《Neurosurgurgical Review》 雜志2019年4月13日在線發(fā)表希臘的Kalogeridi MA , Kougioumtzopoulou A , Zygogianni A , Kouloulias V .撰寫的綜述《立體定向放射外科和立體定向放射治療聽神經瘤Stereotactic radiosurgery and radiotherapy for acoustic neuromas.》( doi: 10.1007/s10143-019-01103-6),。

聽神經瘤是一種良性的顱內腫瘤,，具有惰性(indolent)的自然病史,。外科手術是治療的主要手段,，只有在引入單次分割的立體定向放射外科治療(SRS)后,，放射治療才成為一種可供替代的可行的選擇,。在這篇綜述中,，我們重點介紹了立體定向放射外科（SRS）或常規(guī)分割立體定向放射治療(FSRT)方法,。我們描述了不同劑量SRS和FSRT的結果，目前的狀況,，并比較了兩種放療方法,。立體定向放射治療技術旨在以最小的毒性反應控制腫瘤生長，在邊緣劑量12-14Gy的范圍內,，無論是使用鈷源單元或直線加速器的立體定向放射外科（SRS）,，均具有很高的腫瘤控制率和顱神經功能保護率。分割立體定向放射治療(FSRT)是腫瘤大于3厘米的最佳治療方法,。低至50.4Gy的劑量提供了極好的控制率和低的并發(fā)癥率?？偟膩碚f,，對于不需要立即手術減壓的聽神經瘤患者，SRS和FSRT均是同樣有效和安全的選擇,。

介紹

聽神經瘤是良性的顱內神經鞘腫瘤,，起源于第八對顱神經的前庭分支(聽神經)。它們占所有顱內腫瘤的6-10%,。發(fā)病率為每10萬人口中每年的散發(fā)病例為0.6-1.2人,。唯一確定的發(fā)生聽神經瘤的風險因素為神經纖維瘤病-2 型(NF-2),。大多數患者表現為進行性和單側的聽力喪失或單側耳鳴、共濟失調,、眩暈,、面部感覺變化,和頭痛。然而,，目前的成像模式能在潛在的聽神經瘤出現癥狀之前被發(fā)現 ,。在包括945例名患者前瞻性隊列研究中，接受磁共振成像(MRI)掃描,，聽神經瘤的診斷在2.1%的患者中是偶然發(fā)現的,。基于MRI掃描發(fā)現,，大多數聽神經瘤都有管內段成分,。

目前聽神經瘤的治療管理包括觀察，顯微外科切除,，立體定向放射外科或分割立體定向放射治療(FSRT) ,。治療的選擇取決于各種因素包括大小、位置,、以前的治療和腫瘤進展,。觀察被認為是無癥狀患者的小的年增長率最低的病變的治療選擇。腫瘤生長伴癥狀惡化,，旋轉治療干預是恰當的,。腫瘤體積增加與手術應用的增加相關，年齡越大,，保守治療處理的可能性越大,。

方法

為了撰寫文獻綜述，我們使用關鍵詞神經瘤,、神經鞘瘤,、立體定向、放射外科和放射治療進行檢索,。我們收錄了2005年之后用英語發(fā)表的文章,。我們也評估了一些選擇的論文中引用的參考文獻，也納入了較早的歷史上的且有價值的文章,。論文選擇的依據是患者的數量和隨訪期長度,。在本綜述中包括對局部控制結果和毒性反應所進行的分析。對于SRS,，我們納入了使用鈷源或直線加速器兩方面的研究,。對于分割立體定向放治療（FSRT），我們納入了常規(guī)分割或大分割的方案,。收錄回顧性的和薈萃分析,，但病例報告被排除在本評級之外,。

結果

立體定向放射外科治療

立體定向放射外科（SRS）是由在卡羅林斯卡醫(yī)院的神經外科醫(yī)生Lars Leksell于1969年提出的，作為手術切除聽神經瘤的另一種替代選擇,。中位隨訪3.7年局部控制率超過80%,，而三叉神經和面神經損傷率分別為18%和14%。最初,，對于老年人或醫(yī)學上無法手術的患者,，雙側腫瘤的患者，以及術后復發(fā)考慮使用立體定向放射外科（SRS）治療聽神經瘤,。盡管缺乏隨機化研究比較聽神經瘤的SRS治療和外科手術兩種治療模式,，最近的薈萃分析報告兩種模式的長期腫瘤結果相似，SRS治療組與手術組比較,，有顯著的良好的長期聽力保存效果,。

目前，有幾項研究對其療效和毒性反應進行了評價,，已經確立了放射外科SRS治療作為對恰當選擇的聽神經瘤病人的可行的非手術治療方案的作用(表1),。

立體定向放射外科可以使用鈷源(伽瑪刀)或直線加速器(X刀)取得類似的結果。

在較老的研究系列中,，SRS使用的劑量范圍為10-25Gy實現局部控制率高,，代價是聽力喪失和神經毒性反應的發(fā)生率較高。由Flickinger完成的一項早期的SRS參考性研究對134例聽神經瘤患者進行治療,，使用伽瑪刀SRS治療,，照射劑量范圍為12 -20Gy(中位數17Gy)處方等劑量線為40 - 70%。作者報道,，4年精算腫瘤控制率為89.2±6.0%,，有效聽力保存率僅為35%，治療后面神經損傷和三叉神經損傷的發(fā)生率分別為29.0%和32.9%,。第一個隊列研究使用基于LINAC的SRS對56例聽神經瘤患者治療后5年的控制率為95%,，處方劑量范圍為10-22.5 Gy。參考等劑量依賴于使用的等中心點數目,。用一個等中心治療的36例患者,，劑量規(guī)定在80%等劑量線，而其余兩名患者在88%和90%的等劑量線,。用2-3個等中心治療的患者,，劑量限定在68%等劑量線(1例)，70%等劑量線(13例),，以及80%等劑量線(4例)。三叉神經或面神經損傷的發(fā)生率為73%,，有效聽力保護率51%,。

Kondziolka等人評估在1987年至1992年接受聽神經瘤放射外科治療的162例連續(xù)的患者,，并報道了長期預后結果。如腫瘤體積,、手術史,、聽力狀況以及面部運動功能等被認為是決定具體病人的劑量特異性的因素。該系列研究患者腫瘤邊緣平均照射劑量為16.6 Gy(范圍12-20Gy),對大多數患者(78%)處方以50%等劑量線,。在1年時的評估中,，73.8%的腫瘤沒有變化，25.5%縮小,。干預治療三年后,，未變化比例為38.1%和縮小比例為58.8%，3.1%的患者有放射影像學上腫瘤增大,。這個改變與腫瘤生長或壞死相關的腫瘤邊緣擴展有關,。進一步的影像學隨訪確定患者腫瘤的進展性生長。被評估至少5年的患者中有72%出現腫瘤體積縮小,，28%的患者病情穩(wěn)定,。在5 年時的評估中，79%的患者面部神經功能保持正常,，73%的患者三叉神經功能保持正常,。51%的患者聽力沒有變化。放射外科治療后28個月沒有出現新的神經系統障礙,。除了腫瘤體積外,，多變量分析中，邊緣放射劑量也被認為與三叉神經損傷和面神經損傷的發(fā)生顯著相關,。這些結果與其他使用更高的劑量的系列研究相一致,。

雖然SRS治療提供高的局部控制率，但顱神經毒性反應和聽力保護需要改進,，劑量降低成為可能的選擇,。

許多系列研究檢查SRS治療，使用腫瘤邊緣劑量12-13Gy治療聽神經瘤,，報告了該方法的有效性和安全性的長期預后,。

在一個小型研究系列的25例管內段聽神經瘤患者用12Gy處方50-60%等劑量線治療，報道長期隨訪(平均7.4年)效果良好,。5年和10年的腫瘤控制率為96%,，患者聽力保存率達到64%。無放射外科治療后的顱神經毒性反應報道,。

對接受SRS治療的管內段聽神經瘤患者進行回顧性研究,，報道的所有患者都接受腫瘤邊緣劑量≦14Gy的治療后都有有效聽力保存，五個接受大于14Gy劑量的患者中只有一例有有效聽力,。在后續(xù)的回顧性研究中,，216例聽神經瘤患者接受伽瑪刀當舍外科治療,，腫瘤邊緣劑量為12-13 Gy。199例患者的腫瘤邊緣劑量按50%,，12例按55%,，4例按60%，1例按65%的等劑量線體積處方,。10年無手術切除精算控制率為98.3%,，10年面神經功能保存率為100%，三叉神經功能保存率為94.9%,。聽力保留水平及10年有效聽力保留分別為44.0%和44.5%,。一個應用直線加速器放射外科治療聽神經瘤的46例聽神經瘤的隊列研究中，使用中位邊緣劑量14Gy(范圍10 -16 Gy),報道的患者腫瘤控制率為73.8%的,。此外,，66.7%的患者保留有效聽力和新發(fā)的三叉神經和面神經損傷的發(fā)生率分別僅為2.4%和4.8%。最近,，Hasegawa等報道伽瑪刀SRS治療聽神經瘤后腫瘤的長期控制結果及不良反應的事件,。在1991年至2000年間，對440例患者進行治療和評估,。79%的患者接受SRS作為主要治療,，其余患者都先行手術切除，中位隨訪12.5年,。精算5-和≥10年的無進展生存率分別為93%和92%,。治療10年后無一例出現>治療失敗。高邊緣劑量組(> 13 Gy)精算10年面神經保存率為97% ,，低邊緣劑量組(≤13 Gy)為100%,。腫瘤邊緣等劑量線從40%到95%(中位等劑量線50%)。十例患者(2.3%)出現遲發(fā)性囊變形成,。

在一項前瞻性研究中,，聽神經瘤患者使用12 Gy的SRS治療 ，腫瘤周圍最低覆蓋率為95%(113例患者)或采取觀察(124例患者),。中位隨訪55個月后,，兩組間比較有效聽力下降率(74%相比64%)。此外,，隨著時間的推移,，在SRS組，腫瘤體積顯著縮小,，而兩組間癥狀進展和生存質量（QoL）無顯著差異,。

我們之前發(fā)表的基于LINAC的SRS治療聽神經瘤患者的經驗顯示在長期隨訪期間良好的局部控制。此外，中位隨訪55個月,，58%的病灶大小縮小,，42%的病灶穩(wěn)定,。由于研究中的患者缺乏有用的聽力,，沒有對聽力保留進行評估。所有患者接受放射外科治療后未發(fā)生相關的面神經或三叉神經損傷,。

總的來說,，對于SRS治療，目前的研究系列中使用12-14 Gy下所報告的腫瘤控制率> 90%,。在當前使用較低劑量(12-14Gy)的聽力保護率范圍在41-79%,。此外，在12-14Gy的邊緣劑量下5年的三叉神經(79-99%)和面神經保存率(95-100%)較高,，發(fā)生的顱神經的毒性反應不應排除SRS治療作為治療的選擇,。