低溫等離子消融術(shù)是美國(guó)軍事科技開(kāi)發(fā)的醫(yī)療儀器,，屬于第四代物理治療技術(shù),，在1999年美國(guó)FDA批準(zhǔn)后，在臨床治療中開(kāi)始迅速發(fā)展,。2000年這項(xiàng)技術(shù)首先在美國(guó)應(yīng)用于臨床,，到2000年底骨科和脊柱外科采用該技術(shù)就治療150萬(wàn)人,，取得很好效果。隨后該技術(shù)傳入中國(guó)并相繼開(kāi)展,。2003年1月我國(guó)304醫(yī)院引進(jìn)第一臺(tái),。

     用射頻能量（100Hz）施加于生理鹽水(Na+)，吸引大量Na+于氣化棒頭周圍,，形成等離子顆粒區(qū)(plasma)，該能量同時(shí)可提供Na+充足的動(dòng)能以改變Na+運(yùn)動(dòng)方向,，使其獲得足夠能量,，在40-70℃蛋白質(zhì)可逆變性的溫度范圍內(nèi)，對(duì)細(xì)胞間的分子鍵（肽鏈）撞擊,，將蛋白質(zhì)等生物大分子直接裂解成O2,，CO2，N2等氣體,，汽化消融部分椎間盤(pán)髓核組織,，然后再利用精確的熱皺縮技術(shù)將刀頭接觸到的髓核組織加溫至約70度，使髓核體積縮小,，降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力,，從而緩解椎間盤(pán)突出對(duì)神經(jīng)根的壓迫，以“微創(chuàng)”的代價(jià)完成對(duì)組織消融,、切割,、打孔、皺縮和止血等多種功能,。

  1. 影像學(xué)檢查示椎間盤(pán)膨出或“包容型”突 出,，纖維環(huán)和后縱韌帶未見(jiàn)破裂,，髓核未 脫出纖維環(huán)，且與臨床表現(xiàn)相符,。

  2. 保守治療3個(gè)月無(wú)效,。

  3. 椎間盤(pán)高≥75％。

   1. 椎間盤(pán)脫出或游離,。

   2. 骨性椎管狹窄,、側(cè)隱窩狹窄。

   3. 突出椎間盤(pán)鈣化,、小關(guān)節(jié)明顯增生,。

   4. 腰椎滑脫、脊柱不穩(wěn),。

   5. 脊柱骨折,、腫瘤。

   6. 穿刺部位感染,、凝血障礙,。

腰椎間盤(pán)低溫等離子消融術(shù)的操作

  1. 體位  俯臥位，腹部墊枕減少腰椎的彎曲度,。

  2. 消毒  患者頸部皮膚常規(guī)碘酊,、酒精消毒，鋪無(wú)菌巾,。

  3. 麻醉  采用1％利多卡因局部麻醉,，麻醉范圍為整個(gè)進(jìn)針過(guò)程的椎間盤(pán)以外的區(qū)域。

  4. 穿刺  采取橫突上安全三角入路,，透視下標(biāo)記與治療間隙一致的水平線,，在此線上取中線旁開(kāi)8～10cm（依據(jù)患者體格情況而定）處即為進(jìn)針點(diǎn)。C臂引導(dǎo)下以專用穿刺針與皮膚成35°～45°穿刺,，穿刺針尖端應(yīng)到達(dá)纖維環(huán)的內(nèi)側(cè)緣,。穿刺深度以針尖剛剛透過(guò)纖維環(huán)內(nèi)層進(jìn)人髓核為宜。當(dāng)穿刺針通過(guò)纖維環(huán)時(shí),，術(shù)者有較硬的砂粒感,；隨之，當(dāng)穿刺針進(jìn)人髓核后,，阻力感減小,。透視下刀頭的正確位置：正位像以椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線為標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)位以椎體后1/3～1/4為標(biāo)準(zhǔn),。

  5. 工作棒有效工作深度的設(shè)定  將穿刺針輕輕向外退出2mm,，拔出針芯，置入腰椎專用等離子刀并使刀頭尖端超出穿刺針尖5mm,，標(biāo)記此點(diǎn)作為打孔消融的起點(diǎn)（近點(diǎn)）,，然后緩慢將刀頭沿穿刺方向推進(jìn)至對(duì)角線的纖維環(huán)內(nèi)側(cè)緣,，明顯感到阻力時(shí)停止，并將刀頭后端的金屬卡移到此處固定,。此點(diǎn)作為打孔消融的終點(diǎn)（遠(yuǎn)點(diǎn)）,。

   6. 消融和熱凝  連接等離子刀頭與等離子體手術(shù)系統(tǒng)主機(jī)，在C形臂機(jī)監(jiān)視下,，能量設(shè)為2檔,，踩下等離子手術(shù)系統(tǒng)腳踏板的消融鍵(Ablation模式),緩慢推進(jìn)等離子刀頭至終點(diǎn)（最遠(yuǎn)點(diǎn)）打孔，再踩熱凝鍵（Coagulation模式）以5mm/秒的速度原路退回,，完成一個(gè)方向消融皺縮,。同法將等離子刀頭分別在2點(diǎn)、4點(diǎn),、6點(diǎn)、8點(diǎn),、10點(diǎn)另5個(gè)方向上進(jìn)行消融,。

   7. 術(shù)后處理  操作完成后撤出刀頭，拔除穿刺針,，局部壓迫止血3分鐘,，無(wú)菌小敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)。應(yīng)用腰圍固定治療部位,，送回病房,。術(shù)后臥床休息，穿刺點(diǎn)冷敷30分鐘,，常規(guī)給予抗感染,、脫水治療3天。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免負(fù)重即進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng),。半年內(nèi)加強(qiáng)腰部的適應(yīng)性康復(fù)訓(xùn)練,，避免重體力勞動(dòng)及腰部過(guò)度活動(dòng)。

   8. 操作注意事項(xiàng)

   （1）穿刺到位正確位置：穿刺針頭應(yīng)位于纖維環(huán)與髓核交界處,，正位透視針頭位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣,，側(cè)位透視針頭位于椎間隙后部1/3～1/4處。

   （2）插入刀頭的頂端要比穿刺針的頂端長(zhǎng)5mm,，以確保刀頭的工作部分在髓核內(nèi)且與穿刺針無(wú)接觸,。

   （3）插入刀頭后，應(yīng)將穿刺針后退2mm,，使穿刺針針頭位于中層或外層纖維環(huán)內(nèi),，防止工作時(shí)刀頭接觸穿刺針針頭。

   （4）操作過(guò)程中,，應(yīng)控制消融深度在兩標(biāo)記之間,，一旦超出標(biāo)定深度范圍,，則可能造成意外損傷。

   （5）消融熱凝操作過(guò)程中若患者突然感覺(jué)有劇烈的疼痛,，應(yīng)立即停止操作,，重新透視定位，適當(dāng)調(diào)整刀頭至正確位置后方可繼續(xù)治療,。

頸椎間盤(pán)低溫等離子消融術(shù)的操作

   1. 體位  取仰臥位,，肩部墊薄枕使頭頸稍后伸。

   2. 消毒  患者頸部皮膚常規(guī)碘酊,、酒精消  毒,，鋪無(wú)菌巾。

   3. 麻醉  用0.5％利多卡因1～3mI行穿刺  點(diǎn)皮膚及皮下組織局部浸潤(rùn)麻醉,。

   4. 穿刺要領(lǐng)  采用前健側(cè)氣管旁人路,。C形臂機(jī)X線機(jī)透視下定位椎間隙。把頸動(dòng)脈推向一側(cè),，透視引導(dǎo)下于頸動(dòng)脈稍與氣管間取與軀干矢狀面約35°～45°角緩慢置人脊柱穿刺針,。針入椎間盤(pán)后正側(cè)位透視針尖均位于椎間隙中點(diǎn)。穿刺針觸及神經(jīng)根產(chǎn)生放射痛時(shí),，應(yīng)略退針,，稍微調(diào)整進(jìn)針?lè)较蛟倬徛M(jìn)針。

   5. 確定深度  穿刺針頭應(yīng)位于纖維環(huán)與髓核交界處,。透視證實(shí)穿刺針到位準(zhǔn)確后,，拔出針芯，插入特制的末端彎曲的頸椎專用等離子刀頭,，透視引導(dǎo)下調(diào)整刀頭深度,，使刀頭剛好露出脊柱穿刺針針尖的刺激。

   6. 消融和熱凝  連接等離子刀頭與等離子體手術(shù)系統(tǒng)主機(jī),。能量設(shè)為2檔（125Vrms）,，踩壓熱凝腳踏板半秒鐘。如出現(xiàn)刺激癥狀,，應(yīng)重新放置刀頭,。證實(shí)刀頭位置正確后，踩壓熱凝腳踏,，持續(xù)5～10秒,，同時(shí)前后旋轉(zhuǎn)刀頭180。如果需要另外的消融程序,，退出刀頭2mm,，重復(fù)以上步驟。

   7. 術(shù)后治療  操作完成后旋出電極，拔除穿刺針,，以無(wú)菌小敷貼覆蓋穿刺點(diǎn),。穿刺點(diǎn)冰敷20分鐘，術(shù)后臥床休息,，常規(guī)給予抗感染,、脫水治療3天。應(yīng)用頸領(lǐng)保護(hù)2周,。

   8,、操作注意事項(xiàng)

   （1）穿刺到位正確位置：正側(cè)位透視下穿刺針針尖均位于椎間隙正中央。

   （2）插人刀頭后,，應(yīng)將穿刺針后退2mm,，使穿刺針頭位于中層或外層纖維環(huán)內(nèi)，防止工作時(shí)刀頭接觸穿刺針針頭,。

   （3）操作過(guò)程中,，應(yīng)控制消融深度在兩標(biāo)記之間，一旦超出標(biāo)定深度范圍,，則可能造成意外損傷,。

   （4）消融熱凝操作過(guò)程中若患者突然感覺(jué)有劇烈的疼痛，應(yīng)立即停止操作,，重新透視定位,，適當(dāng)調(diào)整刀頭至正確位置后方可繼續(xù)治療,。

   （5）C2～3椎間盤(pán)前方毗鄰體積較大的咽腔,，且其前外側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在頸動(dòng)脈鞘和咽腔之間有橫行走向的舌動(dòng)脈,、面動(dòng)脈及舌骨大角,。此間隙穿刺有一定的困難，勉強(qiáng)穿刺有可能損傷面動(dòng)脈和舌動(dòng)脈或刺人咽腔,，或經(jīng)過(guò)血供豐富的頸長(zhǎng)肌進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi),，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血從而產(chǎn)生嚴(yán)重后果如呼吸困難等,，應(yīng)盡量避免,。

   （6）C7～T1椎間盤(pán)水平左側(cè)有胸導(dǎo)管橫過(guò)，且其行徑不確定,，左側(cè)入路穿刺可能損傷胸導(dǎo)管導(dǎo)致淋巴液滲漏,。食管在C6椎體水平續(xù)于咽后，一般沿頸椎左側(cè)下行,，偶爾沿椎體正前方下行,，罕見(jiàn)沿椎體右側(cè)下行。C7/T1的椎間盤(pán)突出以右側(cè)入路為宜,，既可以避免胸導(dǎo)管損傷,，也可防止食管損傷,。