· 推薦根據(jù)2017年世界衛(wèi)生組織（WHO）分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理診斷,。（IV，A）

· 推薦為所有甲狀腺髓樣癌（MTC）患者提供遺傳咨詢,，并篩查種系RET突變,。（IV，A）

· 國際癌癥控制聯(lián)盟（UICC）原發(fā)性腫瘤（TNM）分期系統(tǒng)（第8版）提供了估計(jì)的死亡風(fēng)險(xiǎn),。所有與預(yù)后相關(guān)的形態(tài)學(xué)參數(shù)應(yīng)在最終病理報(bào)告中進(jìn)行回顧和描述,。（IV，A）

· 應(yīng)在隨訪期間對持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疾病風(fēng)險(xiǎn)的初始估計(jì)進(jìn)行修訂,，以反映疾病的臨床過程和對治療的反應(yīng),。（IV，A）

· 術(shù)后血清降鈣素（Ctn）和癌胚抗原（CEA）水平的倍增時間監(jiān)測是甲狀腺髓樣癌（MTC）的重要預(yù)后指標(biāo),。（IV,，B）

手術(shù)

· 對于無囊外擴(kuò)張或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單灶性乳頭狀微癌（≤10mm），建議根據(jù)甲狀腺和淋巴結(jié)盆的超聲評估（每6-12個月）進(jìn)行主動監(jiān)測,。（III,，B）

· 對于某些低危（T1a-T1b-T2、N0）腫瘤,，建議行全葉切除術(shù),，而不是全甲狀腺切除術(shù)。（IV,，B）

· 建議根據(jù)治療中心的偏好,，決定低危（T1b-T2、N0）腫瘤是否需進(jìn)行預(yù)防性頸淋巴清掃術(shù)（IV,，C）,。它可以改善對更具侵襲性腫瘤（T3-T4）的病變控制（IV，C）。

放射性碘療法

· 對于尺寸≤1 cm且無局部病灶轉(zhuǎn)移的甲狀腺內(nèi)DTC患者（即為低?；颊撸?，不推薦進(jìn)行放射性碘（RAI）管理（II，E）,。關(guān)于其他低風(fēng)險(xiǎn)DTC的共識較少（IV,，C）：如果需要RAI治療，推薦在重組人促甲狀腺激素（rhTSH）給藥后,，進(jìn)行低活性放射性碘治療（30 mCi,，1.1 GBq）（I，A）,。

· 對于中危風(fēng)險(xiǎn)的患者（包括30mCi，1.1GBq-100 mCi,，3.7GBq,；rhTSH給藥或左甲狀腺素停藥），可考慮采用RAI治療,。（IV,，B）

· 對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者（包括≥100mCi，3.7 GBq,；rhTSH給藥或左甲狀腺素停藥）,，建議采用高活性RAI治療。（IV,，A）

手術(shù)

· ATC很少能完成切除,。姑息性切除術(shù)不完全或“減瘤”手術(shù)不影響預(yù)后，因此不推薦使用,。（IV,，E）

放射療法

· 為了獲得甲狀腺未分化癌（ATC）生存和局部疾病控制方面的最佳結(jié)果，需要完全或幾乎完全（R0或R1）切除,，然后進(jìn)行大劑量體外放射治療（EBRT）,，伴或不伴化學(xué)療法（ChT）。（IV,，A）

· 為了獲得最佳效果,，必須在手術(shù)后盡早進(jìn)行術(shù)后放療（PORT）（IV，A）,。推薦使用調(diào)強(qiáng)放療法（IMRT）,。（IV，C）

· 強(qiáng)烈推薦由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)及時討論,。（V,，A）

手術(shù)

· 初始手術(shù)方法取決于術(shù)前血清Ctn水平和頸部成像。（IV，B）

· 高靈敏度（＜0.2 ng/mL）基礎(chǔ)甲狀腺球蛋白（Tg）分析可用于替代促甲狀腺激素（TSH）刺激的Tg測試,，以驗(yàn)證是否存在疾病（優(yōu)異的響應(yīng)）,。（II,，B）

· 對于殘留甲狀腺組織的患者，即經(jīng)證實(shí)采用不完全甲狀腺全切除術(shù)和RAI殘余消融治療或僅進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)治療的患者,，應(yīng)進(jìn)行基礎(chǔ)Tg的連續(xù)測量（IV,，B）。肺葉切除術(shù)后可采用類似方法（IV,，C）,。

· 頸部超聲是檢測頸部結(jié)構(gòu)性疾病的最有效工具，尤其是在存在殘留甲狀腺組織的情況下,。

· 如果懷疑局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（IV,，B），或者已知病灶轉(zhuǎn)移（IV,，A）,，則需進(jìn)行影像學(xué)檢查。

· 當(dāng)結(jié)構(gòu)性疾病持續(xù)存在或高?；颊邔χ委煹姆磻?yīng)不佳時,，則應(yīng)抑制TSH分泌。（IV,，B）

· 在早期和長期術(shù)后分期檢查中,，均應(yīng)包括Ctn和CEA監(jiān)測。（IV,，B）

· 多模態(tài)成像可應(yīng)用于識別局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。（IV，B）

放射性碘療法

· 在TSH刺激后,，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)接受100-200 mCi（3.7-7.4 GBq）的¹³¹I治療,。（IV，A）

· 對于非RAI活性病灶,，以及盡管有RAI親和力而失去濃縮RAI或進(jìn)展能力的病灶,，應(yīng)被視為放射性碘（RAI）難治性。（IV,，A）

局部治療

· 對于癥狀性或進(jìn)行性的單一病變,，可能適合局部治療，包括姑息手術(shù),、體外放射治療（EBRT）和經(jīng)皮治療,。

· 在甲狀腺癌相關(guān)骨轉(zhuǎn)移的治療中，可單獨(dú)使用或聯(lián)合局部治療使用骨吸收抑制劑，包括雙膦酸鹽和狄諾塞麥,。（V,，B）

全身療法和個性化治療

· 樂伐替尼和索拉非尼應(yīng)作為放射性碘難治性分化型甲狀腺癌（DTC）的一線全身治療。（I,，A）

全身療法和個性化治療

· 對于臨床體能狀態(tài)（PS）良好的患者,，應(yīng)鼓勵加入臨床試驗(yàn)組。（V,，B）

· 對于BRAF V600E陽性的惡性腫瘤患者,，應(yīng)采用BRAF抑制劑-達(dá)拉非尼（每天兩次，每次150 mg）聯(lián)合MEK抑制劑-曲美替尼（每天一次,，每次2 mg）治療,。（V，B）

全身療法和個性化治療

· 卡博替尼和凡德他尼可作為進(jìn)行性或轉(zhuǎn)移性甲狀腺髓樣癌（MTC）患者的一線全身療法,。（I,，A）

· 在具有RETM918T或RAS突變的MTC患者中，其無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）能明顯受益于卡博替尼,。（II,，C）

證據(jù)級別：I（至少一項(xiàng)大型隨機(jī),，對照試驗(yàn)研究）,；II（小型或隨機(jī)試驗(yàn)研究）；III（前瞻性隊(duì)列研究）,；IV（回顧性隊(duì)列研究或病例對照研究）,；V（無對照性研究，病例報(bào)告或?qū)＜乙庖姡?/p>

推薦等級：A（強(qiáng)烈推薦）,；B（一般建議）,；C（可以選擇）；D（一般不建議）,；E（不推薦）,。

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圖1：分化型甲狀腺癌（DTC）患者的手術(shù)治療建議

A. 對于高危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，主動監(jiān)測可能是首選,。所有選擇主動監(jiān)測計(jì)劃的受試者必須簽署知情同意書,。

B. 需要進(jìn)行頸淋巴結(jié)清除術(shù)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至專業(yè)的外科醫(yī)生。

C. 應(yīng)通過術(shù)前對比增強(qiáng)CT或MRI或內(nèi)窺鏡檢查來確定,；R0/R1切除最好保留功能,。

CND：中央頸清掃術(shù)；CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描,；DTC：分化型甲狀腺癌,；EBRT，外照射療法；ETE：甲狀腺外延伸,；LND：頸部外側(cè)夾層,；MRI：磁共振成像；N0,，無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù),；N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；R0：無殘留腫瘤,；R1：鏡下殘留腫瘤,；TT：全甲狀腺切除術(shù)；US：超聲,。

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圖2：分化型甲狀腺癌（DTC）患者的RAI管理建議

A. 其他標(biāo)準(zhǔn)但有爭議的是：FDG攝入量高,，組織侵襲性強(qiáng)，經(jīng)幾次RAI治療后疾病仍存在,。

B. 目標(biāo)病灶總和或新病灶的出現(xiàn)增加了20％,。

C. 只要存在RAI，則應(yīng)每6-12個月重復(fù)進(jìn)行RAI管理,。應(yīng)在RAI給藥期間進(jìn)行橫斷面成像,，以確保RAI效力。在累積活性為600mCi之后,，應(yīng)按每位患者基礎(chǔ)重復(fù)RAI給藥,。

DTC：分化型甲狀腺癌；FDG：氟脫氧葡萄糖,；M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,；N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NX：局部淋巴結(jié)無法評估,；RAI：放射性碘,；RECIST：實(shí)體腫瘤療效評定標(biāo)準(zhǔn)；rhTSH：重組人促甲狀腺激素,；TT：全甲狀腺切除術(shù),。

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圖3：分化型甲狀腺癌（DTC）患者的術(shù)后處理建議

A. 在正常甲狀腺組織存在的情況下，無法合理解釋血清Tg的分離測量,。對于有甲狀腺殘余組織和經(jīng)肺葉切除術(shù)的患者,，應(yīng)采用基礎(chǔ)Tg隨時間的變化趨勢。當(dāng)Tg升高,，應(yīng)高度懷疑持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疾病的可能,，TgAb水平升高也可能如此。

B. 高靈敏度（＜0.2ng/mL）基礎(chǔ)Tg分析可用于替代TSH刺激的Tg測試,，以驗(yàn)證疾病是否存在,。

C. 對于經(jīng)肺葉切除術(shù)后血清TSH水平為0.5–2 μIU/mL的患者,，不強(qiáng)制使用左甲狀腺激素替代療法。

D. 對于治療效果良好的患者,，可避免重復(fù)頸部超聲檢查,。

E. 血清Tg倍增時間短（＜1年）與DTC患者預(yù)后差有關(guān)，應(yīng)及時進(jìn)行影像學(xué)分期檢查,。

F. 較短的腫瘤生長倍增時間（＜1年）可指導(dǎo)初始治療方案的選擇,。

G. 如果氟脫氧葡萄糖（FDG）正常，則可以給予治療活性后進(jìn)行全身掃描（WBC）,。

DTC：分化型甲狀腺癌,；FDG：氟脫氧葡萄糖；FDG-PET：氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描,；RAI：放射性碘,；rhTSH：重組人促甲狀腺激素；RRA：放射性碘消融治療,；RxWBS：全身放射性活性碘掃描,；Tg：甲狀腺球蛋白；TgAb：抗甲狀腺球蛋白抗體,；TSH：促甲狀腺激素,；TT：全甲狀腺切除術(shù)；US：超聲波,；WBS：全身掃描,。

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圖4：RAI難治性，晚期/轉(zhuǎn)移性DTC患者的治療建議

A. 巨大的腫瘤負(fù)荷可能需要局部或全身治療,。

B. 推薦采用RECIST v1.1評估,。

C. 血清Tg或TgAb水平呈上升趨勢以及FDG-PET攝取值可能預(yù)示了疾病的進(jìn)展和結(jié)果,。

DTC：分化型甲狀腺癌,；ESMO-MCBS：ESMO-臨床效益量表；FDG-PET：氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描,；FDG-PET-CT：氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描計(jì)算機(jī)斷層掃描,；MCBS：臨床效益量表；RAI：放射性碘,；RECIST：實(shí)體瘤療效評定標(biāo)準(zhǔn),；Tg：甲狀腺球蛋白；TgAb：抗甲狀腺球蛋白抗體,。

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圖5：甲狀腺未分化癌（ATC）患者的管理建議

A. 必須進(jìn)行活檢,。細(xì)胞學(xué)不足以排除鑒別診斷，如淋巴瘤,、髓樣或低分化甲狀腺癌,。

B. 分期不能延誤最終治療,。

C. 不推薦喉切除術(shù)。還應(yīng)避免選擇擇期氣管切開術(shù),。

D. PS良好的患者應(yīng)同時進(jìn)行ChT,。

E.  最好在術(shù)后3周內(nèi)。推薦使用IMRT方法,。

F. 如果可能的話,，應(yīng)將針對癌癥相關(guān)基因的下一代測序分析作為首選方法。

G. 在有藥物突變（BRAF V600E除外）的情況下,，可提倡靶向治療,。在沒有藥物突變的情況下，免疫治療是一種替代方法,。理想情況下,，應(yīng)在臨床試驗(yàn)的范圍內(nèi)對這些方法進(jìn)行測試。在沒有其他治療方法的情況下,，則可以使用姑息性ChT,。

ATC：甲狀腺未分化癌；ChT：化學(xué)療法,；EBRT：體外照射療法,；FDG-PET-CT，氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描計(jì)算機(jī)斷層掃描,；IMRT：調(diào)強(qiáng)放射治療,；M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,；PS：體能狀態(tài),；R0：無殘留腫瘤；R1：鏡下殘留腫瘤,；TT：全甲狀腺切除術(shù),。

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圖6：MTC患者的手術(shù)治療建議

A. 推薦所有患者均接受術(shù)前頸部超聲檢查：

· 超聲陰性患者：基于Ctn水平的擇期頸淋巴清掃術(shù)。

· 超聲陽性患者：如果血清Ctn＞200pg/mL,，建議雙側(cè)CND聯(lián)合相關(guān)水平的治療性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)以及對側(cè)LND,。

B. 如果在肺葉切除后發(fā)現(xiàn)MTC，應(yīng)考慮進(jìn)行甲狀腺切除術(shù),，除非無法檢測到術(shù)后血清Ctn,，頸部超聲正常且未發(fā)現(xiàn)種系RET突變。

C. 對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）的患者,，手術(shù)決策可能基于頸部腫瘤負(fù)擔(dān)與頸外部腫瘤負(fù)擔(dān)相比,。

CND：中央頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；Ctn：降鈣素,；LND：頸外側(cè)清掃術(shù),；M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,；M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；MTC：甲狀腺髓樣癌,；TT：全甲狀腺切除術(shù),；US：超聲。

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圖7： MTC患者的術(shù)后處理建議

A. 多模態(tài)成像可應(yīng)用于識別和追蹤局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。

B. 血清Ctn和CEA的倍增時間監(jiān)測是預(yù)測腫瘤進(jìn)展的有效工具,。當(dāng)倍增時間＜24個月，則與進(jìn)行性疾病有關(guān),。

C. 對于Ctn水平＜150 pg/mL的患者,，很少發(fā)現(xiàn)與臨床相關(guān)的疾病部位。

D. 在病情穩(wěn)定的患者中,，較大的腫瘤負(fù)擔(dān)可能需要局部或全身治療,。

CEA：癌胚抗原；Ctn：降鈣素,；ESMO-MCBS：ESMO臨床效益量表,；MCBS：臨床效益量表；MTC：甲狀腺髓樣癌,；US：超聲,。