基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)“兩慢病”的臨床初步診斷，按照疾病診療指南和規(guī)范制定個(gè)性化,、規(guī)范化的治療方案,；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報(bào)告工作,；實(shí)施患者年度常規(guī)體檢,，在二級(jí)及以上醫(yī)院協(xié)助下開展專科體檢和并發(fā)癥篩查,；開展患者隨訪,、基本治療及康復(fù)治療,；注重中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)藥并用,；開展健康教育,，指導(dǎo)患者自我健康管理；實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診,。

　　二級(jí)及以上醫(yī)院負(fù)責(zé)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)的“兩慢病”患者的臨床診斷，按照疾病診療指南和規(guī)范制定個(gè)性化,、規(guī)范化的治療方案,；將確診的病情穩(wěn)定患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn),；定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評(píng)估,。

　　二級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)基層上轉(zhuǎn)的急癥和重癥患者的救治，三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)上轉(zhuǎn)的疑難復(fù)雜和急危重癥患者的救治,。

　　縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體的胸痛中心,、卒中中心等專病中心要與基層成員單位建立慢病聯(lián)合病房，協(xié)同做好慢病患者的康復(fù)治療,。

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要組建以全科醫(yī)生為主體的全專融合型家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì),，每個(gè)團(tuán)隊(duì)至少配備1名全科醫(yī)生、1名護(hù)理人員（或簽約助手）和1名二級(jí)及以上醫(yī)院心血管或內(nèi)分泌?？漆t(yī)師,，其他成員可根據(jù)居民健康需求和簽約服務(wù)內(nèi)容選配。

　　由全科醫(yī)生代表服務(wù)團(tuán)隊(duì)與患者簽約,，將公共衛(wèi)生服務(wù)與日常醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合,，簽約服務(wù)以患者醫(yī)療需求為導(dǎo)向。

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生接診患者并進(jìn)行診斷,，為診斷為原發(fā)性高血壓,、2型糖尿病的患者制定治療方案，動(dòng)員患者簽約,，納入分級(jí)診療服務(wù),，為其建立專病檔案，按簽約內(nèi)容開展日常治療,、體檢,、健康管理。

　　全科醫(yī)生要根據(jù)“兩慢病”患者病情變化,，判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),，經(jīng)患者和/或家屬知情同意，為其聯(lián)系二級(jí)及以上醫(yī)院,，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)的,，通過(guò)信息平臺(tái)將患者上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院。

　　二級(jí)及以上醫(yī)院的醫(yī)師接診初診患者并進(jìn)行診斷,，制定治療方案,，對(duì)診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者,，經(jīng)判斷可以納入分級(jí)診療服務(wù)的,，將其轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診和管理。

　　二級(jí)及以上醫(yī)院接診基層上轉(zhuǎn)的患者并進(jìn)行門診或住院診治,，將經(jīng)治療穩(wěn)定,、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者，在患者和/或家屬知情同意下,，通過(guò)信息平臺(tái)下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),。

　　專科醫(yī)師定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合門診出診,、巡診,，指導(dǎo)和支撐家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展“兩慢病”健康管理，對(duì)“兩慢病”分級(jí)診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,。

　　全科醫(yī)生要與二級(jí)及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師協(xié)商為“兩慢病”患者制定適宜的治療和管理方案，確定治療管理目標(biāo),，團(tuán)隊(duì)成員分工協(xié)作,，對(duì)“兩慢病”患者進(jìn)行規(guī)范的藥物治療、持續(xù)的生活方式干預(yù)和健康宣教,、定期的隨訪管理,、及時(shí)的轉(zhuǎn)診服務(wù)、年度的體檢和評(píng)估,，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的作用,，對(duì)“兩慢病”高危人群進(jìn)行調(diào)理。

　　對(duì)“兩慢病”患者門診降血壓或降血糖的藥物,，要按最新版國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄所列品種,，優(yōu)先選用目錄甲類藥品、國(guó)家基本藥物及通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種,，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購(gòu)中選藥品,。完善“兩慢病”門診用藥長(zhǎng)期處方制度，保障患者用藥需求,。

　　對(duì)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的高血壓,、糖尿病患者，以二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托,，政策范圍內(nèi)慢性病藥品費(fèi)用門診報(bào)銷比例達(dá)到50%以上,，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診不低于60%,。

　　各地要將加強(qiáng)“兩慢病”全周期健康管理推進(jìn)分級(jí)診療改革納入對(duì)縣域醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的改革任務(wù)和目標(biāo)責(zé)任考核,，將“兩慢病”患者簽約率,、基層就診率、雙向轉(zhuǎn)診情況,、住院率,、“兩慢病”規(guī)范管理率、血壓血糖控制率,、醫(yī)保費(fèi)用支出情況等列為公立醫(yī)院,、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，以結(jié)果為導(dǎo)向,，加強(qiáng)改革成效的考核評(píng)估。