同型半胱氨酸是這個治療的中心,，一切治療都針對同型半胱氨酸的代謝過程。而對于同型半胱氨酸的消耗主要是兩個途徑：第一條途徑是甲基化途徑,，通過5-甲基四氫葉酸提供甲基,，在甲硫氨酸合成酶催化下，以維生素B12?為輔酶,，促進(jìn)血液中同型半胱氨酸再次甲基化生成甲硫氨酸（蛋氨酸）,；第二條途徑是轉(zhuǎn)硫化途徑，HCY與絲氨酸在胱硫醚β合成酶（CBS）作用下形成胱硫醚,，并在γ胱硫醚裂解酶的作用下形成半胱氨酸,，最后生成丙酮酸、硫酸和水,，此過程需維生素B6為CBS輔酶,。

從第一條途徑的描述當(dāng)中我們可以了解到，要想完成HCY的代謝需要兩個很重要的條件：（1）.5-甲基四氫葉酸提供甲基,；（2）.維生素B12作為甲硫氨酸合成酶輔酶,，加速5-甲基四氫葉酸與HCY的反應(yīng)。下面我們來詳細(xì)的了解這兩個關(guān)鍵點,。

第一個條件的核心是5-甲基四氫葉酸,，也就是我們說的活性葉酸,。它的產(chǎn)生需要葉酸（由蝶啶、對氨基苯甲酸與1個或多個谷氨酸結(jié)合而成）在肝臟經(jīng)二氫葉酸還原酶作用轉(zhuǎn)變?yōu)槎淙~酸,，然后轉(zhuǎn)化為四氫葉酸,，并在絲氨酸羥甲基轉(zhuǎn)移酶的作用下轉(zhuǎn)化為5、10亞甲基四氫葉酸,，在亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）的作用下,，轉(zhuǎn)化為5-甲基四氫葉酸。在這一通轉(zhuǎn)化中我們看到一個明星檢測,，那就是葉酸代謝基因中的MTHFR,，它包括兩個位點：C677T、A1298C,，包括三種類型基因改變：純合子（TT,、CC）、雜合子（CT,、AC）,、野生型（AA、CC）,，當(dāng)MTHFR出現(xiàn)純合子及雜合子改變時,，提示我們機體5-甲基四氫葉酸生產(chǎn)出現(xiàn)問題，我們?yōu)榱颂峁┏浞值母咄桶腚装彼崴璧募谆?，就必須生產(chǎn)足夠的5-甲基四氫葉酸,，而解決途徑最直接的就是補充5-甲基四氫葉酸（活性葉酸），還有一個途徑就是補充充分的葉酸,，除了可以提供更多的四氫葉酸參與代謝以外,，葉酸還可以通過轉(zhuǎn)化為蝶酰單谷氨酸直接轉(zhuǎn)化為5-甲基四氫葉酸。

看到這里我們就需要明確一下,，在出現(xiàn)MTHFR純合子突變的情況下,，由于葉酸代謝能力明顯下降，出現(xiàn)5-甲基四氫葉酸水平下降,，造成高同型半胱氨酸血癥,，這種情況下我們直接補充活性葉酸是也沒有問題的，而且更直接,，但并不代表活性葉酸優(yōu)于普通葉酸,，足量的普通葉酸也可以提供足量的5-甲基四氫葉酸，因為它的轉(zhuǎn)化并非單一途徑,。還有一個問題需要說明的是“活性葉酸不參與DNA、蛋白質(zhì)等代謝過程”,，這個觀點也是不正確的,，因為5-甲基四氫葉酸在提供了甲基后就轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，我們知道，這是葉酸的主要活性物質(zhì),，還有生產(chǎn)的S-腺苷甲硫氨酸,，參與了DNA合成、DNA甲基化,、蛋白質(zhì)等體內(nèi)復(fù)雜的一碳轉(zhuǎn)移過程,，所以不用擔(dān)心你缺了啥，因為它自產(chǎn)自銷,。

第二個條件的核心是維生素B12,。它作為甲硫氨酸合成酶輔酶，決定著甲硫氨酸合成酶的干事效率,，維生素B12充足,，就會能力滿滿！但是我們不能過于樂觀,，因為維生素B12的狀態(tài)并不是它自己說了算,，這就又涉及到葉酸代謝基因中的另一個明星MTRR（甲硫氨酸合成酶還原酶）。MTRR具有甲基化還原維生素B12?的作用,，從而可以確保甲硫氨酸合成酶功能的發(fā)揮,。如果MTRR?基因突變造成酶活性降低，那么甲硫氨酸合成酶活性也隨之降低,，同型半胱氨酸的轉(zhuǎn)化會受到影響,，甲基傳遞也會出現(xiàn)障礙。MTRR檢測位點主要是A66G,，同樣也包括三種類型基因改變：純合子（GG）,、雜合子（AG）、野生型（AA）,，當(dāng)MTRR出現(xiàn)純合子及雜合子改變時,，提示我們機體維生素B12甲基化出現(xiàn)問題，這時候就需要我們補充甲基化的維生素B12,。

在這里我們就清楚了維生素B12該該什么時候去補,，但還需要弄清楚維生素B12、甲鈷胺,、腺苷鈷胺,、羥鈷胺之間的區(qū)別。實際上維生素B12家族包括：氰鈷胺（VB12）,、甲鈷胺,、腺苷鈷胺、羥鈷胺,，后三種都是氰鈷胺（VB12）類似物,。甲鈷胺,、腺苷鈷胺具有直接生物活性，氰鈷胺（VB12）,、羥鈷胺需轉(zhuǎn)化為甲鈷胺,、腺苷鈷胺。而在這里面甲鈷胺才是甲硫氨酸合成酶輔酶,，其他的氰鈷胺（VB12）,、腺苷鈷胺、羥鈷胺就不是我們所需要的維生素B12了,。

第一個途徑只是解決了50%HCY的轉(zhuǎn)化,，剩下的50%就需要第二途徑-轉(zhuǎn)硫化途徑。在第二途徑里面,，胱硫醚β合成酶（CBS）成為一個很重要的酶,。CBS基因定位于21q22.3上，目前已發(fā)現(xiàn)33個突變位點,，其中以T833C和G919A點突變報道較多,，導(dǎo)致先天性同型半胱氨酸尿癥，同時血漿中同型半胱氨酸濃度超過正常值的10倍左右,。出現(xiàn)基因突變我們沒有辦法解決,，就只能求助于CBS的輔助酶維生素B6，這就是2019年高同型半胱氨酸血癥指南對于遺傳性高同型半胱氨酸（特指CBS缺陷,，又稱經(jīng)典型同型半胱氨酸血癥）治療建議先應(yīng)用維生素B6治療,。

通過上面的論述，我們可以總結(jié)如下：

1.正常人群預(yù)防神經(jīng)管畸形,，單純?nèi)~酸（0.4mg）就可以,。

2.出現(xiàn)MTHFR純合子突變時我們可以選用活性葉酸，但非必須,。

3.出現(xiàn)MTRR純合子突變時我們應(yīng)該補充甲鈷胺,，而非維生素B12、腺苷鈷胺,、羥鈷胺,。

4.維生素B6可以作為單純降低同型半胱氨酸藥物。

5.MTHFR沒有純合子,、雜合子突變時,，不需補充活性葉酸。

6.MTHFR純合子,、雜合子突變時,，可通過增加葉酸用量進(jìn)行補充。

7.MTRR沒有純合子,、雜合子突變時,，不需補充甲鈷胺,。