灌注在腫瘤性病變的應(yīng)用

增強(qiáng)掃描時(shí)病變的強(qiáng)化表現(xiàn)取決于病變的血腦屏障破壞程度,，增強(qiáng)掃描并不能如實(shí)反映病變內(nèi)的微循環(huán)水平。依賴增強(qiáng)掃描后的強(qiáng)化表現(xiàn)對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行分級(jí)是不準(zhǔn)確的,，因?yàn)樾律苄纬沙潭炔攀欠磻?yīng)膠質(zhì)瘤的生物學(xué)特性,。灌注成像能真實(shí)反映微循環(huán)血管密度，反映病變的微循環(huán)水平,。

病例來(lái)自文獻(xiàn)Pediatric astrocytic tumor grading: comparison between arterial spin labeling and dynamic susceptibility contrast MRI perfusion

腦干占位病變,。該病例增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，在3D ASL灌注成像上病變表現(xiàn)為明顯的高灌注改變,，在DSC灌注成像（右側(cè)兩幅圖像）也表現(xiàn)為高灌注改變,。

病例來(lái)自文獻(xiàn)Pediatric astrocytic tumor grading: comparison between arterial spin labeling and dynamic susceptibility contrast MRI perfusion

本例毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤：增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，DSC和ASL未見(jiàn)明顯強(qiáng)化,。

灌注成像（ASL和DSC）能夠幫助膠質(zhì)瘤更加準(zhǔn)確分級(jí)以及指導(dǎo)我們術(shù)后取病理（要在ASL顯示高灌注區(qū)取到的活檢才能更加準(zhǔn)確反映腫瘤的級(jí)別,，因?yàn)楣嘧⒚黠@的區(qū)域可以代表腫瘤最有活性的區(qū)域），以及制定更加合理的手術(shù)范圍（腫瘤強(qiáng)化的邊緣并不代表腫瘤的真正邊界,，所以根據(jù)腫瘤強(qiáng)化邊緣確定手術(shù)或放療范圍是不準(zhǔn)確的）,。

左側(cè)頂葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：增強(qiáng)掃描呈環(huán)形不規(guī)則強(qiáng)化區(qū)域很多,，但灌注圖像只有新生腫瘤血管密度高的地方才表現(xiàn)出來(lái)高灌注狀態(tài)。

腫瘤治療術(shù)后療效評(píng)估對(duì)臨床非常有幫助,，通過(guò)常規(guī)圖像及增強(qiáng)掃描鑒別腫瘤是復(fù)發(fā)還是治療后炎癥改變很困難,，因?yàn)榛熕幬锉旧硪部梢詫?dǎo)致血腦屏障的通透性改變進(jìn)而導(dǎo)致病變發(fā)生強(qiáng)化，而腫瘤殘存或復(fù)發(fā)同樣也可表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描后的強(qiáng)化表現(xiàn),，這時(shí)候就傻傻分不清楚了,。灌注成像直接反映的是病變區(qū)血流變化，腫瘤的進(jìn)展往往都會(huì)誘導(dǎo)很多新生血管形成,，灌注圖像上表現(xiàn)高灌注信號(hào),，提示放療后復(fù)發(fā)。

北京天壇醫(yī)院     Ingenia 3.0T CX

左側(cè)額顳葉,、基底節(jié)占位術(shù)后DSC顯示術(shù)區(qū)周邊MTT/TTP時(shí)間延長(zhǎng),，灌注CBF/CBV明顯升高考慮為膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的影像學(xué)表現(xiàn)。

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術(shù)后：DWI可見(jiàn)后角旁斑片狀的高信號(hào),，受限明顯,，增強(qiáng)呈明顯團(tuán)塊狀強(qiáng)化。DSC顯示右側(cè)腦室后角旁病灶CBF/CBV減低,，MTT/TTP延長(zhǎng),，考慮為術(shù)后放射性腦炎。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤增強(qiáng)掃描后：由于BBB被破壞,，PCNSL往往表現(xiàn)為中度-明顯的增強(qiáng),。DSC圖像上：腫瘤血供不豐富，表現(xiàn)為低灌注,。

小結(jié)：查閱大量文獻(xiàn)腫瘤性病變ASL 技術(shù)與DSC 對(duì)CBF 的測(cè)量結(jié)果具有良好的相關(guān)性,，部分研究結(jié)果兩種灌注方法測(cè)得的結(jié)果顯示3D ASL 法高于DSC法。這是由于DSC灌注成像依賴于血腦屏障模型,，而膠質(zhì)瘤在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中通常都會(huì)破壞血腦屏障,，這就導(dǎo)致采用DSC灌注成像通常都會(huì)低估膠質(zhì)瘤的灌注水平，從而導(dǎo)致膠質(zhì)瘤分級(jí)錯(cuò)誤或不能準(zhǔn)確的判讀有無(wú)復(fù)發(fā),。DSC灌注成像的EPI信號(hào)讀取方式,，使得在在富含氣體的區(qū)域、病變內(nèi)出血,、腫瘤術(shù)后的金屬固定裝置等的影響非常敏感,，甚至造成信號(hào)丟失無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)病變的灌注水平。

灌注在缺血性病變的臨床應(yīng)用

卒中是目前影響國(guó)人生活質(zhì)量的主要疾病,，已超過(guò)心臟疾病成為導(dǎo)致死亡及成年人殘疾的首位原因,。缺血性卒中大約占所有卒中的79％，溶栓治療與缺血半暗帶存在與否,，半暗帶大小及治療時(shí)間窗的選擇有密切關(guān)系,。所以準(zhǔn)確判斷缺血半暗帶對(duì)于臨床及時(shí)挽救至關(guān)重要,。缺血半暗帶IP（ischemic penumbra）最初于 1977 年由 Astrup 等提出，指圍繞梗死中心的周圍缺血性腦組織,，半暗帶組織的血流低于維持正常腦功能的水平,，但高于引起腦組織形態(tài)結(jié)構(gòu)改變的水平，在起病一定時(shí)間內(nèi)半暗帶組織仍具有活力,。

正常腦組織CBF值平均為50-55 n/min,，當(dāng)CBF≤35 ml/min，N蛋白合成停止,，若血量不繼續(xù)降低,，腦組織仍活存。當(dāng)CBF≤20 ml/min,，存活的神經(jīng)元喪失功能,，腦組織處于缺血態(tài)，存在可挽救區(qū)即lP,，缺血半暗帶當(dāng)cBF≤10 ml/min,，不可逆的腦死亡。接下來(lái)我們通過(guò)例子來(lái)看一下ASL與DSC怎樣輔助我們?cè)缙谠\斷是否存在 IP 并界定 IP 的范圍,。

DWI顯示急性缺血區(qū)域，ASL上顯示更大面積的缺血區(qū)域,，擴(kuò)散成像上異常區(qū)域即為缺血核心區(qū),，ASL灌注成像顯示灌注減低區(qū)，兩者的差異為缺血半暗帶,。

目前國(guó)際上對(duì)不同灌注參數(shù)價(jià)值還未形成統(tǒng)一的結(jié)論,。結(jié)合近期文獻(xiàn)小結(jié)：DSC＞DWI發(fā)生率49%-70%，提示大血管及分支阻塞,，以往通常認(rèn)為DSC/DWI不匹配≥1.2適合溶栓治療,，近年有學(xué)者建議擴(kuò)大為1.8-2.6效果更好。DSC =DWI,，此型患者無(wú)IP,，不適合溶栓。DSC ＜ DWI提示缺血區(qū)血管部分或完全再通,，不需進(jìn)行溶栓,。DWI示有小梗塞灶，而DSC無(wú)明顯低灌注區(qū),，這是由單支小動(dòng)脈分支閉塞或者亞臨床小梗死灶,。DSC異常，而DWI正常為一過(guò)性腦缺血,，血管再通治療預(yù)后好,。DSC和DWI均正常,，見(jiàn)于TIA。

此病例我們左側(cè)常規(guī)MRI 序列圖像,，并沒(méi)有明顯的異常信息發(fā)現(xiàn),。做了3D PCASL，左側(cè)顳部呈灌注減低改變,，那到底有沒(méi)有假陽(yáng)性呢,？我們又做了MRA發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段是局限性狹窄的，進(jìn)而驗(yàn)證了ASL對(duì)早期缺血的敏感度,。

此病例利用兩個(gè)PLD時(shí)間,，一個(gè)是短的1.5秒，一個(gè)是長(zhǎng)的2.5秒,，1.5秒我們可以看到左側(cè)大腦半球是成一個(gè)明顯低灌注,。但是通過(guò)延長(zhǎng)了這個(gè)PLD的時(shí)間，我們可以看到,。它的血流是有增加,，說(shuō)明這個(gè)患者他是有側(cè)支代償?shù)模驗(yàn)閭?cè)支代償血流的路徑比較的迂曲,，而且流進(jìn)這個(gè)病變區(qū)的時(shí)間也會(huì)更長(zhǎng),。如果我們延遲PLD時(shí)間去采集，灌注依然沒(méi)有增加,，那說(shuō)明它的側(cè)支代償并不完全,。

敲黑板劃重點(diǎn)，解釋一下這個(gè)PLD時(shí)間：即Post Label Delay,，標(biāo)記后延遲時(shí)間,，是ASL中最重要的一個(gè)參數(shù)， 影響PLD因素有很多 （MR設(shè)備的場(chǎng)強(qiáng),，年齡,，病變）我么需要根據(jù)具體情況來(lái)設(shè)置PLD時(shí)間。

老年人或疾病狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致血流速度減慢,，推薦更長(zhǎng)的延遲標(biāo)記時(shí)間,，1800-2000ms。2）小兒血流速度及循環(huán)快于成人,，推薦較短的延遲標(biāo)記時(shí)間,，如1500ms。3）常規(guī)缺血性病變使用兩個(gè)PLD時(shí)間1500和2500ms.4）腫瘤性病變掃描使用1525或2025ms,。5）煙霧病推薦2525或3025ms,。同時(shí)建議大家多參考一些文獻(xiàn)Arterial Spin-labeling Magnetic Resonance PerfusionImaging with Dual Postlabeling Delay in Internal Carotid Artery Steno-occlusion: Validation with Digital Subtraction Angiography

DSC對(duì)于急性缺血性腦卒中和檢測(cè)灌注不足的應(yīng)用

發(fā)病后2小時(shí)，常規(guī)圖像僅見(jiàn)左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞灶，DSC提示左枕葉大面積腦梗死,，與對(duì)側(cè)正常區(qū)域相比,，TTP、MTT明顯延長(zhǎng),，rCBV也有下降,。

發(fā)病后24小時(shí)，常規(guī)序列才表現(xiàn)出有異常信號(hào),，梗死區(qū)域和DSC表現(xiàn)一致,。