現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為癌癥患者提供了越來越多的治療選擇,，從傳統(tǒng)的手術(shù),、放療,、化療到精準(zhǔn)的靶向治療,，尤其是近年來免疫治療的快速發(fā)展，晚期癌癥患者的生存時(shí)間大大延長(zhǎng),。治療方式不再是抗癌路上的絆腳石，但癌癥患者需要面臨的又一個(gè)問題是,，“免疫治療該怎么用，要用多久,？”

為了更好地幫助患者了解免疫治療的相關(guān)知識(shí)，我們邀請(qǐng)了徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院韓正祥教授,，為我們解答關(guān)于肺癌免疫治療中“規(guī)范治療”的9個(gè)相關(guān)問題。哪些免疫治療藥物可用于肺癌,？免疫治療一般要持續(xù)多久？……都在下面找到答案吧,！

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韓正祥教授：目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市了很多免疫治療藥物，如果從類型上分,，又分為兩種,，其中6個(gè)是PD-1抑制劑,，2個(gè)是PD-L1抑制劑。

為了更好地保護(hù)患者的利益,，更好地讓患者得到合適的治療，用藥一般按照國(guó)家明確批準(zhǔn)的適應(yīng)證,，或者有指南推薦用于肺癌治療。有些廠家的藥物,，目前還在臨床研究階段，但沒有獲批,，或沒有得到指南推薦。也就是說,，目前只有4種免疫治療藥物獲批可以用于肺癌的治療。

韓正祥教授：免疫治療開始之前的確需要檢測(cè)一些指標(biāo),，如同我們病人在接受化療、放療之前,，要檢測(cè)一些相關(guān)的指標(biāo)來評(píng)估這些患者發(fā)生相關(guān)毒性的易感性,，或者規(guī)避一些用藥的禁忌證,。

比如說最常見的一般現(xiàn)病史，了解患者的身體狀況十分重要,，例如有沒有全身免疫性疾病、感染性疾病包括肝炎、艾滋病等,，還有吸煙史、家族史,，比如說有沒有其他腫瘤治療、惡性疾病史等,，以及患者是否懷孕等等,，對(duì)規(guī)避藥物的治療風(fēng)險(xiǎn)都十分重要,。

當(dāng)然了,，任何一種治療之前,，必須要了解患者的病灶變化情況,，有沒有可評(píng)估的病灶,，比如說常見的胸部、腹部和盆腔的一些重要臟器,，腹腔淋巴結(jié)等等，所以說必須要進(jìn)行影像學(xué)檢查,。當(dāng)然血液學(xué)檢查也十分重要,，肝腎功能等諸多方面都需要進(jìn)行檢測(cè)。感染性疾病的篩查也十分重要,。

還有包括合并免疫性皮膚疾病的患者，因?yàn)槊庖咧委熆赡軙?huì)導(dǎo)致免疫性皮損,，我們也需要了解。免疫治療也可能對(duì)內(nèi)分泌功能,，比如甲狀腺功能、腎上腺功能,、垂體功能有一定損傷，所以說內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)要進(jìn)一步檢查一下,。

此外，肺部功能,、心血管功能檢查，不僅僅是免疫治療之前需要檢查,，其他腫瘤或其他疾病開始治療之前也需要進(jìn)行檢查的。

韓正祥教授：目前我們認(rèn)為免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)作為后線治療,，或者與鉑類化療聯(lián)合的時(shí)候,，我們一般不做PD-L1檢測(cè)，并非強(qiáng)制性的,。但是我們?yōu)槭裁从袝r(shí)候給患者進(jìn)行檢測(cè)，因?yàn)榭赡軙?huì)給我們提供有用的信息或參考,。

一線單藥治療的時(shí)候必須進(jìn)行檢測(cè),，只有PD-L1表達(dá)的情況下才可以單藥進(jìn)行治療。

如果是聯(lián)合化療或者二線治療的時(shí)候,，不對(duì)PD-L1檢測(cè)做硬性規(guī)定,。

對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陽性的患者,，目前來講,，包括EGFR突變,、ALK融合或ROS1融合的患者，還是首選靶向治療,。

韓正祥教授：目前根據(jù)相關(guān)的大型臨床試驗(yàn),，免疫治療藥物說明書上一般都明確指出一直持續(xù)用藥到疾病進(jìn)展或發(fā)生不可耐受的毒性，這是說明書明確規(guī)定的,。

還有一點(diǎn)要說明，免疫治療一旦有效,，可能有一個(gè)非常好的效應(yīng)叫做“持續(xù)緩解”。一旦有效,，患者持續(xù)緩解時(shí)間非常長(zhǎng)，生存時(shí)間非常長(zhǎng),。大家知道我們非小細(xì)胞肺癌晚期的患者,，一旦有效,，生存時(shí)間比較長(zhǎng),，甚至能達(dá)到5年以上。那這部分患者就能持續(xù)用藥到5年嗎,？其實(shí)患者的依從性也存在問題,。因此在做大型臨床研究的過程中，一般初步明確用藥兩年,。

還有第三點(diǎn),，在免疫治療初期，可能部分患者會(huì)發(fā)生假性進(jìn)展,，病灶暫時(shí)地增大,，或者出現(xiàn)一些小的新病灶，這時(shí)候如果患者臨床癥狀并沒有明顯的加重,，那么我們還是建議患者繼續(xù)用藥,，再堅(jiān)持一兩個(gè)療程，如果病灶逐漸變小了,，我們建議藥物繼續(xù)用,；如果病灶持續(xù)增大，有可能我們經(jīng)過進(jìn)一步療效評(píng)估,，停止使用免疫治療,。

總的來說，一旦有效的患者,，除非毒性不可耐受,，一般建議持續(xù)用藥兩年,。

韓正祥教授：除非患者出現(xiàn)比較嚴(yán)重的不可耐受的不良反應(yīng),，我們不建議停藥。

藥品說明書上一般都明確,，如果觀察到患者臨床獲益之后，建議患者繼續(xù)使用,，直至患者不能耐受。到底可不可以停藥,？一般我們建議如果患者持續(xù)治療兩年以后,，業(yè)內(nèi)認(rèn)為兩年之后還是有效,，可以考慮停藥。

韓正祥教授：不建議替換其他同類的產(chǎn)品繼續(xù)治療,。

我們說“無效必改,，效不更方”,，沒有效必須更改方案,；一旦有效，這個(gè)方案就不可更改了,，這是一個(gè)原則。

每種免疫治療藥物獲批某個(gè)疾病的適應(yīng)證,，都是基于非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究數(shù)據(jù)的支持的。免疫治療藥物都是生物制劑,，雖然都有一個(gè)名字叫PD-1抑制劑或PD-L1抑制劑，但藥理機(jī)制還是有所不同,。說明書上明確指出，藥物一旦有效,，應(yīng)該持續(xù)使用,，不可以更換，因?yàn)橐坏└鼡Q了,，不一定能保證療效,，這是我很明確的觀點(diǎn),。

韓正祥教授：在非小細(xì)胞肺癌方面,，我們有句話叫做“有靶打靶,，無靶免化”。就是說有基因突變靶點(diǎn)的時(shí)候,，一定針對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行治療,；如果沒有靶點(diǎn)的時(shí)候,，我們可以考慮免疫治療。

大家知道,，非小細(xì)胞肺癌，特別是亞洲人群EGFR突變率將近50%~60%,，突變率非常高,，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)外的患者,。這部分患者一旦有優(yōu)勢(shì)敏感基因突變,，還是首選靶向治療,。

第二點(diǎn)，有臨床研究,，PD-L1抑制劑聯(lián)合化療聯(lián)合抗血管生成藥物,，對(duì)于EGFR突變/ALK陽性的非小細(xì)胞肺癌患者是有一定的效果,，目前還沒有針對(duì)中國(guó)人的大型臨床研究。如果EGFR仍然是敏感突變的,，能夠吃靶向藥物的,，我依然不建議聯(lián)合免疫治療。如果靶向治療已經(jīng)完全耐藥了之后,，我們可以考慮聯(lián)合免疫、聯(lián)合化療,、聯(lián)合抗血管,。

總的來說，雖然有零星的臨床研究支持免疫聯(lián)合靶向治療,，基于現(xiàn)有的數(shù)據(jù),，我依然建議患者接受靶向治療的同時(shí)，不考慮聯(lián)合免疫治療,，特別是針對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者,。

韓正祥教授：在藥物治療過程中,，的確會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，我們需要進(jìn)一步考慮不良反應(yīng)的類型和嚴(yán)重程度,。如果免疫治療引起的相關(guān)不良反應(yīng)比較嚴(yán)重,，3~4級(jí)以上，毫無疑問必須要永久停用同種類型的免疫治療藥物,。

即使在治療過程中發(fā)生中度的免疫治療不良反應(yīng),，也要十分慎重，要積極地處理,。在免疫治療不良反應(yīng)消失之后,，再有所選擇地重新應(yīng)用。

韓正祥教授：如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的免疫治療不良反應(yīng),，毫無疑問,，必須要立即停止免疫治療，同時(shí)進(jìn)行積極治療,，密切監(jiān)測(cè),，避免不良反應(yīng)再次發(fā)生。

如果患者發(fā)生輕到中度的免疫治療不良反應(yīng),，經(jīng)過評(píng)估、進(jìn)行治療,，不良反應(yīng)消失了之后（小于1級(jí),、幾乎沒有癥狀），我們可以考慮重新開始免疫治療,。但必須要重新和患者,、家屬等進(jìn)一步討論，非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)剡\(yùn)用,。如果再次出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng),，而且是嚴(yán)重的，則需要停藥,。

在免疫治療的過程中,，患者還沒有產(chǎn)生療效的時(shí)候，經(jīng)過處理不良反應(yīng)消失了,，可以推薦免疫治療繼續(xù)應(yīng)用,，但是要給患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)，要經(jīng)過醫(yī)患雙方進(jìn)一步討論,，并且一定嚴(yán)密地監(jiān)測(cè),。

此外，因?yàn)槊庖咧委熡幸粋€(gè)特點(diǎn),，療效持久性,，即使停止免疫治療，也會(huì)持續(xù)地腫瘤緩解,，叫做“超長(zhǎng)待機(jī)”現(xiàn)象,。即使停止免疫治療，患者依然可能出現(xiàn)免疫治療不良反應(yīng),，所以說必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè),。