飴相合，酸甘化陰,，補(bǔ)養(yǎng)陰血功效增強(qiáng),；桂枝與膠飴相配，辛甘化陽(yáng),，溫中益氣,；更佐甘草、大棗,、生姜,，益氣建中,，以滋化源。諸藥合用,，中氣既立,，陰血充足，故心悸可平^[6],。

病者素體陰血虧虛,，外感邪氣，雖未經(jīng)誤治,，但是仍然出現(xiàn)心悸的癥狀,，小建中湯證的“心中悸而煩”為輕證，炙甘湯證的“心動(dòng)悸”則為重證,?！秱摗?/span>177條云：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸,，炙甘草湯主之,。”病者平素心陰陽(yáng)氣血不足，感受外邪之后,，其心臟更虛,，在外有傷寒之邪，內(nèi)里震動(dòng)宮城,，震動(dòng)心臟,，故心臟失養(yǎng)，心陽(yáng)不足則血脈鼓動(dòng)無(wú)力,，心陰虧虛則脈道不充,，因此出現(xiàn)“結(jié)代脈，心動(dòng)悸”,?！夺t(yī)宗金鑒》云：“今病傷寒，不因汗下而心動(dòng)悸,，又無(wú)飲熱寒虛之證,，但據(jù)結(jié)代不足之陰脈，即主以炙甘草湯者,，以其人平日血?dú)馑ノ?，不任寒邪,，故脈不能續(xù)行也,。此時(shí)雖有傷寒之表未罷，亦在所不顧,，總以補(bǔ)中生血復(fù)脈為急,，通行營(yíng)衛(wèi)為主也,。”治法宜以炙甘草湯滋養(yǎng)陰血，通陽(yáng)復(fù)脈,。方中以生地黃一斤,、麥門(mén)冬半升、麻仁半升,、阿膠二兩,、大棗三十枚，以滋養(yǎng)陰液,、寧心復(fù)脈,，再以炙甘草四兩、桂枝三兩,、人參二兩,、生姜三兩益心氣、通心陽(yáng),，最后佐以清酒七升以通血脈,、行藥勢(shì)，發(fā)揮滋陰養(yǎng)血,、通陽(yáng)復(fù)脈之功效,。全方布局宏闊，法度謹(jǐn)嚴(yán),，三組藥配伍絲絲入扣,，深合病機(jī)契理^[7]。

小建中湯證與炙甘湯證,，均為病者素體血虛,，復(fù)感受外邪，外感表證相關(guān)癥狀尚不明顯,，反以心臟悸動(dòng)為主癥,，出現(xiàn)“心中悸而煩”“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”等癥,。然小建中湯證病情較輕,，血虛兼脾虛，化源不足,，臨床證見(jiàn)心悸,，面色萎黃不華，心煩,，腹痛,，手足煩熱，咽干口燥,，神疲倦怠,，食少納呆,；炙甘草湯病情較重，心臟氣血陰陽(yáng)俱虛,，臨床證見(jiàn)心悸而煩,，有空虛感，每因勞累后加重,，倦怠乏力,，氣短懶言，口干咽干,，胸悶,，腰膝酸軟，舌紅少苔,，脈細(xì)弱^[8],。仲景治法皆首當(dāng)“救里”，運(yùn)用建中氣,、滋陰血,、通心陽(yáng)等方藥救其危急?！侗窘?jīng)疏證》云：“夫曰脈結(jié)代,，心動(dòng)悸，是陽(yáng)之躓,；曰心中悸而煩,，是陽(yáng)之盛。陽(yáng)躓者,，當(dāng)滑澤其道路,；陽(yáng)盛者，當(dāng)開(kāi)辟其途徑,?；瑵善涞缆罚瑒t地黃,、麥冬之功,；開(kāi)辟其途徑，則重用芍藥之力”,。

病案舉隅：患者,，女性，26歲,，2017年9月4日初診,。主訴：心悸、氣促8年余,?；颊哂?/span>8年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為擴(kuò)張型心肌病，給予營(yíng)養(yǎng)心肌,、擴(kuò)血管,、抗心律失常、調(diào)節(jié)免疫等治療,，出院后仍時(shí)有心悸,、短氣等癥，勞累后加重,?？淘\：時(shí)有心慌心悸，短氣,，勞累后心悸,、氣促加重，多夢(mèng),，眠差,，四肢欠溫，神疲乏力,，舌淡紅,，少苔，脈結(jié),，沉取無(wú)力,。中醫(yī)診斷：心悸。證屬心陰陽(yáng)兩虛,。治法：滋陰養(yǎng)血,，通陽(yáng)復(fù)脈。方用炙甘草湯：炙甘草20 g,、黨參15 g,、生地黃30 g、阿膠10 g,、麻仁10 g,、麥冬15 g、桂枝10 g,、生姜10 g,、大棗15 g。7劑,，水煎200 mL,，每日1劑，每日2次,。上藥連服1個(gè)月,，心悸,、氣促、眠差等癥明顯好轉(zhuǎn),，勞累后仍偶有心慌心悸,，余無(wú)不適。

4  結(jié)語(yǔ)

《傷寒論》太陽(yáng)病篇含178條條文,，占整本書(shū)的內(nèi)容近一半,。仲景以太陽(yáng)病篇為范例，于疾病之發(fā)展,、轉(zhuǎn)歸,、變證、壞病,、好轉(zhuǎn),、痊愈等，論述最為詳盡,。從太陽(yáng)病篇探討心悸可見(jiàn),，仲景既重視疾病發(fā)展演變的動(dòng)態(tài)過(guò)程，由表及里,，由淺入深的普遍規(guī)律,，同時(shí)亦留心于病者素體的體質(zhì)，正氣的強(qiáng)弱,，以及疾病的輕重,，標(biāo)本緩急等，皆有靈活齊備的應(yīng)對(duì)之策,。仲景的這些著眼點(diǎn),，正體現(xiàn)了《傷寒論》辨證論治的原思維，也正是我們今后需要進(jìn)一步深入研究挖掘的內(nèi)容,。

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