炎炎夏日,，我們一起來看一看暑證相關(guān)的方劑,。

       暑證釋名

       暑，《說文解字》稱：“暑,，熱也,，從日者聲?！薄夺屆穼κ畹慕忉專骸笆?，煮也?！倍斡癫米⒔猓骸笆钆c熱渾言則一,，故許以熱訓(xùn)暑，析言則二,。暑之義主謂濕,，熱之義主謂燥。暑,，煮也,，如水煮物也,。熱,，爇也，如火所燒熱也,?！睆奈淖稚峡矗钆c熱是同義的,，前者偏濕,，后者偏燥。

       暑證的病機(jī)

       暑為外邪,，其性屬濕熱,。暑邪傷人后，人體迅速發(fā)熱，大量的出汗,，脈象洪大,。早期如果離開致熱源、補充水分會很快好轉(zhuǎn),，“欲得飲水者,，少少與飲之，令胃氣和則愈,?！敝惺詈螅捎诖罅康暮挂号懦?，氣隨津脫,，氣盛轉(zhuǎn)為氣虛，表現(xiàn)為精神差,、脈虛大,，為陽明轉(zhuǎn)太陰。故《素問·刺志論》曰：“氣虛身熱,，得之傷暑,。”《素問·生氣通天論》曰：“因于暑,，汗,，煩則喘喝，靜則多言,，體若燔炭,，汗出而散?！背撕钩瞿茚尫拍芰客?，吐和泄可以起到同樣的作用，故暑證也多伴有上吐下瀉,。如果持續(xù)吐,、瀉、汗出,，則形成中醫(yī)的脫證,，表現(xiàn)為昏迷、發(fā)熱有汗或無汗,，轉(zhuǎn)為少陰的狀態(tài),，陽氣破散陰氣消亡，西醫(yī)稱之為“熱射病并發(fā)休克,、多器官功能障礙綜合征”,。

       基于以上分析,，可知暑證治療遠(yuǎn)不是一證一方而已。以六經(jīng)辨證的角度來看,，涉及陽明,、太陰、少陰等,；在證素方面則涵蓋濕阻,、熱盛、氣陰虧虛,。下面援引常見治療中暑的方劑,，闡述其適應(yīng)癥。

       暑證相關(guān)方劑

       李氏清暑益氣湯,、生脈散

       提到暑證就不能不提清暑益氣湯,，眾所周知方劑學(xué)中有李東垣和王孟英兩個版本的清暑益氣湯。李氏清暑益氣湯（黃芪,、蒼術(shù),、升麻、人參,、白術(shù),、橘皮、神曲,、澤瀉,、炙甘草、黃柏,、當(dāng)歸,、麥冬、青皮,、葛根,、五味子）出自《內(nèi)外傷辨惑論》，其組方思路深受《內(nèi)經(jīng)》“氣虛身熱,，得之傷暑”的影響,。“時當(dāng)長夏,，濕熱大勝,，蒸蒸而熾,。人感之多四肢困倦,，精神短少，懶于動作,，胸滿氣促,，肢節(jié)沉痛,；或氣高而喘，身熱而煩,，心下膨痞,，小便黃而少，大便溏而頻,，或痢出黃糜,，或如泔色；或渴或不渴,，不思飲食,，自汗體重；或汗少者,，血先病而氣不病也,。其脈中得洪緩，若濕氣相搏,，必加之以遲,，遲病雖互換少差，其天暑濕令則一也,。宜以清燥之劑治之,，名之曰清暑益氣湯主之?！崩顤|垣對于暑證的描述非常詳盡,，貼合臨床實際觀察。中暑患者表現(xiàn)出精神短少,、身熱自汗或無汗,、小便黃而少、大便溏,，脈象洪緩或沉緩,，脈見緩象，屬于太陰偏虛的狀態(tài),。氣虛,，故使用黃芪、人參,、甘草,、當(dāng)歸、炒白術(shù)益氣固攝,；用黃柏苦以堅陰,、五味子酸斂收攝。身熱的病因為中焦運化無力蘊濕釀熱,，故用升麻,、葛根,、橘皮、青皮,、澤瀉,、神曲、蒼術(shù)來建運脾胃,、升降氣機(jī),，使熱除濕化。故清暑益氣湯組方可對癥治療“氣虛身熱”的暑證,。臨床中,，除了暑證，內(nèi)科雜病中脈虛,、神疲乏力,、大便不實者皆可加減使用本方。

       若暑證繼續(xù)發(fā)展虛象更顯,，可運用生脈散,、四逆湯、真武湯,。

       王氏清暑益氣湯,、白虎加人參湯

       王氏清暑益氣湯（西洋參、石斛,、麥冬,、黃連、竹葉,、荷梗,、知母、甘草,、粳米,、西瓜翠衣）為王孟英所創(chuàng)?！稖?zé)峤?jīng)緯》曰：“濕熱傷氣,，四肢困倦，精神減少,，身熱氣高,，心煩溺黃，口渴自汗,，脈虛者,。東垣用清暑益氣湯主治。雄按：此脈此證，自宜清暑益氣以為治,，但東垣之方,，雖有清暑之名,，而無清暑之實,。”從組方來看,，王氏清暑益氣湯運用清潤養(yǎng)陰與清熱利濕之品,，與《傷寒論》白虎加人參湯組方思路類似。兩張?zhí)幏骄芍委熓钭C,，但治療不同階段,，前者偏太陰，后者偏陽明,；方藥前者偏燥,，后者偏潤；前者脾胃運化受損,，后者脾胃運化尚可,。二者在脈象上有明顯的區(qū)別，《溫病條辨》中談到：“脈弦細(xì)芤遲,，可與東垣清暑益氣湯……脈洪大有力者白虎湯主之,，脈洪大而芤者，白虎加人參湯主治,，身重者,，濕也，白虎加蒼術(shù)湯主之,?！笨芍^是極具心得。

       藿香正氣散,、午時茶顆粒

       藿香正氣水原劑型藿香正氣散（藿香,、大腹皮、白芷,、紫蘇,、茯苓、半夏曲,、白術(shù),、陳皮、厚樸,、甘草,、桔梗、姜,、棗）,，出自《太平惠民和劑局方》,。原方載：“治傷寒頭疼，憎寒壯熱,，上喘咳嗽,，五勞七傷，八般風(fēng)痰,，五般膈氣,，心嘔惡，氣瀉霍亂,，臟腑虛鳴,，山嵐瘴瘧，遍身虛腫,?！睆摹毒址健穼τ谥髦伟Y狀的描述及藥物組成來看，藿香正氣散并非為暑證而設(shè),，而是用于治療夏月受寒,，寒氣收束，汗出受阻,，表現(xiàn)為惡寒,、發(fā)熱、無汗等表證,。寒邪內(nèi)迫腸胃,，出現(xiàn)納呆食少，能量欲出不發(fā)汗而現(xiàn)嘔惡,、腹瀉,，這時脈象多弦緊有力收束之象。盛則瀉之,，故解表與分消上下,，全方無一味補藥。有吐瀉之癥,，并且夏季多見,，但癥狀與暑證相較無汗、脈緊有力,，故命名為陰暑證,，相當(dāng)于西醫(yī)的胃腸型感冒、急性胃腸炎,，西醫(yī)認(rèn)為是細(xì)菌感染,，治療時也不主張采取止瀉的措施。

       甘露消毒丹、三仁湯

       這兩首方子沒有直接提到暑證,，但在濕溫病的治療中經(jīng)常用到,。甘露消毒丹（飛滑石、淡黃芩,、茵陳,、藿香、連翹,、石菖蒲,、白蔻仁,、薄荷,、木通、射干,、川貝母）最早記載于清代魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案·卷五·疫證》曰：“雍正癸丑,，疫氣流行，撫吳使者,，囑葉天士制方救之,。葉曰：時毒厲氣，后天太陽寒水濕寒合德,，挾中運之火流行,，氣交陽光不治，疫氣大行,，故凡人之脾胃虛者,，乃應(yīng)其癘氣，邪從口鼻皮毛而入,，病從濕化者,，發(fā)熱目黃，胸滿丹疹泄瀉,，當(dāng)察其舌色,，或淡白或舌心干焦者，濕猶在氣分,，甘露消毒丹治之,。”三仁湯（杏仁,、飛滑石,、白通草、白蔻仁,、竹葉,、濃樸、生薏仁、半夏）出自《溫病條辨》,，曰：“頭痛惡寒,，身重疼痛，舌白不渴,，脈弦細(xì)而濡,，面色淡黃，胸悶不饑,，午后身熱,，狀若陰虛，病難速已,，名曰濕溫,。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言,，下之則洞泄,，潤之則病深不解，長夏深秋冬日同法,，三仁湯主之,。”這兩首方子同樣沒有一味補藥,，雖非為暑證而設(shè),，但可以作為暑證的鑒別方。不同于清暑益氣湯治療虛證,，藿香正氣散治療實寒,，此二方治療濕熱實證，脈象弦數(shù),、滑數(shù),，不可發(fā)汗，當(dāng)用清利之法,。

       明確暑證的發(fā)病機(jī)理有助于理解方劑的配伍思路,，理解方劑配伍思路可以更好地辨證治療暑證。（甄維帥）