簡介

肺炎是全球5歲以下兒童死亡的首要病因【1】

據(jù)WHO最新統(tǒng)計：肺炎是全世界兒童因感染導致死亡最主要的單一原因

2015年肺炎造成了大約922,000名兒童的死亡【1】

全球每年有156,000,000例兒童患肺炎【2】

肺炎的分類

1.   根據(jù)結(jié)構(gòu)分類：實質(zhì)性肺炎,；間質(zhì)性肺炎

2.   根據(jù)患病環(huán)境分類：CAP (社區(qū)獲得性肺炎) ；HAP(院內(nèi)獲得性肺炎)

3.   根據(jù)病因分類：感染性（細菌,、病毒   ,、真菌）；非感染性（理化因素,、變態(tài)反應）

肺炎的致病原已發(fā)生變遷原因

1.      濫用抗生素 2.病原體演變 3. 檢測手段改進 4.臨床上,，病毒性肺炎長期被忽視  原因：病毒檢測技術(shù)普及度低 缺少安全、有效抗病毒藥物

美國CDC對2010~2012年的2358名年齡中位數(shù)為2歲患兒的一項研究顯示：感染CAP的兒童中,，感染病毒的可能性遠遠高于感染細菌（73%vs15%）

社區(qū)肺炎流行病學（EPIC）研究

兒童病毒性肺炎病原分布

9 項兒童C A P 研究( 共4 2 9 7 例) 通過PC R 方法診斷病毒性肺炎,。其中, 7 項研究在發(fā)達國家進行,2 項研究在發(fā)展中國家[2]。

[2] Viral  pneumonia. Olli Ruuskanen et al. Lancet 2011; 377: 1264–75

我國兒童病毒性肺炎病原體分布與國際上大體相當

[8] 陳慧中.病毒在兒童CAP中的病原地位. 中國實用兒科雜志.2012,27(4):241-244.

病毒和細菌的共同感染

1.研究顯示混合感染能誘導更嚴重的炎癥反應, 臨床表現(xiàn)比單獨的細菌和單獨的病毒感染嚴重[6]

2.兒童C A P 病例中病毒-細菌混合感染高達45 %, 最常見的是肺炎鏈球菌和呼吸道病毒的共同感染,，肺炎鏈球菌和流感病毒的共同感染[6]

3.通過重新評價1 9 18 年,、19 5 7 年、1 9 68 年流感大流行資料, 發(fā)現(xiàn)流行期間大多數(shù)死亡病例可能是由于繼發(fā)的細菌感染[9]

[6] 曹彬,谷麗,王辰. 病毒性肺炎:理解和困惑[A]. 呼吸與危重癥醫(yī)學（2010-2011）[C].2011;8.[9] Mo rens D M. J Inf e c t D is , 2 0 0 8     ,1 9 8 : 9 6 2一9 7 0.

流感導致肺炎的發(fā)病機制 →病毒“搭臺”,，細菌“唱戲”

細菌要在宿主身上“定居”的話,，必須有“黏附因子”，才能黏附到細胞表面,。而流感病毒的神經(jīng)氨酸酶（NA）通過激活一種叫作TGF-β的人體細胞因子,，會導致宿主細胞表面的黏附因子（如纖連蛋白和整合素）表達增高，導致黏附于肺中的細菌增加，繼發(fā)細菌性肺炎

兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

1.兒童CAP?；旌细腥荆?/p>

（年幼兒：病毒+細菌,，病毒+病毒；年長兒：細菌+支原體）

2.2-5歲胸壁吸入性三凹或鼻扇或呻吟之一,，提示低氧血癥---為重度肺炎   

3.中心性紫紺,、呼吸窘迫、拒食和脫水,、意識障礙之一--為極重度肺炎

4.胸片對CAP病原指導性差,；CAP的死亡危險性與低氧血癥關(guān)系密切(SPO2)；  

CAP的臨床特征

v  呼吸增快：

<2月齡RR≥60次/min,，

2月齡～1歲RR≥50次/min,，

1～5歲RR≥40次/min，

>5歲RR≥30次/min提示肺炎,；

v  RR>70次/min常提示低氧血癥,。

v  呼吸困難對肺炎的提示意義比呼吸增快更大。

v  對于3歲以上兒童,，胸部濕性啰音和管狀呼吸音對診斷肺炎有較高敏感度(75％)和特異度(57％),。  

病毒性肺炎特征

( 1 ) 多見于嬰幼兒； 

( 2 ) 喘鳴癥狀常見 ,；

( 3 ) 腋溫一般 <38.5℃

( 4 ) 明顯胸壁吸氣性凹陷

( 5 ) 肺部多有過度充氣體征

( 6 ) RR正?；蚣涌?nbsp;

( 7 ) 胸片示肺部過度充氣,2 5 ％患兒存在斑片狀肺不張，嚴重者可出現(xiàn)大葉肺不張

病毒性肺炎病原學檢驗

指南推薦的診斷方法為這5種：胸片,、病原培養(yǎng),、抗原抗體檢測、PCR以及血常規(guī),。

經(jīng)驗認為間質(zhì)肺浸潤提示病毒型感染,；肺泡性浸潤提示細菌感染。然而實際上根據(jù)胸部X片征象區(qū)分細菌性與非細菌性肺炎很不敏感,，胸片不能鑒別不同病原的肺炎,。對同一肺炎胸片判斷是病毒還是細菌性肺炎難以一致，與細菌培養(yǎng)結(jié)果存在明顯假陰性錯誤,，因此胸片對患兒病原體提示性差,。（柳葉刀文獻）

那么病原培養(yǎng)分離呢？也有問題,，什么問題呢,？下呼吸道樣本采集太困難，被污染概率太大,。并且病毒感染低水平下不易檢出,。

那么免疫學特異性抗原和抗體檢測呢？需多次抽血， 耗時較長,， 臨床診療指導意義有限,。對 CAP 感染急性診斷意義不大。（指南）

那么PCR技術(shù)呢,？準確率,、耗時比傳統(tǒng)方法提升不少，但是很多醫(yī)院不一定有,。血常規(guī)作為臨床上用于經(jīng)驗判斷肺炎病原體最為經(jīng)濟且快速的方法這幾年國內(nèi)外相關(guān)研究報道也很多,。通常我們靠外周白細胞計數(shù)與中性粒細胞百分比作為細菌或病毒感染的篩查工具，白細胞計數(shù)偏高時提示有細菌性感染風險,，白細胞計數(shù)正常或偏低,，中性粒細胞偏高提示有病毒感染風險,，但這些參數(shù)只是經(jīng)驗性判斷，既不敏感,，也非特異,。

肺炎病原學診斷仍是難題

中國：20-60%CAP病例無法做出病原學診斷[8]

美國：65-85%住院患者沒有明確的病原學信息[15]

宏基因檢測技術(shù)的推廣普及有增大病毒感染檢出率的可能

[8] 陳慧中.病毒在兒童CAP中的病原地位. 中國實用兒科雜志.2012,27(4):241-244.[15] Lee KH,et     al.Evolution, Medicine, and Public Health.2016,95-109     

如何區(qū)分病毒性還是細菌性感染[2]

[2] Viral pneumonia[J]. Lancet 2011; 377: 1264–75

治療：病原治療還是經(jīng)驗治療？

正確診斷,、盡可能確立病原學是合理選用抗菌藥物的基礎(chǔ),。

但是無論發(fā)達國家或發(fā)展中國家，初始治療均是經(jīng)驗性的,，不能因等待病原學檢測而延誤治療,。

美國IDSA和美國兒科感染病協(xié)會聯(lián)合編撰發(fā)布

——嬰兒及＞3個月兒童的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）處理指南（首個兒科CAP指南）

v  兒童CAP不論在診斷還是治療方面均不同于成人CAP

v  即使致病菌相同，其臨床過程也不同

懷疑病毒性肺炎

流感病毒:

奧司他韋(osehamivir),、扎那米韋(zanamivir)和帕那米韋(peramivir)是神經(jīng)氨酸酶的抑制劑,，對流感病毒A型、B型均有效,。

兒童口服奧司他韋2 mg/(kg·次),，每日2次，連服5 d,。兒童口服奧司他韋耐受性好,，最常見的不良反應是輕度惡心和嘔吐，要警惕可能引起的精神障礙等不良反應,。

 強調(diào)在發(fā)病36～48 h內(nèi)用藥,，但病情嚴重或正在進行性惡化者在癥狀出現(xiàn)48 h后進行治療仍有效。

金剛烷胺（amantadine）和金剛乙胺（rimantadine）是M2膜蛋白離子通道阻滯劑,，僅對A型流感病毒有效,。呼吸道合胞病毒：

利巴韋林對RSV有體外活性，但吸人利巴韋林治療RSV所致CAP嬰兒的有效性仍存在爭議，考慮到氣溶膠管理,、該藥對健康護理提供者潛在的毒性作用及其療效等問題,，不推薦用于RSV肺炎治療。

激素使用：

        1,、喘憋明顯伴分泌物增多

        2,、重度癥狀明顯的重度肺炎（缺氧缺血性腦病、中毒性休克,，膿毒癥）                     

        3,、急性呼吸窘迫

        4、短期內(nèi)大量胸腔積液及高熱不退

        5,、細菌感染必須在抗菌藥基礎(chǔ)上使用

        6,、3-5天短期

腺病毒肺炎

3.7型腺病毒為主要病原菌引起腺病毒肺炎。感染高發(fā)年齡6月-2歲

病理：支氣管與肺泡間質(zhì)炎癥,，嚴重病變?nèi)诤?、氣管、支氣管上皮廣泛壞死+肺實質(zhì)的嚴重炎性病變

臨床：起病急驟,、稽留熱,、萎靡、蒼白,、劇咳嗽,；肺部體征出現(xiàn)較晚（熱4-5日后出現(xiàn)啰音，病變?nèi)诤虾蠓螌嵶凅w征）

X線：“四多三少兩一致”--肺紋理多,，肺氣腫多,，大病灶多，融合病灶多,；圓形病灶少,，肺大泡少，胸腔積液少,；X線與臨床表現(xiàn)一致

稽留熱可持續(xù)2-3周,，病灶吸收需要數(shù)周-數(shù)月

腺病毒肺炎影像學表現(xiàn)

流感病毒肺炎

?  潛伏期：H1N11-7天，H5N1: 1-3天,。H7N9 ：3-4天

?  癥狀,、體征和臨床特點。表現(xiàn)為流感樣癥狀,，如發(fā)熱,、咳嗽、少痰等全身癥狀,。

?  重癥患者病情發(fā)展迅速,，多在發(fā)病3-7天出現(xiàn)重癥肺炎,，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難,，可伴有咯血痰,。常快速進展為急性呼吸窘迫綜合征,、膿毒癥,、感染性休克，甚至多器官功能障礙等表現(xiàn),。

影像學表現(xiàn)及特點

?  病灶分布以下肺葉多見并且累及多個肺葉   

?  早期病灶位于一側(cè)肺下葉或兩肺下葉,，隨著病情進展，迅速蔓延至雙肺的多葉段,，最多累及全肺各葉段,；在各肺葉病變中，雙下肺葉病變最為嚴重,。

?  肺實變影和磨玻璃樣影為主要影像學表現(xiàn)

?  肺實變影和磨玻璃樣影,。肺實變影以兩肺下葉、背側(cè)為多見,，內(nèi)有充氣支氣管征象。磨玻璃樣影主要分布在實變影前緣及其他非實變區(qū)肺葉內(nèi),，表現(xiàn)為散在的斑片狀模糊影,。如得不到及時救治，可在短時間內(nèi)發(fā)展為“白肺”危及生命

H1N1 肺炎磨玻璃密度影

兒童病毒性肺炎診斷與治療思路

第一

2  依據(jù)癥狀,、體征和影像學征象

2  確定病毒肺炎的臨床診斷是否成立

2  與其他發(fā)熱伴肺部陰影的疾病進行初步鑒別

2  并評估病情的嚴重程度（是否合并細菌感染）

2  結(jié)合流行及臨床特點估測可能的病原菌

第二

2  盡快采集呼吸道分泌物和血液標本

2  送病原微生物及感染相關(guān)生物標志物檢測

2  并立即開始經(jīng)驗性抗感染治療：

2  根據(jù)流行病學趨勢及臨床癥狀體征,，選用抗病毒治療，在流感季節(jié)優(yōu)選奧司他韋及早足量治療

2  確定是否存在混合感染,，選擇單藥還是聯(lián)合,、負荷劑量和維持劑量

2  （對于發(fā)熱＞3天，考慮病毒感染者,，推薦聯(lián)合抗感染治療）

第三

48～72h后對實驗室檢測結(jié)果和初始抗感染治療反應進行再評估,，按不同情況分別處理：

1）臨床顯示早發(fā)性治療反應，病原菌陽性結(jié)果時,，確認或者調(diào)整目標治療

2）臨床病情穩(wěn)定,、無發(fā)熱，無混合感染證據(jù)或病原菌培養(yǎng)陰性時,，足療程治療后可停藥觀察

3）臨床病情無改善,、病原菌檢測陽性時，應仔細評估陽性結(jié)果的臨床意義（是否為致病菌,，有無復數(shù)菌感染）,，適時評估血氣及影像復查,，從而調(diào)整抗菌藥物治療方案

4）臨床病情無改善、病原菌培養(yǎng)陰性時,，需要拓寬診斷思路,，進一步完善病原學檢測和非感染性病因的檢查

4）若病情加重或最初即存在高熱，持續(xù)低氧血癥,，白肺趨勢時,，要及早應用激素干預治療

第四

2  繼續(xù)動態(tài)監(jiān)測病情

2  觀察感染相關(guān)生物標志物的變化

2  評估第3步中不同情況的處理結(jié)果

2  確定抗炎治療的療程和其他后續(xù)處理

小結(jié)

v  肺炎是5歲以下兒童的首位死亡病因

v  肺炎病原已發(fā)生變遷，病毒性肺炎成為主要病因

v  目前肺炎診斷缺乏快速,、準確的檢測手段,，初始經(jīng)驗性治療成為必然

v  抗流感病毒藥物是目前病毒性肺炎唯一可針對病原治療的藥物

v  對于高熱、低氧,、呼吸困難,，影像學磨玻璃影明確者，早期激素應用效果確切

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