 主編： 王蓉,、王琰和王慧，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,，江蘇省人民醫(yī)院血液科實(shí)驗(yàn)室 張麗霞和王宏,，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)部 總審： 張建富,，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,，江蘇省人民血液科實(shí)驗(yàn)室 秘書： 張姝，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院獨(dú)墅湖院區(qū) 鄭瀟寒,，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院,，南京腦科醫(yī)院檢驗(yàn)科 病史簡介 今天是一個出凝血的案例。 女性患者,，65歲,，因“乏力9年,，加重伴雙下肢水腫6月”于2020.6.5入院。2011年因乏力診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴干燥綜合征”,。2020-05月患者自覺乏力較前加重,，雙下肢水腫明顯，輕度活動后出現(xiàn)氣喘,，且小便量較前減少,。外院查肌酐144.3μmol/l，尿蛋白3+,。高血壓病史10年,，平素口服絡(luò)活喜、倍他樂克緩釋片,。入院查體無特殊,。 入院診斷：1.狼瘡性腎炎；2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡,；3.干燥綜合征,；4.慢性腎臟病四期；5.高血壓,。 入院后治療：激素,、保腎、降壓,、抗感染,、升血小板、床旁血透（隔天一次）,。 實(shí)驗(yàn)室檢查   張麗霞老師： 大家可以關(guān)注一下血常規(guī)結(jié)果中MCHC的變化,，6月24日第二次血常規(guī)外周血部分細(xì)胞形態(tài)如下： 老師們的討論 蔡花-南通大學(xué)附屬醫(yī)院： 6月24日，兩次血常規(guī)檢查結(jié)果相差很大,，回顧病人以前結(jié)果，打電話與臨床溝通,，抽血有沒有在輸液一側(cè),，凝血像抽血是不是順利，如果確定都是好的,，可以發(fā),，最好建議臨床重抽復(fù)查！第二次結(jié)果不能發(fā)要重抽,，從APTT報警信息看,，抽血應(yīng)該是不順利的，詢問病人是否輸血,，兩項(xiàng)都要重抽復(fù)查,。 張軍格-浙江省象山縣紅十字臺胞醫(yī)院： 兩次MCHC結(jié)果相差＞20,，血樣應(yīng)該是有問題的。 鄭瀟寒-南京腦科醫(yī)院： 個人意見：1,、第一次APTT,，結(jié)果稍延長，凝血曲線應(yīng)該是良好的,，但該次血常規(guī)結(jié)果顯示HCT為18.9%＜20%,，有資料顯示HCT＜20%或＞55%的時候要校正采血量才能使結(jié)果準(zhǔn)確。2,、第二次APTT,，曲線異常，結(jié)果也明顯縮短,，個人考慮該次凝血標(biāo)本可能有問題（如凝固,？)，應(yīng)觀察標(biāo)本性狀,，并重新采血,。另外，入院治療中并未提及輸血,，但一天內(nèi)的前后兩次結(jié)果,，紅細(xì)胞的一系列結(jié)果差距很大，應(yīng)進(jìn)一步了解診療情況（如是否有輸血）,，如果沒有輸血,，那就要考慮第一次的采血也存在問題（比如：是不是從輸液側(cè)抽的血，是否抽錯血）,。 綜上,，個人認(rèn)為，這兩次的結(jié)果都是有疑問的,，不能直接審核,。 孫蘭云-蘇大附二院： 疑第二次Hb為假性增高，首先查看標(biāo)本狀態(tài),。 專家點(diǎn)評 王宏老師： 2020.7.1出凝血案例分析如下：
1,、該標(biāo)本的曲線完整，因此儀器選定的起始點(diǎn)和終止點(diǎn)無誤,； 2,、 bH值3283，說明血漿無干擾透光的因素（黃疸,、脂血等）,； 3、dH值有819,，說明凝固反應(yīng)產(chǎn)生了可檢測的吸光度的變化,。 1,、幾乎呈一直線,，因此儀器選定的起始點(diǎn)和終止點(diǎn)不可取,； 2,、bH值僅73，說明血漿有干擾透光的因素（本例為脂血）,； 3,、dH值0，說明無凝固反應(yīng),，或者凝固反應(yīng)被高濁度的脂血遮蓋,，儀器誤認(rèn)為吸光度無變化。 4,、報警信息是由于dH為0,，因此儀器判為“No Coagulation”。 2,、APTT反應(yīng)曲線的解讀； 3,、脂血標(biāo)本的處理 張麗霞老師： 本案例各位老師由血常規(guī)想到了檢查樣本性狀,，問題也就能解決了。MCHC的價值除了貧血的鑒別診斷,，對樣本干擾有非常好的提示作用,。例如當(dāng)MCHC≥參考范圍上限20，需要排除是否有脂血,、溶血、RBC凝集及球形紅細(xì)胞,；<300,，同時MCV正常或增高,，需要檢查是否因靜脈輸液污染或其他標(biāo)本原因,。對于同一患者,，在短期內(nèi)突然變化較大，即使沒有達(dá)到以上范圍,，同樣也應(yīng)考慮是否存在這些干擾,。無論是脂血導(dǎo)致Hb假性增高，還是稀釋導(dǎo)致假性減低,，如果正好在70g/L這個輸血分水嶺左右,，則可能會導(dǎo)致錯誤的臨床決策，因此大家一定要重視,。此外前面鄭老師也提到抽錯樣本,，的確，我們曾經(jīng)通過MCHC的差異識別過樣本錯誤,。而實(shí)驗(yàn)室內(nèi)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重脂血,，稀釋等，想到的也千萬不要僅僅是自己這一管,，要提醒其他檢查,。另外，復(fù)片如果看到細(xì)胞有腫脹,，胞膜溶解等退化改變,，且比例不低，也是脂血的一個信號,，這也是我們對多例樣本觀察的一個經(jīng)驗(yàn),。 形態(tài)學(xué)之家 微信號 : zhangshu891117 |
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