四、臨證第四

　　臨證的重要性,，前邊已經(jīng)說(shuō)的很多了,。臨證既是我們?cè)\脈的出發(fā)點(diǎn)，又是診脈的回歸點(diǎn),。首先診脈得到臨床資料,，其次判斷病機(jī)，處方用藥,。待病人吃了藥,，有反應(yīng)了，才完成一個(gè)完整的診療過(guò)程,。這時(shí)我們可以用這種臨床效果反推診斷辨證用藥的準(zhǔn)確性,。也就是說(shuō)脈診只不過(guò)是臨證的一個(gè)重要的組成部分。脈診有手感,，臨證才能明理,。

　　明脈須得臨證,，讀書(shū)須得臨證，練習(xí)手感尤其要多臨證,。所以,，世人有“熟讀王叔和，不如臨證多”之語(yǔ),。又有“知易行難”之辨,，可知明理臨證本是一途。學(xué)理而不臨證只是紙上談兵,，終是虛言,。臨證而不讀書(shū)，又有事倍功半之弊,。比如手感一道,，古人有診漂木之法以達(dá)之，而今則純靠臨床,。

　　1． 脈證相應(yīng)

　　事實(shí)上,，臨床上有些癥狀，我們是可以通過(guò)脈診直接摸出來(lái)的,，比如前邊講劉大夫夫人的十二指腸上的問(wèn)題,，就是摸出來(lái)的。有的則要通過(guò)病理病機(jī)推理出來(lái),。比如說(shuō),，咽喉炎是在寸脈上診斷。這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說(shuō)的,。這是從脈上可以摸出來(lái)的,。那如果病人來(lái)了，一搭脈,，說(shuō)：“你得這個(gè)病,，口苦，咽干,，夢(mèng)多,，老想罵人”。這就不是摸出來(lái)的,。為什么,？咽喉炎只不過(guò)是咽喉部位的一種病理改變，所以我們可以摸出來(lái),。口苦,，夢(mèng)多則是人的一種自身感受,，所以這東西是摸不出來(lái)的,，這靠的是推理。以脈測(cè)證,，用手感診測(cè)出來(lái)一個(gè)“少陽(yáng)經(jīng)郁熱”的證候,。這些口苦，夢(mèng)多,，都是少陽(yáng)經(jīng)的病,。話說(shuō)回來(lái)，我們摸出一個(gè)咽喉炎,，能不能就給處方用藥呢,？如果我們是西醫(yī)，這就行了,，給點(diǎn)抗生素吃上一周,。作為中醫(yī)，這不行,。我們先要判斷這炎癥是實(shí)火還是虛火,，實(shí)火宜清，虛火宜補(bǔ),。如果可確定是實(shí)火,，還得看它是心火，肺熱,，還是少陽(yáng)火,。一切查明，方可處方用藥,。所以,，脈診的目的是查病機(jī)，明辨證,。然后處方用藥才能有的放矢,，才能確實(shí)有效。脈診是四診之一,，我們還說(shuō)脈診是四診的骨干,，重要的組成部分。這依然體現(xiàn)于脈的實(shí)際價(jià)值,，即診脈就是我們采集臨床信息的一個(gè)方法,。為我們的辨證提供主要的依據(jù)。辨證則是一個(gè)綜合歸納的行為,。要用證候?qū)⑼?、聞、?wèn)、切四診所得到的所有信息,，甚至于B超,、CT、抽血化驗(yàn)的各項(xiàng)指標(biāo),，所有臨床資料匯總,，并且在這個(gè)證候的框架中可以相互引證，才能說(shuō)是得到了一個(gè)完整而確定的診斷,。像這樣一些知識(shí),，都要靠臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，才能掌握,。

　　中西醫(yī)一體,。比如說(shuō)，發(fā)現(xiàn)患者左手關(guān)脈脈形不清,，提示肝代謝有問(wèn)題,。臨床中，常見(jiàn)的情況是什么,？是高脂血癥,。那么，高脂血癥患者,，左手關(guān)脈會(huì)不會(huì)出現(xiàn)脈形不清,？臨床證明會(huì)的。于是,，生理病理與脈理就結(jié)合起來(lái)成為一體,。一般來(lái)說(shuō)，看見(jiàn)別人胖,，就說(shuō)血脂高,，見(jiàn)人長(zhǎng)得瘦，就說(shuō)營(yíng)養(yǎng)不良,。這種看法是不準(zhǔn)的?，F(xiàn)代人普遍營(yíng)養(yǎng)品過(guò)剩，但每個(gè)人的代謝情況不一樣,。有的人胖,，但血脂不高；有的人瘦,，但血脂卻很高,。以前，我給一個(gè)親戚看病,，說(shuō)她血脂高,，后來(lái)另一個(gè)醫(yī)生說(shuō)：“噢,，他看你胖，就說(shuō)你血脂高”,。這話就讓我不知該如何評(píng)論,，人胖就血脂高嗎？我就見(jiàn)過(guò)很多體型較胖,，但血脂不高的人。也見(jiàn)過(guò)很瘦,，但血脂很高的人,。很顯然，血脂高不高與胖瘦無(wú)必然聯(lián)系,。

　　2．脈有所變

　　我們?yōu)槭裁春苤匾暶}診,？是因?yàn)槊}診是四診中相對(duì)客觀的部分。為什么這樣講,？脈象對(duì)病人來(lái)講是客觀,。對(duì)醫(yī)生來(lái)講是主觀。對(duì)病人來(lái)說(shuō)脈象是相對(duì)穩(wěn)定的,，在無(wú)干擾事件出現(xiàn)下,，脈象是穩(wěn)定的，不可能脈象一會(huì)變成這樣,，一會(huì)變成那樣,。我們?cè)诠湃酥幸灿忻}時(shí)緊時(shí)數(shù)的描述。事實(shí)上,，人體的脈象飯前飯后,，晨起午后都是應(yīng)時(shí)而變的，但它的基本結(jié)構(gòu)是不變的,，是穩(wěn)定的,。從醫(yī)生的角度看脈象卻是相對(duì)的，隨醫(yī)生的不同而各異,。一方面,，醫(yī)生的水平不同，其指端的感受也是不同的,；另一方面,，每一個(gè)醫(yī)生的學(xué)習(xí)經(jīng)歷不同，經(jīng)驗(yàn)各異,，所以對(duì)同一病人脈象的關(guān)注度不同,，其結(jié)論也有差異。同樣的,，對(duì)同一脈,，大家對(duì)大趨勢(shì)的看法應(yīng)該是趨同的。我們通過(guò)這樣一個(gè)相對(duì)客觀的診斷方法，來(lái)整合其他的臨床觀測(cè)指標(biāo),，后得到對(duì)病情的一個(gè)相對(duì)固定的描述,，并進(jìn)而指導(dǎo)處方用藥。這也是診脈的目的,。

　　脈是變化的,，我們古代的醫(yī)書(shū)，經(jīng)常有某某脈證某方,，這樣一種表述方式,。我通過(guò)脈象來(lái)決定處方用藥。我們常常講“西醫(yī)治病,，中醫(yī)治本”,。事實(shí)上，如果高血壓病人,，給他吃點(diǎn)西藥,，很好，血壓降下來(lái)的,，但過(guò)不了多久,，血壓又升上去了。那就再吃藥,，吃它幾十年,，血壓控制幾十年。這固然很好,，但也說(shuō)明疾病本身沒(méi)有得到真正的治療,，而只是控制。還有一部分人,，血壓越來(lái)越高,，控制不住了再加另一種藥。當(dāng)然這也是好辦法,，但畢竟病也沒(méi)有得到有效治療,，只不過(guò)是在控制臨床癥狀。正因?yàn)椤安　北旧頉](méi)有得到真正治療,，所以治療用的“藥”也是穩(wěn)定的,，至少在一個(gè)很長(zhǎng)的時(shí)間段中，是不需要調(diào)整的,。中醫(yī)則不一樣,，中醫(yī)是從癥狀出發(fā)，但治療目的卻是對(duì)疾病本身進(jìn)行治療,。所以,，中藥一旦見(jiàn)效,，則疾病本身也會(huì)發(fā)生變化。此時(shí)就要對(duì)治療藥物進(jìn)行調(diào)整,，我將其叫做“效則更方”,。這種變化的依據(jù)，則是脈會(huì)隨著疾病的病情演化而變化,。

　　十幾年前,，當(dāng)我在脈診學(xué)習(xí)上漸入佳境時(shí)，在住院部治療過(guò)一位類(lèi)豐濕關(guān)節(jié)炎病人,。 患者女性,，是本院的一位老護(hù)士長(zhǎng)，因?yàn)樵摬√崆巴诵?。每年秋冬交界之時(shí)都會(huì)因癥狀加重住院，而且一住就是兩三個(gè)月,。治療的時(shí)間長(zhǎng)了,，就摸出了一點(diǎn)規(guī)律。當(dāng)她病情改變時(shí),，脈就先變了,。此時(shí)，我的中藥也會(huì)作相應(yīng)的改變,。那是一家西醫(yī)三甲醫(yī)院,，需在固定的時(shí)間開(kāi)中藥，藥房才給煎藥,。所以,，一般醫(yī)生開(kāi)藥，到患者吃藥這之間總有一個(gè)時(shí)間差,。因?yàn)橛辛嗣}診查病這個(gè)提前量,，當(dāng)該患者告訴我她哪里不舒服時(shí)，當(dāng)天就可以喝到合適的中藥,。老護(hù)士長(zhǎng)高興得不得了,。當(dāng)然臨床療效也非常好。這件事讓我有了“脈有所變,，變?cè)诎Y先”的認(rèn)識(shí),。后來(lái)的臨床實(shí)踐，更堅(jiān)定了這種觀點(diǎn),。

　　脈有所變,，審證求因，尋找脈象及病理改變的原因,。有時(shí)候,，我們真的通過(guò)吃藥扎針,，讓患者的脈象改變了，病情好轉(zhuǎn)了,。有的時(shí)候則是通過(guò)改變患者的生活習(xí)慣達(dá)到病情與脈象的改變,，其實(shí)診脈處方也是臨床治療的重要方法。但到底是什么引起了患者病情的改變,？我們可以通過(guò)脈診來(lái)檢驗(yàn)與證實(shí),。前邊已經(jīng)談到臨床中脈、證,、方,、癥是統(tǒng)一的。當(dāng)疾病發(fā)生改變后,，我們同樣可以診查這種脈證的變化是否與方藥相當(dāng)相應(yīng),。相應(yīng)則是治療有效果，不相應(yīng)則有新的干擾因素,，當(dāng)然,，這種干擾因素，可以是正向的,，也可以是負(fù)向的,。

　　3．脈有所藏

　　前邊舉過(guò)這個(gè)例子?；颊?，女性，乳腺癌術(shù)后,，在吳醫(yī)生診所長(zhǎng)期治療,。病情穩(wěn)定。針灸前在右手寸關(guān)部位有濡散之象,，這與其本病及手術(shù)有關(guān),。治療后，這種征象明顯好轉(zhuǎn),，但其基本結(jié)構(gòu)未見(jiàn)變化,。提示治療有效，病情出現(xiàn)了量變而非質(zhì)變,，當(dāng)然對(duì)一次針灸治療來(lái)說(shuō),，療效已經(jīng)是很好的了。這時(shí)候,，因?yàn)榛颊呙}象向正?？繑n之后，又在患者右手關(guān)脈發(fā)現(xiàn)一弦緊之象,，因此,，斷其為慢性胃炎,。病人先否定，但后又肯定了我們的判斷,。為什么一開(kāi)始什么也沒(méi)有摸到,？是因?yàn)椤懊}有所藏”。也就是說(shuō)疾病的脈象是可以相互掩蓋的,。事實(shí)上,，我們知道疾病的發(fā)生發(fā)展不是單純的、直線性的,，而是互相摻雜,，互助掩蓋的。一般來(lái)說(shuō)是新病蓋久病,，實(shí)證掩虛證,。從脈象上講，它也表現(xiàn)出同樣的規(guī)律性,。也就是說(shuō),，脈有所藏的基礎(chǔ)是證有所藏。

　　有一本書(shū)叫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》,，舊題曹穎甫著，其實(shí)不是,，是曹穎甫的徒弟姜佐景所作,。這本書(shū)實(shí)際上是姜佐景跟曹穎甫學(xué)習(xí)的跟師筆記。后來(lái),，將這個(gè)筆記整理后寫(xiě)成一本書(shū),。其中說(shuō)，曹有一次開(kāi)兩方之能,。書(shū)中記載了這樣一則病案：一個(gè)體型壯碩的外感病人,，搬運(yùn)工人出身。曹給他開(kāi)了一劑麻桂湯,，又開(kāi)了一劑小承氣湯,。囑，先服付藥以汗出為效,。第二天再服第二付藥,，病就好了。這學(xué)生不明白,，又不敢問(wèn),，就拿著這個(gè)病例去找另一位老師。那個(gè)老師看了后說(shuō),，先解其標(biāo),，后解其里,。先用麻桂湯解其表，后用小承氣湯解其里,，這是仲圣大法,，又有什么可怪的。也就是在《傷寒論》中明確提出的分層次治療的思想,。而其中的“一日太陽(yáng),，二日少陽(yáng)，三日陽(yáng)明”,，也是疾病分層次的一種體現(xiàn),。事實(shí)上，脈象的變化也是一致的,。先有里證再有新感,，此時(shí)，脈中以新感為顯,，治療以新感為先,。我也有這樣的經(jīng)歷。病人來(lái)看病,，說(shuō)：“周醫(yī)生,，我早就想來(lái)調(diào)理了，一直沒(méi)時(shí)間,。近有點(diǎn)感冒,，就趕來(lái)看看，你幫忙一起調(diào)理一下吧,?！被卮穑骸皩?duì)不起，還是先看感冒,，感冒好了再調(diào)理,。”這就是脈有所藏與病有所藏,，有新感時(shí)是無(wú)法處理老病根的,，只能是看見(jiàn)什么，處理什么,。老說(shuō)“不需病家開(kāi)口,，便知病癥來(lái)由”。是不是我們什么都可以知道,？是的,，我們什么都知道，但我們知道的只是現(xiàn)在的狀態(tài),。還有很多事要靠經(jīng)驗(yàn),，靠推理,。在美國(guó)看過(guò)這樣一個(gè)病例?；颊?，男性，以左肩背劇烈疼痛為主訴求治,。診斷肩周炎,，治療后，有效,，疼痛減輕到患者可以睡覺(jué)了,，但依然很痛。診脈后認(rèn)為患者是太陽(yáng)經(jīng)俞不利,，囑先取雙側(cè)昆侖穴,，再針雙攢竹穴。此時(shí),，患者述背部不適明顯減輕,。剩下按肩周炎常規(guī)取穴，患者當(dāng)時(shí)反映疼痛明顯減輕,，療效立刻就表現(xiàn)出來(lái),，說(shuō)明我們的判斷是正確的。但患者太陽(yáng)經(jīng)俞不利是從哪兒來(lái)的,？不知道,，也可能是晚上散步受了風(fēng)寒，也可能是家中空調(diào)太冷,。后得知,，為吹空調(diào)所致,。脈有所藏,，講得是疾病是有層次的，相應(yīng)的治療也要有層次,。我曾經(jīng)治療過(guò)一位三叉神經(jīng)痛的病人,，他號(hào)稱(chēng)走了半個(gè)地球也沒(méi)治好自己的病?；颊邘啄昵暗昧巳嫔窠?jīng)痛,，痛苦難忍，到處求醫(yī),。找到一國(guó)內(nèi)名醫(yī),，以重劑麻黃附子細(xì)辛入手治療。服藥后上吐下瀉,，難以忍受,。后找我治療,，初始兩周效果不佳，但漸漸出現(xiàn)怕冷癥狀,。兩周后自覺(jué)怕冷癥狀明顯加重,，此是本病漸出，仍加大附子用量達(dá)30克/劑,。配合針灸,，效果漸顯。直到后控制癥狀,。這個(gè)病例的關(guān)鍵點(diǎn)就是從平到冷,，從冷到溫，痛止身安,，這幾個(gè)轉(zhuǎn)換點(diǎn)的把握,。這種能力也是在脈診實(shí)踐中慢慢培養(yǎng)出來(lái)的。

　　4． 相信自己

　　在《醫(yī)學(xué)三信篇》中講“信于前人,，信于今人,，信于來(lái)者”。要相信古人的真誠(chéng),，相信古人不會(huì)騙我們,。相信病人的真實(shí)，病人不會(huì)亂說(shuō),，亂說(shuō)是坑他自己,。尤其是要相信自己，相信自己的判斷力,。作為醫(yī)生要有相信自己的勇氣,。比如病人來(lái)看病，說(shuō)自己有什么病,，有什么樣的癥狀,，讓你給看。一搭脈,，沒(méi)摸出相應(yīng)的指征,，再摸還沒(méi)有。是不是就非?；倚?，覺(jué)得自己不是學(xué)中醫(yī)的這塊料。沒(méi)必要,，沒(méi)必要這么妄自菲薄,。很可能這方面的征象被別的問(wèn)題給掩蓋了，你摸不出來(lái)，別人也摸不出來(lái),。病人是不懂什么層次呀,、先后呀、新舊呀,，他是沒(méi)有這些概念的,，他們只有兩個(gè)字“需求”。換言之,，病人是想要什么就干什么,。醫(yī)生卻不是這樣。醫(yī)生是能干什么才干什么,。一字之差,，其逾千里。臨床上,，我們?cè)诿}象上看到了什么,，就從什么地方入手。有了這樣一個(gè)概念之后,，再去摸脈,，心里就有底了，也就會(huì)進(jìn)步了,。這時(shí)才是“心中了了”,。若仍是“指下未明”，怎么辦,？沒(méi)關(guān)系,，需要時(shí)間。只要心明,，指下總有明了之日,。如果隨隨便便就說(shuō)，“心中了了,，指下難明”,。反之，“指下未曾分明,，心中如何可了,？”有時(shí)間,，有練習(xí),，才能練好手感，而前提是,，要從理念知道脈象是怎么回事,，怎么來(lái)的，怎么變的，怎么分層的,。然后才有機(jī)會(huì)談到浮沉,、滑澀這種具體的概念。當(dāng)然,，如果有一個(gè)好的老師的指導(dǎo)就可以少走很多彎路,。

　　回想二十多年前，初習(xí)脈診,，尚不敢妄稱(chēng)己能,。臨證之時(shí)，先切診后問(wèn)診,。切診之后,，將脈診所得記于紙上，略作分析,。然后再細(xì)細(xì)問(wèn)診,。將所得結(jié)論，兩相對(duì)照,，認(rèn)真揣摩,。相得則竊喜之，相異則深思之,。有時(shí)也會(huì)將自己紙上所寫(xiě),，付與患者，則有皆大歡喜之嘆,。這個(gè)過(guò)程極是微妙,。所謂“功力日進(jìn)而不知，學(xué)力日加而不言”,。然也有難言之時(shí),。老師曾言一例。治一老嫗,，時(shí)腹脹痛,，以脈診辨之為氣郁證。7天后復(fù)診病未愈,，而癥更重,，直言：醫(yī)生不神。再診脈而細(xì)查之,，脈證方藥皆當(dāng),，就是藥不見(jiàn)效。復(fù)問(wèn)之,，而不得其故,。后有旁人指點(diǎn),，原來(lái)老太太與兒媳斗氣，故病未減而反加,。所以,，臨床經(jīng)驗(yàn)是很重要的。臨床既多,，仍需理明,，故曰臨證第四。