人體的太陽系統(tǒng)處于人體的體表，少陽系統(tǒng)居于人體體表之下,，處于“半表半里”之間,，陽明系統(tǒng)對太陽系統(tǒng)提供能量支持，包括人體的胃,、小腸和大腸和對應(yīng)的經(jīng)絡(luò),。當(dāng)外邪入侵太陽表系統(tǒng)導(dǎo)致人體散熱功能失常時(shí)形成內(nèi)熱時(shí)，病情如果沒有被及時(shí)糾正,，熱邪很容易傳遞到少陽系統(tǒng)導(dǎo)致少陽病,。

上一篇描述了小柴胡湯的適用證，在常見的少陽病例當(dāng)中,，如果少陽和陽明同時(shí)受邪,，或者是少陽系統(tǒng)受邪有有形的實(shí)滯，這時(shí)采取大柴胡湯的辯證思路,。

大柴胡湯在《傷寒論》中出現(xiàn)了6次條辯：

第103條說：“太陽病,，過經(jīng)十余日，反二三下之,，后四五日,，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯,。嘔不止,，心下急,，郁郁微煩者，為未解也,，與大柴胡湯下之,，則愈?！贝蟛窈鷾慕M方為：柴胡半斤,、黃芩三兩、芍藥三兩,、半夏半升,、洗，生姜五兩,、切,，枳實(shí)四枚、炙,，大棗十二枚,、擘，大黃二兩,。上八味,，以水一斗二升，煮取六升,，去滓,，再煎，溫服一升,，日三服。

第165條說: “傷寒,，發(fā)熱,，汗出不解，心下痞硬,，嘔吐而下利者,，大柴胡湯主之?！?/p>

第103條的意思是：太陽病經(jīng)過傳變變成了少陽病以后,，先采用小柴胡湯的方式進(jìn)行治療。如果出現(xiàn)了“嘔不止,，心下急,，郁郁微煩者”的狀況時(shí)，說明邪氣同時(shí)也進(jìn)入到了陽明系統(tǒng),?！靶南隆笔侵肝鸽涞牟糠?，“急”是指胃脘脹悶得很厲害，或者是比較嚴(yán)重甚至不可忍受的疼痛,?！坝粲粑┱摺保坝粲簟焙蜕訇栕C“默默不欲飲食”都是刻畫,、反映少陽證的特點(diǎn),。“默默不欲飲食”是靜默的意思,，不高興,，表現(xiàn)靜默，是由于少陽膽氣抑郁導(dǎo)致,?！坝粲簟北取澳钡陌Y狀更加嚴(yán)重，反映氣機(jī)郁結(jié)更加向內(nèi)向陽明傳遞,，提示陽明系統(tǒng)郁結(jié)導(dǎo)致煩躁,。

通常，小柴胡湯的癥狀如果沒有得到緩解很容易發(fā)展成為大柴胡湯證,。少陽系統(tǒng)是人體的調(diào)節(jié)系統(tǒng),，如同陽氣調(diào)節(jié)的“開關(guān)”，向外調(diào)節(jié)太陽系統(tǒng)的“開”,，向“內(nèi)”負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)陽明系統(tǒng)的“闔”,。少陽系統(tǒng)如果郁而不通，熱邪很容易迅速累積而向陽明傳遞,，比如臨床上看到胸脅苦滿,、胃脘疼痛等。氣機(jī)郁結(jié)到一定程度就化熱導(dǎo)致肝膽氣郁和胃氣凝結(jié),、化熱化燥,，舌頭上如果出現(xiàn)了黃膩，通常提示是大柴胡湯的適用證,。如果舌苔還是白的,，說明熱邪還沒有傳遞到陽明，還可以用小柴胡湯,。

第165條提示大柴胡湯證主要的癥狀有三個(gè)：第一個(gè)是發(fā)熱,，而且出汗后依然發(fā)熱；第二個(gè)癥狀是心下痞硬,；第三個(gè)癥狀是嘔吐而又下利,。這一條說明大柴胡湯的癥狀是從太陽受邪變化而來的過程，先是“傷寒、發(fā)熱”,，在出汗后依然發(fā)熱,，內(nèi)熱向里傳變，內(nèi)傳到“心下”的陽明系統(tǒng),，出現(xiàn)“痞硬”的癥狀,，伴隨嘔吐和下利。嘔吐和下利的癥狀提示熱邪入侵少陽后會(huì)導(dǎo)致肝膽系統(tǒng)火熱上逆而逼迫腸胃,，導(dǎo)致胃氣上逆出現(xiàn)嘔吐,。下利非虛寒性下利，而是肝膽疏泄亢奮導(dǎo)致的熱利,。

“心下”這個(gè)位置,，除了是陽明“胃脘”的位置外，人體的膽囊,、膽管以及胰腺也大概處于心下略靠下的位置,，所以“心下”也可能指膽囊腑的位置。從《傷寒論》的整體構(gòu)架來看,，六大系統(tǒng)的疾病既有典型的“經(jīng)病”,，也有典型的“腑病或者臟病”。例如桂枝湯,、麻黃湯,、葛根湯都是典型的太陽經(jīng)病，而五苓散是典型的太陽經(jīng)腑同病,，以太陽膀胱腑蓄水為典型特征,，桃核承氣湯則是典型的太陽腑蓄血證；白虎湯是典型的陽明經(jīng)病,，以內(nèi)熱消耗津液為特點(diǎn),，而大小承氣湯則是典型陽明腑實(shí)證；小柴胡湯的特點(diǎn)更接近少陽經(jīng)病,，以熱邪傳遞到少陽系統(tǒng)為典型辯證要點(diǎn),，而少陽的膽囊腑的確也存在被有形的實(shí)滯瘀堵的狀況，這時(shí)使用小柴胡湯不足以清除膽囊腑的實(shí)滯,，需要采用大柴胡湯的對治思路。

從仲景在《傷寒論》的藥方對于“大”和“小”的使用措辭來看,，“大”有更強(qiáng)和“更偏里證”的意思,。例如：小青龍湯和大青龍湯的一組，小承氣湯和大承氣湯的一組,，小建中湯和大建中湯的一組,。

根據(jù)上述兩個(gè)條辨以及《傷寒論》的描述習(xí)慣，大柴胡湯具有典型的兩種對證思路：一是典型的少陽腑實(shí)證；二是少陽兼有陽明腑實(shí)證,。

大柴胡湯是在小柴胡湯的基礎(chǔ)上減去了人參,、甘草，因?yàn)樘幱谥薪沟年柮鳌靶南录?，嘔不止,，郁郁微煩”胃氣已經(jīng)凝結(jié)，不適合再進(jìn)行補(bǔ)益,，再補(bǔ)益就更加瘀堵不通,。加上了大黃、枳實(shí),、芍藥三味藥,，大黃和枳實(shí)組合是小承氣湯中用來疏導(dǎo)陽明的藥物，大黃用來清瀉陽明之熱,，枳實(shí)用來利氣消痞,。芍藥“回收”靜脈血液的方式可用來“疏通和放松”緊張的肌肉，在少陽和陽明系統(tǒng)有了實(shí)滯時(shí)可通過“疏導(dǎo)和放松”肌肉的方式用來“活動(dòng)”郁結(jié)的少陽系統(tǒng)和陽明系統(tǒng)的脈絡(luò)和肌肉,，恢復(fù)腸胃和膽系統(tǒng)的彈性,，幫助疏通疏導(dǎo)實(shí)滯。仲景在胃部疼痛時(shí)經(jīng)常使用芍藥,，芍藥可以有效改善靜脈回血,，改善腸胃的彈性，另外,，芍藥“運(yùn)動(dòng)回縮”特點(diǎn)對于膽囊和膽道系統(tǒng)形成的結(jié)石也有“松動(dòng)”作用,。

大柴胡湯的生姜比小柴胡湯劑量增加了很多，用了五兩生姜,，小柴胡湯的生姜是三兩,。增加生姜的劑量有兩個(gè)方面的意義：第一，生姜辛散的性質(zhì)可用來處理“心下急,，嘔不止”的癥狀,，既有飲氣上逆，又有胃氣凝結(jié),，用生姜可以散結(jié)止嘔,，還能去水飲之邪；另外,，生姜還有偏于向上發(fā)散的作用,，因?yàn)槟Y(jié)的部位是在心下，靠上,。大黃的作用是蕩滌腸胃,、推陳致新,、走而不守，用五兩生姜既有健胃作用,，味辛又有升宣向上的作用,，可以而使大黃瀉下胃里凝結(jié)不至于很直接地一下子推下去。換句話,，生姜這種升宣作用,，使大黃治心下胃中的凝結(jié)能夠發(fā)揮更持久的作用。

大柴胡湯在臨床上具有較廣的使用范圍,，凡是各種“實(shí)證”郁結(jié)導(dǎo)致的疼痛病,，疼痛靠近心下以及兩脅，都可能是大柴胡湯的適用范圍,。因?yàn)樯訇柨績擅{,，“心下”主要是陽明的位置。臨床常見大便長時(shí)間不通,，兩脅不舒服,，伴隨腹痛、嘔吐等,，脈象弦而有力等現(xiàn)象,。病情可能是西醫(yī)所說的急性胰腺炎、膽囊炎,、膽囊結(jié)石,、闌尾炎、腸胃炎等,。大柴胡湯可以清肝膽的郁結(jié)之熱,，又能蕩滌腸胃，既治氣分的病又治血分的病,，治療一些因腸胃出血,，淤血內(nèi)結(jié)少陽和腸胃的病癥也有很好的療效。

大柴胡湯具有較強(qiáng)的瀉下作用,，同大承氣湯相比,，作用略弱一些，但其瀉下的作用依然不可小覷,。人體的少陽系統(tǒng)是主管人體陽氣生發(fā)的一面,，當(dāng)邪氣郁結(jié)少陽系統(tǒng)后，柴胡有向上生發(fā)和疏導(dǎo)的作用,?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中說柴胡“主治心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚,，寒熱邪氣，推陳致新”，主治“腸胃中結(jié)氣”和“飲食積聚”,，都是“聚結(jié)”的意思,；“寒熱邪氣”，發(fā)冷發(fā)燒,，還可“推陳致新”,。柴胡可有效疏通人體“上升”的氣機(jī)，“打開”少陽系統(tǒng)經(jīng)過地方產(chǎn)生的郁結(jié),。人體的陽明系統(tǒng)主管人體“肅降”的通道,，當(dāng)腸胃有了“實(shí)滯凝結(jié)”而不能肅降時(shí)，大黃可破結(jié)瘀滯,、蕩滌腸胃,，“清掃”人體下降道路上的障礙。柴胡和大黃相配合,，一升一降,，疏通人體上升和下降的道路，滌蕩腸胃,，作用還是非常強(qiáng)大的,。

在《傷寒論》的一些條辨當(dāng)中，不同的版本有描述大柴胡湯在很多情況下和大承氣湯有可以通用的地方,。

從藥方組成來看,，大承氣湯是大黃、厚樸,、芒硝和枳實(shí)四味藥構(gòu)成,，大柴胡湯由柴胡、黃芩,、半夏,、芍藥、枳實(shí),、大黃,、生姜、大棗8味藥構(gòu)成,。柴胡,、黃芩、半夏三味藥是小柴胡湯中的組合,，是用來疏通少陽和降逆的三味藥,，大黃和枳實(shí)是用來疏導(dǎo)陽明和消積破氣的，同時(shí)也可以用來疏導(dǎo)少陽系統(tǒng)的實(shí)滯,，例如膽囊中的結(jié)石,、廢水等,。生姜和大棗的組合提示了大柴胡湯所對應(yīng)的癥狀是腸胃帶有“虛加實(shí)”的特點(diǎn)，同時(shí)可能夾雜水邪,。而大承氣湯則是腸胃完全出現(xiàn)實(shí)熱為主的特點(diǎn),。

從實(shí)際的用藥經(jīng)驗(yàn)來看，如果是典型的大承氣湯,，如果“誤用”了大柴胡湯,，通常也會(huì)有正面的效果。但如果是大柴胡湯的癥狀,，誤用了大承氣湯,，尤其是諸如膽囊炎、膽結(jié)石等病癥,，則效果不太明顯,。

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