《經(jīng)方》雜志

第20200713期 

麻黃劑參與搶救中暑昏迷十余天一例

黃仕沛/廣州市越秀區(qū)中醫(yī)院

Y女士，41歲,，某快遞公司員工,，既往高血壓病史，規(guī)律服藥,。于2020年6月25日凌晨2:00,，在值班裝缷工作中突發(fā)意識(shí)障礙，伴發(fā)熱,，無(wú)抽搐,，無(wú)嘔吐。

速由工友撥打120送至醫(yī)院救治,，于三小時(shí)后送至深圳市某三甲醫(yī)院急診,，測(cè)體溫41℃，完善胸部CT,，未見(jiàn)異常,。立即轉(zhuǎn)入ICU。

入院生命體征監(jiān)測(cè),，體溫38.3℃,，心率134次/分，呼吸38次/分,，氧飽和度90%,，血壓111 /68mmHg。

意識(shí)屬昏迷狀,，無(wú)發(fā)聲,，肢體過(guò)伸，疼痛刺激無(wú)睜眼,，GCS評(píng)分5分,，四肢溫暖。

完善相關(guān)檢查,，提示肝腎功能及心功能受損,，具體指標(biāo)如下。

血清谷草轉(zhuǎn)氨酶149U/L,。

血清總肌酸激酶7152U/L,。

心型肌酸激酶80.7U/L。

血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶76U/L,。

血清肌酐135umol/L,。

血常規(guī)提示白細(xì)胞4.93*10^9/L，中性粒細(xì)胞比值71.4%

頭顱CT未見(jiàn)異常,。

入院診斷：發(fā)熱,、意識(shí)障礙,。

目前考慮中暑（高溫綜合征）可能性大。

7月2日（星期四）,，患者昏迷第八天,。公司領(lǐng)導(dǎo)征得醫(yī)院同意，請(qǐng)我會(huì)診,?？淘\：雙目睜開(kāi)，凝視,，瞳孔散大,，對(duì)光反射消失，肌張力高,，無(wú)汗（在冰敷）,，無(wú)發(fā)熱（主管醫(yī)生介紹有微熱），無(wú)嘔吐,，二便如常,，脈沉弦而數(shù)，因上呼吸機(jī),，舌像不詳,。

證屬《金匱要略》“痙”、“暍”,。后世曰暑風(fēng)、暑厥,。姑以葛根湯合白虎加人參湯,。處方：葛根60克，桂枝15克,，白芍15克,，麻黃15克，西洋參30克,，花粉30克,，石膏90克，知母20克,，甘草20克,。

7月3日（星期五）因藥房煎藥耽誤，今天才開(kāi)始服藥,，服藥2次,，心率波動(dòng)在120次/分左右。大便未下,，仍昏迷不醒,。經(jīng)與ICU主管醫(yī)生協(xié)商,，為方便調(diào)整劑量。明天藥由患者公司配送,。處方如下：葛根90克（先煎20分鐘）,，麻黃20克（先煎20分鐘），桂枝20克,，白芍45克,，大棗15克，甘草20克,，芒硝10克（沖）,，大黃15克（后下），厚樸20克,，枳實(shí)20克,，生姜三片。

清水四碗,，先煎葛根,，麻黃20分鐘。再放其他藥煎至一碗,，后下大黃煎再三分鐘,，約煎成大半碗。放芒硝一半搞勻,。放保溫杯（瓶）中,。

再用水三碗煎至大半碗，沖進(jìn)另一半芒硝,，放保溫杯,。

7月4日（星期六），調(diào)整葛根湯合大承氣湯后,，服藥兩次,，大便未下，諸癥如前,。擬方如下：葛根90克（先煎20分鐘）,，麻黃25克（先煎20分鐘），桂枝20克,，白芍45克,，大棗15克，甘草20克,，芒硝10克（沖）,，大黃15克（后下），厚樸20克,，枳實(shí)20克,，生姜三片,，一劑。

7月5日（星期日）,，主管醫(yī)生下午三點(diǎn)來(lái)電,，今天服中藥一次。病人意識(shí)開(kāi)始有所恢復(fù),，呼之有反應(yīng),，心率沒(méi)有特別增快，解大便一次,。囑按原方麻黃增至35克,，連夜再進(jìn)一劑，處方如下：葛根90克（先煎20分鐘）,，麻黃35克（先煎20分鐘）,，桂枝30克，白芍45克,，大棗15克,，甘草20克，芒硝20克（沖）,，大黃15克（后下）,，厚樸20克，枳實(shí)20克,，兩劑（留一劑次日服）,。

7月6日（星期一），主管醫(yī)生早上十一點(diǎn)來(lái)電：患者神志已轉(zhuǎn)清,，瞳孔對(duì)光已有反應(yīng),。大便通暢，仍有低熱,，心率110次/分鐘。

下午再往醫(yī)院面診,。手能握,，眼能眨。聽(tīng)指令有反應(yīng),。下肢未能動(dòng),，舌不會(huì)伸。

處方：葛根90克（先煎20分鐘）,，麻黃35克（先煎20分鐘）,，桂枝30克，白芍25克,，大棗15克,，甘草20克,，芒硝20克（沖），大黃15克（后下）,，厚樸20克,，枳實(shí)20克，石膏90克（布包）,，4劑,。（一天兩劑，日夜四次服）

7月9日（星期四）主管醫(yī)生來(lái)電,，病人呼吸機(jī)已轍,，神智與前天差不多。已瀉下多次,，仍有低,、中度發(fā)熱。明天的中藥如下：

葛根90克（先煎20分鐘）,，麻黃35克（先煎20分鐘）,，桂枝30克，白芍25克,，大棗15克,，甘草20克，柴胡25克,，黃芩15克,，黨參30克，法半夏25克,，石膏90克（布包）,，4劑。（一天兩劑,，日夜四次服）

7月10日（星期五）下午患者單位來(lái)電：“目前病人意識(shí)還可以,，白天眼睛會(huì)自己睜開(kāi)，全身還是無(wú)力,，肺部有些感染,，醫(yī)院考慮到用藥安全，下午藥未能送進(jìn)去,。主管醫(yī)生建議把藥方發(fā)他,，他安排醫(yī)院煎藥服用”。

明天的處方如下：麻黃25克,，北杏15克,，知母25克，柴胡25克，黃芩15克,，黨參30克,，大棗15克，甘草15克,，石膏60克,，兩劑。（即明,、后兩天服,，每天兩次）。

7月12日（星期日）患者公司來(lái)電：“下午15點(diǎn)已轉(zhuǎn)到普通病房,，整體情況恢復(fù)比較好,，身體各器官功能.正常，腦部意識(shí)清楚,，能正常交流,，可以喝一點(diǎn)粥。喉部有痰液,，腦部后遺癥醫(yī)生現(xiàn)階段的評(píng)估是沒(méi)有多大問(wèn)題,，看后續(xù)康復(fù)?！?/span>

按：

《金匱要略》痙濕暍合為一篇,，深具臨床意義。暍即暑,，熱甚傷陰,，因而致痙。痙者“口噤,，臥不著席,，腳攣急”、“口噤不得語(yǔ)”,。用現(xiàn)代語(yǔ)言表達(dá)就是腦水腫,，昏迷，肌張力高,。此時(shí)不拘于治暑,，而治在當(dāng)下。痙而口噤者剛痙也,。治宜開(kāi)竅醒腦，仲師不用安宮牛黃丸而用麻黃,，不用清熱而用急下,。與《傷寒論》三急下條“目中不了，睛不和”非以大便為指征，癥異實(shí)同,。

此癥原有高血壓,，心率偏快，開(kāi)始用麻黃稍存顧忌,，故首用15克,，次用20克，遞增至25克,，患者意識(shí)開(kāi)始恢復(fù),，即乘勝追擊，日夜連進(jìn),。用至35克,，日總量相當(dāng)于70克。麻黃開(kāi)竅,、續(xù)命,、還魂，厥功至偉,！