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醫(yī)師在線 作者：李立艷 孟慶義 僅供學(xué)習(xí)交流,，轉(zhuǎn)載請注明出處！ 急性腦血管病是指突然發(fā)病的腦血液循環(huán)障礙,，其臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)是起病急驟,，可出現(xiàn)彌散全腦病變的癥狀，如意識障礙,、腦膜刺激征,、顱內(nèi)壓增高等,。在臨床治療中，急性腦血管疾病不論輕重,，均存在不同程度的腦水腫,，在目前所用的藥物中，甘露醇是治療腦水腫,、降低顱內(nèi)壓最常使用的一線藥物,。甘露醇是一種與淀粉結(jié)構(gòu)相似的大分子，主要用作靜脈滲透性利尿劑,，通過滲透性脫水作用減少腦組織含水量,。用藥后使血漿滲透壓升高，能把細(xì)胞間隙中的水分迅速移入血管內(nèi),，使組織脫水,。由于形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán),，由腎臟排出,，使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫,、降低顱內(nèi)壓目的,。此外，甘露醇亦是一種較強(qiáng)的自由基清除劑,，能較快清除自由基連鎖反應(yīng)中毒性強(qiáng)、作用廣泛的中介基團(tuán)-羥自由基,，減輕遲發(fā)性腦損傷,，故近年已將甘露醇作為神經(jīng)保護(hù)劑用于臨床。但甘露醇的應(yīng)用時(shí)機(jī),、治療療程以及用法用量上存在較多爭議,，而且臨床上甘露醇不規(guī)范使用的現(xiàn)象普遍存在，甚至導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,。因此大家應(yīng)掌握甘露醇用藥要點(diǎn),，避免誤用甘露醇。目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院將甘露醇作為急性腦血管疾病發(fā)病早期的主要脫水藥物,。在通常情況下,，急性腦血管疾病發(fā)病后不論輕重，都存在不同程度的腦水腫,，應(yīng)使用抗腦水腫藥物,。由于甘露醇起效快，作用持續(xù)時(shí)間長,，每8g甘露醇可帶出水分100ml,，脫水降顱壓作用可靠,，故多數(shù)臨床醫(yī)生選擇其治療急性腦血管疾病,；尤其是對已有顱內(nèi)壓升高,，甚至出現(xiàn)腦疝者，甘露醇應(yīng)列為首選,。因病理因素導(dǎo)致的急,、慢性顱內(nèi)壓增高，包括顱腦創(chuàng)傷,、腦出血,、腦梗死、顱內(nèi)腫瘤,、腦積水,、顱內(nèi)感染、缺血缺氧性腦病,、靜脈竇血栓等造成腦水腫時(shí),，在實(shí)施降顱壓基礎(chǔ)治療后仍存在顱內(nèi)高壓者，也可考慮使用甘露醇進(jìn)一步降顱壓,。沒有顱內(nèi)壓增高病理生理改變的疾病,、急性肺水腫或嚴(yán)重肺淤血、合并腎功能損害或潛在性腎病,、充血性心力衰竭,、代謝性水腫、低血壓狀態(tài)者以及孕婦,、老年人,，均禁用或慎用甘露醇。甘露醇藥品說明書很清楚地注明,，顱內(nèi)活動性出血者禁用（顱內(nèi)手術(shù)時(shí)除外）,。這是因?yàn)槟X出血時(shí)血腫的占位效應(yīng)是顱內(nèi)壓增高機(jī)制的首要因素；血管源性腦水腫產(chǎn)生于腦出血后的12小時(shí)內(nèi),，而細(xì)胞性腦水腫在出血后24小時(shí)達(dá)高峰,，并持續(xù)2～3天。早期使用甘露醇可使血腫以外的腦組織脫水后,，腦組織支撐力下降,，可使早期血腫擴(kuò)大；另一方面,，短時(shí)的高血容量,，使血壓進(jìn)一步升高，會加重活動性出血；還有腦組織血管結(jié)構(gòu)破壞,，甘露醇進(jìn)入組織中,，加重組織水腫。因而,，在腦出血發(fā)病早期,，尤其是24小時(shí)內(nèi)不宜盲目使用甘露醇，以免誘發(fā)血腫擴(kuò)大,，加重病情,。有學(xué)者建議腦出血患者首次CT檢查后，應(yīng)采取積極的措施,，維持患者的生命體征,，嚴(yán)密觀察病情變化，24～48小時(shí)后復(fù)查CT,；若病情及血腫大小均穩(wěn)定,，則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕腦組織水腫,。甘露醇的劑量不宜過大,，療程不宜過長，因?yàn)樵谀X梗死初期,，腦水腫的發(fā)生機(jī)制主要是細(xì)胞毒性水腫,，在后期以血管源性水腫為主，在臨床上也經(jīng)常能看到腦梗死患者轉(zhuǎn)化為腦出血,，此時(shí)如繼續(xù)應(yīng)用甘露醇,，由于血腦屏障完整性遭到破壞，甘露醇可以在受損的組織中積聚,，腦組織中的滲透壓超過血漿內(nèi)滲透壓,，可加重腦水腫。■1 顱內(nèi)壓監(jiān)測：對指導(dǎo)甘露醇治療有重要意義,，如果甘露醇使用后顱內(nèi)壓＜20mmHg，無需追加和重復(fù)使用甘露醇,；如顱內(nèi)壓＞20mmHg,，需長期應(yīng)用甘露醇；如治療后顱內(nèi)壓仍持續(xù)在25mmHg以上超過30分鐘,，應(yīng)進(jìn)一步復(fù)查CT或啟動更高級別的降顱壓治療方案,。不管有無顱內(nèi)壓監(jiān)測，需結(jié)合臨床和影像學(xué)檢查來評價(jià),，可通過頭顱CT評估顱內(nèi)占位效應(yīng),、腦室大小、腦組織移位、中腦周圍腦池受壓等顱內(nèi)壓升高的標(biāo)志來判斷治療效果,。無創(chuàng)腦水腫監(jiān)護(hù),、經(jīng)顱多普勒等非侵襲性檢查，可得到顱內(nèi)壓,、腦血流,、腦水腫等指標(biāo)，也可用于指導(dǎo)甘露醇的使用,。■2 滲透壓監(jiān)測：甘露醇使用后可出現(xiàn)電解質(zhì),、內(nèi)環(huán)境、容量狀態(tài)及血漿滲透壓水平的改變,。顱內(nèi)壓增高實(shí)施滲透性治療時(shí),，應(yīng)維持血漿滲透壓目標(biāo)值在300～320mOsm/L。血漿滲透壓水平超過330～340mOsm/L時(shí),，將可能對腎臟及其他器官造成損害,。滲透壓間隙是使用甘露醇后的重要監(jiān)測指標(biāo)，滲透壓間隙是所測得的血漿滲透壓與根據(jù)血鈉,、鉀,、尿素、葡萄糖所計(jì)算得到的血漿滲透壓之差,，滲透壓間隙＜10mOsm/L提示需要重復(fù)給予甘露醇,，當(dāng)滲透壓間隙＞20mOsm/L，應(yīng)盡可能避免使用甘露醇,。■3 尿崩癥影響：由于嚴(yán)重腦損傷患者在臨床進(jìn)展為腦死亡時(shí),，常發(fā)生中樞性尿崩癥與繼發(fā)性大量利尿，以及嚴(yán)重的高鈉血癥（血清鈉≥165mmol/L）,，因此臨床使用的甘露醇時(shí),，對于出現(xiàn)高尿量和高鈉血癥的患者，應(yīng)注意排除尿崩癥,。尿崩癥的診斷是很重要的,，中樞性尿崩癥的診斷可能會與使用甘露醇而利尿的患者相混淆。■1 甘露醇使用時(shí)間一般以7～10天為宜,。如果甘露醇溫度過低,，可形成雪花樣沉淀，需要加溫溶解方可輸注,。■2 為使甘露醇達(dá)到最好療效,，用藥速度十分重要。一般主張250ml液量在20分鐘內(nèi)滴入完畢,。用藥后20分鐘,，顱內(nèi)壓開始下降,，2～3小時(shí)達(dá)高峰，其作用持續(xù)6小時(shí)左右,，顱內(nèi)壓可降低46%～55%,；但其降低顱內(nèi)壓作用時(shí)間一般較為短暫，因?yàn)檠褐械奶菚徛凉B入大腦,，并使水分濾過梯度達(dá)到平衡,。為了防止水分濾出梯度效應(yīng)逆轉(zhuǎn)，水分重新進(jìn)入腦內(nèi),，有必要保持持續(xù)的高滲狀態(tài),。因此在首次給藥后如果仍需實(shí)施滲透治療來降顱壓，應(yīng)在監(jiān)測顱內(nèi)壓和血漿滲透壓的情況下,，于4～6小時(shí)后重復(fù)給藥,。如果重復(fù)給藥后仍達(dá)不到控制目標(biāo)，則需采用其他降顱壓方式,。■3 使用劑量可根據(jù)病灶體積,、腦水腫程度和顱內(nèi)壓情況而定；病灶直徑在3cm以上者,，每日應(yīng)給予一定量甘露醇,；病灶大、腦水腫嚴(yán)重或伴顱高壓者,，予1～2g/（kg·次）,，每4～6小時(shí)可重復(fù)使用；對出現(xiàn)腦疝者,，劑量可更大些,；尤其對于腦出血并發(fā)腦疝者，用甘露醇降顱壓,，可為后續(xù)的手術(shù)治療贏得時(shí)間,。■4 甘露醇輸注方案包括連續(xù)輸注或脈沖式給藥，后者較前者更好,；0.25g/kg甘露醇脈沖式給藥可達(dá)到和0.5～1.0/kg連續(xù)輸注同等的降顱壓效果,，且低劑量甘露醇還能夠避免滲透壓失衡和嚴(yán)重的脫水，能有效改善腦血流動力學(xué)指標(biāo),。因此多建議脈沖式給藥,，初始劑量為0.25～1g/kg經(jīng)外周或中心靜脈導(dǎo)管在10～20分鐘內(nèi)靜脈輸入，以后可每4～6小時(shí)給予低劑量0.25～0.5g/kg維持,。在突發(fā)顱內(nèi)壓增高的情況下，可以使用更高的劑量,，一般使用約60g（1g/kg）的劑量,。需強(qiáng)調(diào)的是，當(dāng)患者血漿滲透壓＞330mOsm/L時(shí)，應(yīng)停止使用,；因?yàn)榇藭r(shí)無論給予任何劑量甘露醇,，也不可能起到脫水作用。■5 反跳現(xiàn)象,。對通透性極度增高者,，甘露醇可能會滲入腦組織而發(fā)生反跳現(xiàn)象；為防止反跳現(xiàn)象,，可在2次甘露醇用藥期間,，靜脈注射1次高滲葡萄糖或地塞米松，以維持其降顱壓作用,。有研究發(fā)現(xiàn),，高劑量組（760mg/kg）用藥1～1.5小時(shí)后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，測腦脊液中甘露醇濃度（0.91±0.64）mmol/L,；而低劑量組（400mg/kg）無反跳現(xiàn)象,，腦脊液中甘露醇濃度較低為（0.65±0.53）mmol/L，且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組,。故有學(xué)者認(rèn)為,，顱內(nèi)高壓患者靜注甘露醇降腦壓時(shí)，劑量以400mg/kg,，輸入速率不要超過50mg/（kg·min）為宜,，這樣既可達(dá)到最佳降壓效果，又可防止腦內(nèi)壓反跳,。■1 避免甘露醇腎病,，后者主要表現(xiàn)為用藥期間出現(xiàn)血尿、少尿,、無尿,、蛋白尿、尿素氮升高等,。部分患者發(fā)病后不是死于腦血管疾病,，而是死于腎功能衰竭，其中部分與甘露醇有關(guān),。故對原有腎功能損害者應(yīng)慎用,；非必要時(shí)用量切勿過大，使用時(shí)間勿過長,；用藥期間密切監(jiān)測有關(guān)指標(biāo),；發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)減量或停用；一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭,，應(yīng)首選血液透析,，經(jīng)透析多數(shù)患者可恢復(fù),。■2 腦血管疾病伴心功能不全者用甘露醇應(yīng)慎重，以免因輸入過快或血容量增加而誘發(fā)心力衰竭,。腦血管疾病伴血容量不足時(shí),，宜在補(bǔ)充血容量后酌情使用甘露醇。腦血管疾病伴低蛋白血癥時(shí),，宜先用25%白蛋白或濃縮血漿調(diào)整血漿蛋白濃度后,，再酌情使用甘露醇。■3 甘露醇應(yīng)用后,，先發(fā)生短暫性高血容量,，從而使血壓升高。故對同時(shí)伴高血壓者,，在用甘露醇前,，可先用呋塞米將血容量調(diào)整后，再用甘露醇,，以避免不良反應(yīng)產(chǎn)生,。■4 甘露醇過敏反應(yīng)少見，偶有致哮喘,、皮疹,、甚至致死；當(dāng)給藥速度過快時(shí),，部分患者可出現(xiàn)頭痛,、眩暈、心律失常,、畏寒,、視物模糊和急性肺水腫等不良反應(yīng)；劑量過大,，偶可發(fā)生驚厥,；避免藥物外滲致局部腫痛，甚至組織壞死,。
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