經(jīng)方辯證問診單：

所在省市：山東

職　業(yè)：退休

婚　否：已婚

性別,，年齡：女,，79

現(xiàn)在主要癥狀： 

        胸悶無力，懶言,，沒食欲,，小便少。

主癥特點：

        控水,  服用利尿藥可減輕,；吃西瓜,，喝水多加重。

現(xiàn)正在服用的藥：

        2018.6.18出院后一直服用至今----

        地高辛(每天半片),；

        波立維(每天一片),；

        可定(每天一片)；

        螺內(nèi)酯,呋塞米(一種一片,，憋悶厲害了就吃一次,，一般4--5天吃一次，偶爾一周吃一次）

        2019.8.27開始服用芪藶強心膠囊,，一天三次,，一次4粒.。

現(xiàn)在是否艾灸：

        從出院到現(xiàn)在,，天氣暖和時天天艾灸,，天冷不艾灸。

        基本是艾灸半年停半年,。

最初發(fā)病的年份月份：

        冠心病,高血壓史30余年,；

        雙手顫抖，握物不穩(wěn)20余年。

病情加重的年份月份：

        2018.5.30急性心肌梗塞住院手術(shù),。

發(fā)病的時辰：5.29夜里

發(fā)病時的典型癥：

        胸悶無力,頭出汗,后背上半部痛,心悸

西醫(yī)病名：急性心肌梗死

發(fā)病季節(jié)：5月

發(fā)病原因：無誘因

是否長期用過激素：無   

是否大量用過消炎藥：無   

是否做過手術(shù)： 

        5月心梗住院安了個支架,；

        5年前作過子宮肌瘤手術(shù)；

        10年前作過乳房腫塊剝離手術(shù),。

面色：

        黃,，無光澤，顴骨,眼睛周圍有數(shù)個花生米大小的黑斑

眼象：

        白睛色青,，眼下顏色—很淺的褐色）：

出汗情況：

        多汗,，睡后出汗，出汗時伴發(fā)熱

部位：

        頭汗,，手心汗,，半身汗

耳：

        癢，左,，右

目：

        昏花,，眩暈，流淚,，左,，右，眼下很淺的褐色   

口：

        口干,、渴,，口膩，有潰瘍

鼻：

        流涕少量,，左孔

咽：

        干,，癢，吞咽困難

胸：

        悶,，涼

乳：

        左邊腫塊手術(shù)過

脅：

        脹,，熱，左 

腹：

        微脹,，微涼,，不喜按，喜熱,，有時腸鳴音

心：

        煩,，悸，慌,，緊,，痛，熱,，跳快

心下：

        滿,，堵,，脹

胃：

        脹，微痛

頭：

        痛,，有時暈，沉重,，兩太陽穴

項：

        有時僵,，痛，酸,，重

肩：

        痛

臂：

        小臂痛

手：

        熱,，麻，抖,，左,，右

背：

        上半部痛，重,，左,，右

腰：

        有時痛  

腿：

        痛，外

膝：

        痛,，涼,，左重，右輕

足：

        脹,，有時涼,，左，右

足跟：

        有時痛,，左,，右

足趾：

        麻，左,，右,，部位腳前部4分之一

飲：

        多，喜冷飲,，喜甜

食：

        少,，喜粥

睡眠：

        少，平時易困倦,，失眠,，睡后易醒，醒后入睡困難

大便：

        大便2天一次,，頭干,，后面正常，時青時黃,，成型

小便：

        少,，夜尿2---3次

房事：

        無 

月經(jīng)：

        無  

白帶：

        少,，黃，微腥

胎產(chǎn)情況：

        有,，兩胎,，無流產(chǎn)

身體有如下癥狀：

        發(fā)熱，出汗,，怕冷,，喘，少量咳,，氣短,，有痰，心煩,，乏力倦怠,，頭重腳輕，少氣懶言,，嗜臥,，不喜臥，站立覺累,，骨發(fā)空,。

七情何者為重：

    憤怒。

過去曾服過的藥物及療效：

        多年服用---阿司匹林,，倍他樂克,。

體溫36.4 呼吸30 心率61 血壓136\86。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查情況：

        心臟增大,，雙側(cè)胸腔積液,，冠心病冠脈支架后，心肌梗死(廣泛前壁,，心尖部),。

        手機早晨發(fā)過照片檢查情況報告。

QQ問診：

日期: 2019-09-02

患者女兒 16:34:02

        主要癥狀：心衰 (漏寫 ),。

水先生 16:46:11

        用利尿藥后,，心衰 能減輕？  

患者女兒 16:51:20

        用了利尿藥胸就不憋悶了,。

水先生 16:51:36

        是不是胸腔有積水,？

        大便的情況呢？

患者女兒 16:53:23

        以前是胸積水,，8月檢查胸腔有少量水,，大便2天1次。

        早晨發(fā)給你的檢驗單就是最后一次結(jié)果,。

水先生 16:56:10

        大便成形,，還是稀爛,？

患者女兒 16:57:07

        胸腔積液有，大便成型,。

水先生 16:58:51

        現(xiàn)在每天都有的大便,？

患者女兒 16:59:06

        2天1次。

水先生 16:59:55  

 處方：木防已湯

        每日2劑,，連服2天反饋,。

患者女兒 17:00:37

         好。

        今天晚上馬上買藥煎服嗎,？

        服你的藥時以前的藥是否都要停止服用？

水先生 17:04:23

        西藥暫時不停,。

患者女兒 17:05:21

        好,。

日期: 2019-09-04

患者女兒 10:00:40

        你好。

        第四付藥今早喝完,，母親無力和憋悶癥狀有所減輕,。

        尿量沒有增加和以前一樣。

        睡眠也有改善,。

        午飯食欲也有增加,。

水先生 13:42:13

        有改善，可以繼續(xù)服用4天,。

患者女兒 13:42:31

        好,。

日期: 2019-09-07

患者女兒 9:14:42

        你好，母親服了10劑藥湯,，胸口憋堵悶的現(xiàn)象又有減輕,，也有饑餓感了，但陰天下雨憋悶感會加重,，口腔潰瘍也沒有變化,，睡眠服第一劑藥湯挺好，尿量沒有增加,。

        舌頭中間及后半部有白色胎膜,，中間有樹皮樣的紋。

        未服藥前母親睡眠呼吸時急時緩交叉循環(huán),，現(xiàn)在呼吸較平緩,。

水先生 9:48:38

        加***。再吃3天,。

患者女兒 9:51:16

        好,。

水中火：

        患者用的就是木防己湯。

        此方 辛（桂枝）甘（人參,、石膏）化苦入脾（

脾苦濕,，急食苦以燥之——七月老虎按）,，與粉防己苦味相合，結(jié)構(gòu)為小補脾湯,，治療心包積液效果最神,。

        辛甘化陽，又能提振上焦陽氣,。

        后面加的茯苓,。