體液包括細胞內(nèi)液和細胞外液,。傳統(tǒng)分類法將細胞外液分為三個間隙：第一間隙指組織間液,。第二間隙指血液循環(huán)中的血漿水，血容量的增加,、減少主要指的是血漿水的增加,、減少，這兩者在毛細血管壁互相交換成分,，處于動態(tài)平衡,，稱為功能性細胞外液。第三間隙是不能與血漿交換的非功能性細胞外液,，主要指腦脊液,、關(guān)節(jié)液等,。

容量監(jiān)測主要是對術(shù)前和術(shù)中血容量的監(jiān)測。盡管美國麻醉醫(yī)師協(xié)會等允許患者在術(shù)前2 h內(nèi)無限制地攝入透明液體,，甚至包括含糖飲料,，但是仍經(jīng)常忽視術(shù)前容量，使患者以低血容量或脫水狀態(tài)進入手術(shù)室,。術(shù)中容量過多或過少都會產(chǎn)生比較嚴(yán)重的并發(fā)癥,。

“開放式”與“限制性”輸液策略相比，前者更容易出現(xiàn)胃腸道水腫,、術(shù)后惡心嘔吐,、肺炎、肺水腫,、二次插管和呼吸衰竭等并發(fā)癥,，住院時間更長。后者更容易出現(xiàn)低血壓,、急性腎損傷等并發(fā)癥,。因此，容量監(jiān)測至關(guān)重要,。相對于有創(chuàng)動脈壓（IABP）監(jiān)測,、肺動脈導(dǎo)管（PAC）監(jiān)測等傳統(tǒng)有創(chuàng)技術(shù)，應(yīng)用超聲進行容量監(jiān)測具有直觀,、準(zhǔn)確,、無創(chuàng)或微創(chuàng)，如經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）的優(yōu)勢,，這也與目前微創(chuàng)外科理念相符,。

合理的液體治療的前提是準(zhǔn)確判斷容量狀態(tài)，即前負荷,。超聲可以直接觀察心臟結(jié)構(gòu)和運動,，是評估前負荷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以在術(shù)前或術(shù)中測量多種容量指標(biāo)如每搏輸出量（SV）等,，在容量監(jiān)測方面有著廣闊的應(yīng)用前景,，應(yīng)用其進行目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療（GDFT）越來越多。本文對超聲在容量監(jiān)測中的應(yīng)用進展進行綜述,。

1.超聲的功能

超聲可以直接觀察心臟,，評估前負荷、左右心室收縮和舒張功能,、瓣膜功能和室壁節(jié)段運動等,。目前常通過測量左室舒張末面積、左室舒張末壓等指標(biāo)評估前負荷,，通過辛普森規(guī)則測得左心室20個以上平面,，進而測出左心室容積,，計算左室射血分數(shù)，評估左心室的整體收縮能力,，通過測量左室流出道,、右室流出道、主肺動脈直徑（d）,，計算相應(yīng)橫截面積,，再測得相應(yīng)的血流速度時間積分（VTI），計算每搏輸出量（SV）［SV=VTI×π（d/2）2］和心輸出量（CO）（CO=SV×HR,，正常值4～6 L/min）,。

還可以通過下腔靜脈內(nèi)徑（IVCD）及塌陷變異指數(shù)等反映容量狀態(tài),。目前常以中心靜脈壓（CVP）反映容量,，但并不精確，壓力是通過血流灌注維持的,，壓力不能直接反映容量,。當(dāng)人體處于低血容量時，為保證心,、腦等重要器官的灌注,，機體通過犧牲其他器官（特別是內(nèi)臟）的血流來維持血壓。

理論上測量血流量可以比監(jiān)測壓力更早地提醒麻醉醫(yī)師注意到低血容量的發(fā)生,。因此,，利用超聲測量下腔靜脈內(nèi)徑和塌陷變異指數(shù)比單純測量CVP更加準(zhǔn)確。根據(jù)相關(guān)指南,，自主呼吸時下腔靜脈直徑＜1 cm,，或直徑1～2 cm且變異度＞50%，提示容量不足,。下腔靜脈直徑1～2 cm且變異度＜50%,，提示容量正常。下腔靜脈直徑＞2 cm且變異度＜50%,，或下腔靜脈呈正圓形,，提示容量過負荷。

2.超聲在容量監(jiān)測中的應(yīng)用

2.1心功能評估

根據(jù)Frank-Starling曲線,，當(dāng)兩心室均處于心功能曲線上升期時,，增加心臟前負荷便增加心輸出量，即容量反應(yīng)性好,，而只要有一個心室處于心功能平臺期,，增加心臟前負荷就不易增加心輸出量，即容量反應(yīng)性差,。所以本質(zhì)上容量反應(yīng)性就是心臟的前負荷反應(yīng)性,，也決定了容量反應(yīng)性的評估重點就是從心功能評價開始的,。2014年美國心臟病協(xié)會指南推薦，存在中重度瓣膜狹窄或關(guān)閉不全,、不明原因的呼吸困難,、心功能不全等，術(shù)前均需行經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）檢查,。TTE是評估術(shù)前心功能狀態(tài)并分級的常用方法,。

從心功能開始的容量反應(yīng)性評估首先需排除心臟結(jié)構(gòu)與功能的明顯異常，再順序評估右心功能,、左心舒張和收縮功能,、左右心收縮功能同時受累狀態(tài)、動脈張力,。心臟收縮功能正常［射血分數(shù)（EF）＞50%］者對于液體輸注的反應(yīng)性良好,，心功能差（EF＜35%）者對容量的反應(yīng)性極小，EF 35%～50%者的容量狀態(tài)需要進行更精確的評估,?？梢姡曈兄谕ㄟ^心功能對容量反應(yīng)性進行評估,。

2.2超聲監(jiān)測容量反應(yīng)性

容量反應(yīng)性是指實施靜脈補液后出現(xiàn)SV或CO增加的能力,，液體治療后SV或CO增加幅度≥15%，說明容量反應(yīng)性良好,。存在容量反應(yīng)性差不等于存在容量不足,，容量反應(yīng)性反映的是心臟前負荷對容量的反應(yīng)潛能，但容量不足多存在容量反應(yīng)性差,。傳統(tǒng)容量反應(yīng)性試驗包括補液試驗或者被動抬腿試驗（PLR）,。然而，只有約50%的危重患者對輸液有良好的反應(yīng)性,，且傳統(tǒng)的補液試驗,，在5～10 min內(nèi)輸注100～250 ml液體，粗略且不可逆,，增加肺水腫的風(fēng)險,，因此僅靠容量反應(yīng)試驗進行容量評估是不精確的，預(yù)測容量反應(yīng)性最準(zhǔn)確的是“動態(tài)指標(biāo)”,。所以,，在行容量反應(yīng)性試驗的同時利用超聲監(jiān)測CO的變化，可以使預(yù)測容量反應(yīng)性的能力大大提高,。

2.2.1超聲與微量靜脈輸液

Gan等2002年的研究表明,，每次使用TEE監(jiān)測200 ml的小容量補液試驗，能準(zhǔn)確指導(dǎo)術(shù)中輸液,，顯著促進患者康復(fù),。然而單次200 ml的容量無法滿足多次試驗的需要,，因此Muller等將沖擊量減少至100 ml，同時配合TEE監(jiān)測降主動脈VTI,，也可以很好地預(yù)測容量反應(yīng)性,，指導(dǎo)補液。因此,，利用超聲可進行一種新的補液試驗,，即微量靜脈輸液。以每分鐘輸注100 ml膠體液并經(jīng)TTE測量主動脈VTI,，觀察這種微量輸液對CO的影響,。

張春等的研究顯示，主動脈VTI增加超過8.75%時,，預(yù)測容量反應(yīng)性的敏感性和特異性分別為90.63%和85.00%,。在危重癥患者中，給予50 ml晶體溶液超過10秒后CO和VTI的變化（ΔCO 50和ΔVTI 50）也可以準(zhǔn)確預(yù)測液體的反應(yīng)性,。ΔCO 50的最佳臨界值為6%,，敏感性為93%,，特異性為91%,。ΔVTI 50的最佳臨界值為9%，靈敏度為74%,，特異性為95%,。

2.2.2超聲與被動抬腿試驗

被動抬腿試驗是在臨床上許多其他動態(tài)預(yù)測指標(biāo)不一致的情況下也能出色應(yīng)用的一種有效的評估液體反應(yīng)性的方法。理想情況下,，被動抬腿試驗應(yīng)與先進的監(jiān)測容量反應(yīng)性的設(shè)備如TTE一起運用,，以更好地反映SV的變化。具體方法：患者取半臥位,，床頭抬高至45°,，利用TTE測得主動脈瓣環(huán)直徑（d）和主動脈瓣VTI，根據(jù)SV=VTI×π（d/2）2計算SV和CO,，然后將床頭放平,，抬高床尾，使雙下肢抬起45°,，保持3 min,，記錄上述各項參數(shù)后恢復(fù)平臥位。SV和VTI在被動抬腿試驗前后均測試3次,，分別取平均值,。

Monnet等包括21項研究的meta分析中，6項研究應(yīng)用TTE,、3項研究應(yīng)用TEE測量CO,，結(jié)果顯示被動抬腿試驗誘導(dǎo)的CO與補液誘導(dǎo)的CO變化的總體相關(guān)性很高,，為76%，合并敏感性為85%,，合并特異性為91%,。

2.3超聲監(jiān)測容量狀態(tài)

2016年《中國重癥超聲專家共識》建議優(yōu)先評估下腔靜脈以初步評價血容量情況。同理,，麻醉醫(yī)師可以在術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用超聲觀測下腔靜脈內(nèi)徑和塌陷變異指數(shù)進行容量監(jiān)測,。然而很多研究表明，在機械通氣情況下超聲觀測下腔靜脈可能并不精確,，因此對于全麻的患者應(yīng)用超聲在術(shù)中進行容量監(jiān)測仍有待商榷,。

3.臨床應(yīng)用

GDFT是根據(jù)患者的疾病種類、術(shù)前全身狀況及容量狀態(tài)等采取的個體化補液方案,，可以最優(yōu)化心臟前負荷,，精確維持有效血容量。超聲指導(dǎo)容量監(jiān)測,，可以進行GDFT,。2002年Conway等利用TEE對57例開腹手術(shù)患者進行容量監(jiān)測，通過計算SV和校正血流時間指導(dǎo)術(shù)中補液,。結(jié)果顯示實驗組補充的液體量和CO明顯高于經(jīng)驗性補液的對照組,，其中膠體量明顯多于對照組（28 vs.19.4 ml/kg，P=0.02）,，說明如果沒有TEE監(jiān)測,，麻醉醫(yī)師常規(guī)術(shù)中補液往往是趨于保守的，易造成血容量不足,，可能會過多依賴血管活性藥物,，不利于循環(huán)穩(wěn)定,，采用TEE監(jiān)測可以更加精準(zhǔn)地進行補液,。

2011年Hamilton等的meta分析認為,，使用先進的監(jiān)測設(shè)備如TEE來優(yōu)化SV和減少SV變異度的GDFT,，可以減少手術(shù)死亡率和并發(fā)癥,。2017年Som等的meta分析顯示,，在常見的非心臟外科手術(shù)中進行GDFT,，所有并發(fā)癥包括傷口感染,、腹部并發(fā)癥和術(shù)后低血壓的發(fā)生率均有所降低,。泌尿外科患者往往年齡較大,，血流動力學(xué)不穩(wěn)定。李藝等在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中采用TTE監(jiān)測,，當(dāng)SV升高幅度超過15%或呼氣末IVCD≥2.5 cm時,，通過早期利尿補鈉處理，可以預(yù)防和控制前列腺電切綜合征。

腎癌中4%～10%會出現(xiàn)腎靜脈合并下腔靜脈癌栓,，可能出現(xiàn)下腔靜脈撕裂,、大出血等并發(fā)癥，且圍術(shù)期阻斷和開放下腔靜脈會引起劇烈的血流動力學(xué)波動,，均不利于維持循環(huán)的平穩(wěn),。TEE可以觀察癌栓，動態(tài)監(jiān)測容量變化,，有望取代Swan-Ganz導(dǎo)管,、CVP等監(jiān)測手段。脊柱矯形手術(shù)創(chuàng)傷大,、時間長,、出血多，圍術(shù)期常需大量輸液及輸血,。TEE動態(tài)觀察容量反應(yīng)性,，能夠?qū)崿F(xiàn)GDFT。TEE探頭不干擾術(shù)野,，且位置更接近心臟,，成像更清晰，用于脊柱矯形手術(shù)較TTE更具優(yōu)勢,。

術(shù)中直接肉眼觀察左心室充盈情況,，可以快速評估血容量，也可通過定量測量左心室舒張末期直徑和面積,、左心室舒張末壓,、左心房壓力等反映血容量。肝移植手術(shù)中,，肝衰竭的終末狀態(tài)、心功能不全和術(shù)中大量液體進出會對容量監(jiān)測產(chǎn)生巨大干擾,。在這種復(fù)雜的情況下,，TEE監(jiān)測較許多有創(chuàng)的容量監(jiān)測手段更具優(yōu)勢。終末期肝病患者普遍存在高動力循環(huán)狀態(tài),、凝血功能差,、內(nèi)環(huán)境紊亂，通常表現(xiàn)為心輸出量增加,、心室對壓力的反應(yīng)減弱,、全身血管阻力降低和心動過緩。

Burger-Klepp等對396例肝移植受者進行回顧性分析,，在食管靜脈曲張的287例肝移植受者中,，只發(fā)生1例（0.3%）與TEE有關(guān)的大出血，因此認為TEE是一種相對安全的監(jiān)測食管胃底靜脈曲張患者心臟功能的方法，出血發(fā)生率較低,。

4.小結(jié)

綜上所述,，超聲準(zhǔn)確、經(jīng)濟,、可重復(fù)性強,，在容量監(jiān)測中具有重要意義，在不同的手術(shù)中進行GDFT效果顯著,。超聲更便于麻醉醫(yī)師對危急和重癥患者容量監(jiān)測和治療,，在臨床麻醉中發(fā)揮重要作用。