神外前沿訊，小兒神經(jīng)外科的臨床工作中,，除了處理先天性腦積水外,，還要面對為數(shù)眾多的顱內(nèi)腫瘤等病變引發(fā)的梗阻性腦積水,。腫瘤可直接阻塞腦脊液循環(huán)，不同部位的腫瘤合并梗阻性腦積水的概率高達20-80%,。

對這部分顱內(nèi)腫瘤引起的梗阻性腦積水,，究竟選擇植入分流管的分流術(shù)，還是無異物植入的造瘺術(shù),，或是一次性手術(shù)同時解決腫瘤和腦積水,？目前業(yè)界專家有著不同的觀點。

神外前沿新媒體希望為神外業(yè)內(nèi)提供一個觀點碰撞與討論的平臺,，請各位專家暢所欲言,、各抒己見。

近日,，就腦積水分流術(shù)的話題,，神外前沿專訪了北京天壇醫(yī)院小兒神經(jīng)外科宮劍教授，他態(tài)度鮮明地表示,，針對兒童顱內(nèi)惡性腫瘤合并梗阻性腦積水,，腦室-腹腔分流手術(shù)先行緩解腦積水，不但沒有過時,，還凸顯出巨大優(yōu)勢,，若過分強調(diào)造瘺術(shù)無異物植入，而忽視其較高的腦積水再發(fā)率,，顯然是一個誤區(qū),。

以下是對話實錄：
神外前沿：有觀點認為“分流手術(shù)過時了”，請問如何評價,？
宮劍：我想先談一下手術(shù)匠和外科醫(yī)生的區(qū)別,，手術(shù)匠是要能夠保證外科手術(shù)順利完成，至于后續(xù)治療周期再出現(xiàn)問題,，不是手術(shù)匠所能預(yù)判和解決的,；而外科醫(yī)生一定要關(guān)心患兒全周期治療過程，前期手術(shù)為后續(xù)輔助治療提供充分的安全保障,。

兒童顱內(nèi)腫瘤合并梗阻性腦積水十分常見,，不同腫瘤有不同的治療策略，對于腦積水解除后還需要腫瘤切除及放化療的惡性腦腫瘤患兒,，大力推薦腦室-腹腔分流術(shù)先行緩解腦積水,，不但沒有過時，還將發(fā)揮決定性作用,，造福廣大患兒,。

神外前沿：兒童顱內(nèi)腫瘤合并梗阻性腦積水的比例有多高？治療原則是什么?
宮劍：兒童顱內(nèi)腫瘤約57%位于中線部位,，如鞍區(qū)（17%）,、松果體區(qū)（8%）,、第四腦室（20%）。腫瘤可直接阻塞腦脊液循環(huán),，不同部位的腫瘤合并梗阻性腦積水的概率高達20-80%,，使患兒受到腫瘤和腦積水的雙重影響。

根據(jù)我院的診療規(guī)范,，兒童顱內(nèi)腫瘤合并梗阻性腦積水,，首先要解除梗阻性腦積水，緩解高顱壓危象,，再從容治療腫瘤,。

神外前沿：治療梗阻性腦積水有哪些手術(shù)方法？手術(shù)優(yōu)缺點,？
宮劍：針對梗阻性腦積水,，臨床主要采取側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)和內(nèi)鏡下三腦室底部造瘺術(shù)。分流手術(shù)歷經(jīng)百余年的發(fā)展,，分流裝置日臻完善,，至今廣泛應(yīng)用于臨床，特點是簡便,、安全、有效,，缺點是體內(nèi)異物植入,。

世界上第一臺三腦室底部造瘺術(shù)是1923年通過輸尿管鏡完成的，具有現(xiàn)代意義的內(nèi)鏡下三腦室底部造瘺術(shù)則是在近二,、三十年蓬勃發(fā)展,，優(yōu)點是無異物植入，缺點是腦積水復(fù)發(fā)率較分流術(shù)高,。

由于三腦室底部造瘺手術(shù)是新興手術(shù),，避免了異物植入，失敗后還能靠分流手術(shù)補救,，因此,，受到廣大患兒家長的認同；但是,，許多臨床醫(yī)生,，對兒童顱內(nèi)腫瘤合并梗阻性腦積水如何處理，缺乏統(tǒng)一認識,，認為分流手術(shù)過時了,，造瘺術(shù)才是先進的，無論何種病例都一味的采用造瘺手術(shù),，出現(xiàn)了很多問題,，嚴重者甚至危及了患兒生命,。

神外前沿：有觀點認為一次性手術(shù)能同時解決腫瘤和腦積水，如何看待,？
宮劍：這種治療理念風險高,。第一、術(shù)中易出現(xiàn)急性腦膨出導(dǎo)致手術(shù)失??；第二、術(shù)后由于殘渣,、血凝塊,、止血材料的堵塞及后續(xù)放化療致局部腫脹引起的急性腦積水再發(fā)生率高達30%，嚴重者危及生命,。

我們經(jīng)常遭遇外院切除腫瘤后,，放化療期間突然腦積水再發(fā)導(dǎo)致昏迷，來天壇醫(yī)院急診搶救的病例,。

因此,，北京天壇醫(yī)院小兒神經(jīng)外科作為全世界最大兒童顱內(nèi)腫瘤手術(shù)治療中心，不推薦此種治療理念,。針對惡性腦瘤,，我們還是建議分兩步走，先解除腦積水,，再切除腫瘤,。

神外前沿：若首先解除腦積水，是選擇三腦室底部造瘺術(shù)還是腦室-腹腔分流術(shù),？
宮劍：事實上,，兩種術(shù)式均可有效緩解梗阻性腦積水；但是,，由于漏斗部位于三腦室腦脊液循環(huán)最低處,，造瘺口易被后續(xù)切除腫瘤的手術(shù)殘渣或血凝塊堵塞，因此,，三腦室底部造瘺術(shù)后腦積水再發(fā)生率高于腦室-腹腔分流術(shù)（33.3% vs 4.3%）,，造瘺失敗的患者需要再次行分流術(shù)加以補救。

因此,，除了視路膠質(zhì)瘤只能先行分流手術(shù),，針對松果體區(qū)及后顱窩惡性腫瘤合并梗阻性腦積水，均建議先行分流手術(shù)加以緩解,。

我們認為,，分流術(shù)在后續(xù)腫瘤切除過程中全程發(fā)揮重要作用：術(shù)前將患者狀態(tài)調(diào)至最佳，術(shù)中維持低顱壓，術(shù)后能有效保障患者放化療的安全,。唯一的缺點是患兒體內(nèi)植入異物,，何時去除，我們也在不斷摸索,，前提是腫瘤要達到臨床治愈,。

神外前沿：這幾種術(shù)式，在兒童顱內(nèi)腫瘤的后期治療上,，有什么不同,？
宮劍：患兒在放化療期間，常因腦組織順應(yīng)性變差致腦室擴張,，出現(xiàn)高顱壓癥狀而急診就診,。對于分流術(shù)后患兒，只需下調(diào)分流泵壓力后繼續(xù)放化療,；而對造瘺術(shù)后患兒,，由于無法控制腦脊液循環(huán)的流量流速應(yīng)對順應(yīng)性改變而只能再行分流手術(shù)，勢必打斷正常的放化療周期,，影響放化療效果,；嚴重者或因搶救不及時，失去繼續(xù)放化療的機會,。

分流手術(shù)發(fā)展至今已歷百年,，長盛不衰，必有其合理性,；一味強調(diào)造瘺術(shù)無異物植入而拋棄分流手術(shù)不符合臨床實際：若患兒已度過了高風險的手術(shù)關(guān),，卻在后續(xù)放化療期間因再發(fā)急性腦積水而死亡，著實可惜,。分流手術(shù)恰恰可以將這一風險降至最低。

簡而言之,，對于中線區(qū)惡性腫瘤,，在解除腦積水后還需要腫瘤切除及放化療的患者，建議采取腦室-腹腔分流術(shù),。

神外前沿：若先行分流手術(shù)會導(dǎo)致顱內(nèi)惡性腫瘤腹腔播散種植嗎,？
宮劍：關(guān)于顱內(nèi)惡性腫瘤經(jīng)分流管腹腔種植轉(zhuǎn)移的問題，1954年-2017年,，63年間全球報道可疑的經(jīng)分流管播散轉(zhuǎn)移者僅106例,；許多學(xué)者認為，顱內(nèi)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移播散為自然過程,，與分流管無關(guān),。本人從事小兒神經(jīng)外科二十余年，未見一例經(jīng)分流管惡性腦瘤腹腔種植的患者。