胰腺炎

胰腺炎發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為類似胃痛一樣的中上腹痛,，有時(shí)向腰背部呈束帶狀放射，彎腰或前傾坐位可減輕,；常突然發(fā)作于大量飲酒或飽餐后,，程度不一，輕者為鈍痛,，重者多呈持續(xù)性絞痛,。同時(shí)，查血發(fā)現(xiàn)血清淀粉酶和/或脂肪酶較正常升高3倍以上,，或者同時(shí)CT提示胰腺有炎癥表現(xiàn),。當(dāng)然，也有無(wú)腹痛表現(xiàn),，僅僅是CT和血清提示胰腺炎的,。

腰背部酸痛

       以夜間為著的腰背部酸痛是多數(shù)胰腺疾病的主要表現(xiàn)，胰腺的位置靠近腹腔神經(jīng)叢,，病人可能會(huì)感到疼痛從上腹部（胸骨正下方的區(qū)域）一直到背部。

一,、胰腺炎

病因:

1,、膽結(jié)石

膽結(jié)石致胰液引流不暢、反流而使胰腺發(fā)炎,。膽囊結(jié)石大于1厘米的患膽囊癌的幾率是沒(méi)有膽囊結(jié)石者的29.9倍,。有明確膽石癥的患者，如果引起了一次急性胰腺炎，在急性胰腺炎治愈后,，應(yīng)盡早切除膽囊,。

2、急性胃炎,、胃腸功能紊亂,，使腸道的正常活動(dòng)及排空發(fā)生障礙,，阻礙膽汁和胰液的正常引流,，引起胰腺炎。急性胃炎發(fā)作,，在胃不舒服的第一時(shí)間吃黃連素和小柴胡顆?？刂莆秆住?/strong>

3,、 內(nèi)分泌與代謝障礙

任何引起高鈣血癥的原因,，如甲狀旁腺腫瘤、維生素D過(guò)多等,，均可引起胰管鈣化,、管內(nèi)結(jié)石導(dǎo)致胰液引流不暢，甚至胰管破裂,，高血鈣還可刺激,，胰液分泌增加和促進(jìn)胰蛋白酶原激活。任何原因的高甘油三酯,，因胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著或來(lái)自胰外脂肪栓塞并發(fā)胰腺炎,。高血脂會(huì)導(dǎo)致脂源性胰腺炎。

4,、酒精中毒,，

平素酗酒的人由于慢性酒精中毒和營(yíng)養(yǎng)不良而致肝﹑胰等器官受到損害，在此基礎(chǔ)上,，可因一次酗酒而致急性胰腺炎,。發(fā)病機(jī)制與酒精對(duì)胰腺組織的直接毒性、蛋白質(zhì)栓的形成和氧化應(yīng)激相關(guān),。膽結(jié)石和酒精是造成AP的主要原因,，占AP患者的65-80%。其余的AP的病因包括其他大量的病因,，比如高脂血癥,、藥物誘導(dǎo)和特發(fā)性病因。

5,、急性胰腺炎因?yàn)楸╋嫳┦?。我們已?jīng)知道胰腺的上面是胃,，暴飲暴食以后，就往下排,，排到十二指腸這個(gè)位置,。胃和十二指腸緊挨著，胃里面都裝滿了,，裝不下了,，走到十二指腸。假如十二指腸里面都是空空的,，胰管的胰液排出來(lái),，都流到十二指腸很好地往下走，現(xiàn)在十二指腸里面全部都堆滿食物了,，這里的壓力比胰管的壓力還要高,，胰液還能流得進(jìn)來(lái)嗎？流不進(jìn)來(lái),，壓力超過(guò)了胰管的壓力,，這個(gè)時(shí)候胰液往哪里流呢？倒流了,。

胰腺炎查血發(fā)現(xiàn)血清淀粉酶和/或脂肪酶較正常升高3倍以上

   血清淀粉酶在起病后6～12小時(shí)開(kāi)始升高,，48小時(shí)開(kāi)始下降，持續(xù)3～5天,。血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍可確診為本病,。淀粉酶的高低不一定反映病情輕重，出血壞死型胰腺炎淀粉酶值可正?；虻陀谡?。其他急腹癥如消化性潰瘍穿孔、膽石癥,、膽囊炎,、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超過(guò)正常值2倍,。

    尿淀粉酶升高較晚,，在發(fā)病后12～14小時(shí)開(kāi)始升高，下降緩慢,，持續(xù)1～2周,，但尿淀粉酶值受患者尿量的影響。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明顯增高,。

   脂肪酶常見(jiàn)于急性胰腺炎,，偶見(jiàn)于慢性胰腺炎

常在起病后24～72小時(shí)開(kāi)始上升，持續(xù)7～10天,，對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價(jià)值,，且特異性也較高。

    C反應(yīng)蛋白（CRP）

急性胰腺炎發(fā)作時(shí),，C反應(yīng)蛋白>150表示胰腺壞死,。

 RDW是急性胰腺炎患者死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)

CT檢查，出現(xiàn)腎周筋膜增厚的話,，一般是急性胰腺炎或者腎周感染的表現(xiàn),。胰腺周圍脂肪間隙稍顯模糊是胰腺炎可以形成胰周圍滲出而出現(xiàn)改變。斑片狀稍低密度影,，根據(jù)胰腺炎,、胰腺癌相關(guān)驗(yàn)血指標(biāo)，如果有炎癥,，先按胰腺炎對(duì)待,。病情穩(wěn)定后，做胰腺薄層磁共振增強(qiáng)掃描,。

治療原則上,，一般是禁食、止痛,，必要時(shí)胃腸減壓,，點(diǎn)滴鹽水抑制胰酶活性或者生成、制酸,、保護(hù)胃腸道黏膜,、補(bǔ)充水和電解質(zhì)，必要時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),。如果并發(fā)感染需要應(yīng)用抗生素,，如果出現(xiàn)腹膜炎，則可以手術(shù),，但是,，目前多數(shù)專家認(rèn)為不將手術(shù)擺在第一位。

中醫(yī)治療： 《傷寒論》中的大柴胡湯是胰腺炎,、膽囊炎的專病專方

胰腺炎再次發(fā)作需按急性胰腺炎治療,。

急性胰腺炎首先要看是何種原因?qū)е拢绻悄懺葱砸认傺啄蔷褪怯捎谀懩一蚰懙兰膊≌T發(fā)了胰腺炎,，此類胰腺炎一般較容易控制,，預(yù)后也較好

烏藥水煎液灌胃及大黃水煎液高位保留灌腸,干預(yù)3天

大黃水煎液對(duì)重癥胰腺炎大腸粘膜組織損傷有修復(fù)作用,并有致瀉作用,烏藥水煎液對(duì)重癥胰腺炎小腸粘膜組織損傷有修復(fù)作用,兩藥合用作用效果更佳。烏藥,、大黃合用對(duì)重癥胰腺炎腸屏障功能障礙有協(xié)同保護(hù)作用,。 

 美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的胰腺癌專家瓦萊麗·李博士說(shuō)：“如果一個(gè)人沒(méi)有糖尿病家族史、飲食良好,、身材正常,，卻突然新發(fā)糖尿?。换蛞恢币詠?lái)糖尿病控制良好,，突然發(fā)現(xiàn)病情失控,，就很有必要對(duì)胰腺功能進(jìn)行檢查評(píng)估了?！?/p>

*亮氨酸氨基肽酶高,，胰腺癌可能，胰腺癌時(shí)此酶活力升高,，陽(yáng)性率達(dá)100%,，此酶活力正常時(shí)可否定胰腺癌，

胰腺癌“首診”到“確診”的間隔時(shí)間太短,，由于手術(shù)等治療方案帶來(lái)的組織損傷有明顯的不可逆性,，一旦采取則無(wú)回頭路可走。

胰腺手術(shù)是普外科最大,、最難的手術(shù),，不是所有醫(yī)院、所有外科醫(yī)生都能開(kāi)的,。

劉魯民治療胰腺癌的清胰化積方獲上?？萍歼M(jìn)步二等獎(jiǎng)。半枝蓮 30g ,蛇六谷15g , 白花蛇舌草30g ,  絞股藍(lán)15g , 靈芝20g , 豆蔻6g , 薏苡仁20g ,。藥方中的蛇六谷是魔芋,，治療腦瘤預(yù)防腦轉(zhuǎn)移，內(nèi)服須久煎2小時(shí)

二,、自身免疫性胰腺炎（AIP）

自身免疫性胰腺炎—黃疸—胰頭腫大—膽管壁增厚—CA19-9異常,，

臨床特點(diǎn)高度提示膽胰惡性腫瘤。

將AIP誤診或疑診為胰頭癌在國(guó)內(nèi)外非常常見(jiàn),，意識(shí)到AIP是正確診斷的關(guān)鍵,。

· 結(jié)合臨床特點(diǎn)、影像和病理結(jié)果仍不能確診的病例,，可選擇口服潑尼松診斷性

三,、自身免疫性胰腺炎與胰腺癌區(qū)別

血清IgG>1777mg/L診斷AIP的敏感度和特異度分別為57.1%和93.7%，

          IgG4水平>1410mg/L時(shí),，敏感度和特異度分別為73.3%和95.1%,。IgG4水平>2800mg/L時(shí)，敏感度和特異度分別為53%和99%,。文獻(xiàn)報(bào)道血清IgG4和CA19-9聯(lián)合檢測(cè)可用于AIP與胰腺癌的的鑒別診斷,。

日本胰腺病學(xué)會(huì)2002年提出了AIP的的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)胰腺影像學(xué)檢查提示主胰管彌漫性不規(guī)則狹窄（長(zhǎng)度>1/3主胰管）以及胰腺?gòu)浡阅[大；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清γ球蛋白和/或IgG升高,，或自身抗體陽(yáng)性,；(3)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化,。第一條為必須,，加上另兩條中的一條，診斷即可成立,。

胰腺良性腫瘤分屬很多,，最簡(jiǎn)單的胰腺囊腫就是胰腺里長(zhǎng)了一個(gè)個(gè)囊性的囊性水泡，這種情況不需要干預(yù)觀察就行,，更復(fù)雜的一些有一個(gè)胰腺炎術(shù)后或者胰腺炎之后出現(xiàn)的一些胰腺假性囊腫,，之所以叫假性囊腫就是實(shí)際上是胰腺的滲出液，包裹形成的一個(gè)囊腫來(lái)源于胰腺,，所以稱之為胰腺假性囊腫,，

國(guó)家級(jí)名醫(yī)陸志正治療胰腺囊腫醫(yī)案: 

趙 x 義 , 男, 5 2 歲,19 89年 11月 1 日 初診

協(xié)和醫(yī)院胃鏡活檢報(bào)告 : 慢性結(jié)節(jié)性胃竇炎 。C T 發(fā)現(xiàn)胰腺?gòu)浡阅[大 , 邊緣不規(guī)則, 密度不均勻, 胰體尾部多發(fā)圓形和卵圓形低密度區(qū) , 支持胰腺炎并假囊腫形成 ,。血沉45毫米/ 小時(shí) ,。 診斷: 1 . 慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎, 假性囊腫形成 , 除外胰囊腺瘤 。2 . 膽囊息肉,。 住院后血淀粉酶升至 1490i u / L , 經(jīng)禁食 , 靜注甲氰咪呱0 . 4克 , 每日三次 , 三天臨床癥狀稍緩 , 十天血淀粉酶降至 522 iu/ L , 半個(gè)月后 B 超復(fù)查 , 胰體尾后方仍可見(jiàn)一5 . 6 x 4 . 1 x 3 . 7立方厘米囊實(shí)性腫物 , 邊界光滑 , 飲水后 腫物位于右上方 , 胰腺顯示不清 ,。 再無(wú)其它特殊療法 , 病情遲遲不得緩解, 遂出院求路老診治 。仍消瘦乏力, 胃院氣脹疼痛 , 嘔吐時(shí)作 , 納呆 , 食少, 大便量少, 面色無(wú)華 , 舌淡胖 , 邊有輕度齒痕 ,、 苔黃白相兼而厚膩 , 脈沉弦細(xì) ,。 證屬濕濁中阻, 氣血運(yùn)行不暢 。治擬芳香化濕 ,、理氣活血 ,。

處方 : 柴胡,、 玫瑰花各1 2 克， 枳實(shí),、醋香附,、川厚樸 、醋莪術(shù),、當(dāng)歸各 9 克 ,白術(shù) ,、半夏 、炒陳皮10克 , 谷芽,、麥芽各2 0 克, 生姜3片, 甘草 6 克 ,。 藥進(jìn)1 5 劑, 癥狀基本消失 , B 超復(fù)查: 胰腺囊腫全部消失 。路老復(fù)處一 方 : 太子參 ,、玫瑰花,、炒枳實(shí)各1 2 克, 柴胡、金錢草各1 5 克 , 半夏曲,、陳皮,、醋莪術(shù) 、雞內(nèi)金10克 , 姜黃9克 , 生牡蠣2 0 克 ( 先煎 ) ,。 在前方基礎(chǔ)上 , 加用益氣養(yǎng)陰之品, 以進(jìn)一步調(diào)理氣血 , 鞏固療效

四,、胰腺癌 

 主胰管擴(kuò)張：一種胰腺癌高危險(xiǎn)標(biāo)志

日本硏究成果，題目是main pancreatic duct dilatation: a sign of high risk for pancrease cancer,  稱胰管大于2.5mm, 4年后有半數(shù)以上的人罹患癌癥

 多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)方法是提高診斷敏感性和特異性的重要方法,。SC6抗原,、CA19-9和CEA的陽(yáng)性檢出率分別為73.1%、78.3%和32.4%,，三者聯(lián)合為97.2%,。CA19-9輕微升高，建議三個(gè)月重新檢查一次,，CA19-9持續(xù)升高呈上升的趨勢(shì),，這個(gè)非常有意義

對(duì)于胰腺癌來(lái)講，現(xiàn)在最有意義的檢查里面,，一個(gè)是CA19-9,，還有一個(gè)是RAS基因檢測(cè)，這種基因檢測(cè)在胰腺癌里特異性表達(dá)比較高

    胰腺癌病人特別容易發(fā)生血栓,，這可能是由于癌細(xì)胞減少了人體用來(lái)防止血栓形成的蛋白質(zhì),。近期動(dòng)過(guò)大手術(shù)、受過(guò)外傷,、住院或長(zhǎng)期臥床,、有家族遺傳史等是血栓出現(xiàn)的常見(jiàn)因素，如果沒(méi)有這些原因就出現(xiàn)了血栓，建議做一次癌癥篩查,，排除其他疾病,，以確定異常血栓形成的具體原因。

腹瀉和大便異常：胰腺不僅產(chǎn)生胰島素,，還能生成有助于分解脂肪的胰酶,。如果胰腺中長(zhǎng)出腫瘤，會(huì)導(dǎo)致胰酶輸出受阻,，脂肪也就不會(huì)被消化,，甚至使病人排泄惡臭的“油膩”大便，大便會(huì)漂浮在馬桶水面上,。如果食欲下降,，或吃幾口就感覺(jué)很飽，也可能是胰腺癌的征兆,。這是因?yàn)橐认倏拷∧c前端，胰腺腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致食物倒流或不能快速進(jìn)入小腸,。

只有3個(gè)月內(nèi)不明原因體重減輕超過(guò)10%以上,，應(yīng)注意與胰腺癌的關(guān)系?；?strong>腺瘤息肉病者,。

胰腺位于腹部左上方，前面有胃,、周圍有腸子等器官掩蓋,；再是早期癥狀不會(huì)很明顯，沒(méi)什么特異性的臨床表現(xiàn),；還有就是沒(méi)有特異性的腫瘤標(biāo)記物可查,。早期胰腺癌患者接受手術(shù)的機(jī)會(huì)在50%以上，且這些病人的5年生存率都在80%以上,；而中晚期以后,，接受手術(shù)的機(jī)會(huì)不大于20%，手術(shù)以后的5年生存率也小于10%,。

 胰腺癌的高危人群,，一個(gè)是年齡在45歲以上，特別是有慢性胰腺炎的人,，應(yīng)高度小心,；還有初發(fā)的糖尿病，當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)血糖持續(xù)升高,，這種情況下也要高度警惕胰腺癌,；再有家族史的病人，如父母或者兄弟姐妹有這方面病史，也要高度懷疑,；還有胃大部分切除后的病人,，一般20年以后出現(xiàn)這種情況；還有一些長(zhǎng)期大量飲酒,、吸煙以及長(zhǎng)期接觸化學(xué)毒物的人,，也要小心。

 急性胰腺炎或慢性胰腺炎會(huì)不會(huì)變成胰腺癌,？ 

陳汝福教授：慢性胰腺炎本身就是胰腺癌的高危因素,，如果長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，發(fā)生癌變的機(jī)會(huì)相對(duì)要增加一些,。急性胰腺炎則不會(huì),，但是，如果急性胰腺炎沒(méi)治好,，轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺?，就?huì)有上述的危險(xiǎn)，且還會(huì)導(dǎo)致糖尿病,。  很多疾病與遺傳因素關(guān)系大,，而胰腺癌與遺傳相關(guān)的因素里只占8%~10%，也就是不到10%的病人與遺傳有關(guān)系,。大部分病人就是剛才說(shuō)的與生活行為密切相關(guān),，如吸煙、酗酒,、高脂飲食等,，都是不良生活習(xí)慣；再有一些疾病因素,，如本身有糖尿病,、膽石癥、慢性胰腺炎等等,，還有環(huán)境因素,。 

超聲內(nèi)鏡（EUS）：是B超和內(nèi)窺鏡結(jié)合的產(chǎn)物，超聲探頭深入消化道,，緊貼胰腺表面,，不僅可直接顯示胰腺及胰腺周圍結(jié)構(gòu)，加上可以直接穿刺活檢,、治療,，對(duì)胰腺病變有較高診斷、治療價(jià)值,。設(shè)備普及率低,，操作者經(jīng)驗(yàn)和穿刺病理的解釋能力尚待提高是其主要缺點(diǎn),。

醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院車旭：近期與中國(guó)工程院林東昕院士課題組合作完成的胰腺全基因組關(guān)聯(lián)研究，新發(fā)現(xiàn)5個(gè)中國(guó)漢族人群特有的胰腺癌易感基因位點(diǎn),。這是迄今亞洲人群中最大的胰腺癌關(guān)聯(lián)研究,。該研究對(duì)胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期檢測(cè)和尋找潛在治療靶點(diǎn)都有重要意義,。相關(guān)論文發(fā)表于Nature Genetics雜志（SCI：36.377）,。

作為主要完成人參與的《胰腺癌三級(jí)預(yù)防關(guān)鍵技術(shù)的研究及應(yīng)用推廣》項(xiàng)目，2014年分別獲得教育部和中華醫(yī)學(xué)會(huì),，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)等三部委頒發(fā)的科學(xué)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng),，三等獎(jiǎng)。

王儉    上海長(zhǎng)征醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科

胰腺導(dǎo)管細(xì)胞癌,，簡(jiǎn)稱胰腺癌,，是胰腺最常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占全部胰腺惡性腫瘤的95%,。

胰腺導(dǎo)管腺癌是其中生長(zhǎng)速度最快的腫瘤之一,，若以3個(gè)月為間隔隨訪，腫瘤應(yīng)有明顯增大,，

胰島細(xì)胞瘤惡性度極低,，既便是肝臟轉(zhuǎn)移，生長(zhǎng)速度也極慢,，胰島細(xì)胞瘤是一種胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

彩超主要看血流的變化，且分辨率比較高一點(diǎn),。薄層的多層螺旋CT加上血管成像（即CTA）,，主要看胰腺腫瘤和周圍血管的關(guān)系，看腫瘤能不能切除,，如果腫瘤血管特別腫瘤和腸系膜上動(dòng)脈都已經(jīng)廣泛粘連或者侵潤(rùn),，這就不能做手術(shù)了。假如難以判斷這個(gè)腫瘤是良性惡性,，此時(shí)可用MR,，也就是說(shuō)在鑒別腫瘤的良惡性方面，MR比CT好,。MRCP是胰膽管成像,，通過(guò)MR的剪影能夠顯示出整個(gè)膽管及胰管分布的情況，它是一種沒(méi)有創(chuàng)傷的檢查,，在肝膽胰腺外科里廣泛應(yīng)用,。

如果診斷胰腺癌了，我們想看看這個(gè)腫瘤能不能切除,，就一定要做CTA,，看看腫瘤和血管的關(guān)系,，假如腫瘤侵犯到周圍的血管，把血管都包起來(lái)了,，這種切除的可能性比較?。辉偈强茨[瘤有沒(méi)有其它轉(zhuǎn)移的情況,，還可以看有沒(méi)有血管變異,，這些都是CTA的作用。而MRCP顯示膽道和胰管的分布,，看看膽管及胰管有沒(méi)有被侵犯,，用于判別手術(shù)切除的范圍。所以,，這兩項(xiàng)檢查側(cè)重點(diǎn)不一樣,。

何時(shí)才做穿刺活檢？

陳汝福教授：胰腺位置比較深,，前面有十二指腸,、胃、小腸,，是一個(gè)腹膜后間位器官,，且周圍血管比較多，做穿刺的風(fēng)險(xiǎn)性比較大,，一般的情況下不主張經(jīng)腹經(jīng)皮穿刺,，但現(xiàn)在有一種超聲內(nèi)鏡檢查，像作胃鏡檢查那樣,，通過(guò)胃到達(dá)十二指腸那里再作超聲,，能看到胰腺，然后作穿刺檢查,。另外,，我們?cè)谑中g(shù)當(dāng)中一般都要常規(guī)作穿刺檢查。

“胰腺癌”典型影像表現(xiàn)有哪些,？

1）直接征象：胰腺腫塊,，局部增大，腫瘤遠(yuǎn)端胰腺常萎縮,；少數(shù)胰腺一致性增粗,，大者易壞死，瘤體無(wú)鈣化,。平掃多呈等密度 / 或略低密度,，T1WI略低信號(hào)，T2WI上,，腫瘤信號(hào)表現(xiàn)多樣,。多數(shù)強(qiáng)化輕（動(dòng)脈期顯示佳）,，個(gè)別多血供。CT上腫瘤的密度常與胰腺的密度相等或略低,，故平掃可發(fā)生漏診,。

2）間接征象：梗阻性膽管擴(kuò)張、梗阻性胰管擴(kuò)張,。繼發(fā)性假性囊腫,。轉(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移（30%）、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,、侵犯血管,、腹腔轉(zhuǎn)移、網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移,、直接侵犯,。 

一、下列影像學(xué)表現(xiàn)更傾向胰腺炎：

1,、胰腺內(nèi)病灶以壞死（囊變）為主,，壞死遠(yuǎn)端沒(méi)有相對(duì)正常胰腺組織。

2,、胰腺內(nèi)病變范圍較大,，但局部膨隆可較不明顯。

3,、胰腺旁病變比胰腺內(nèi)病變大,，突發(fā)嚴(yán)重的胰源性門脈高壓。

4,、增強(qiáng)掃描,，病變呈“漸進(jìn)式”強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化幅度可超過(guò)胰腺,。

5、凡沒(méi)有肝轉(zhuǎn)移的“晚期胰腺癌”,，尤其保守治療半年以上無(wú)典型肝轉(zhuǎn)移的均應(yīng)想到胰腺炎可能（半年～一年以內(nèi)不放棄）,。胰腺癌的胰腺外轉(zhuǎn)移主要是局部淋巴結(jié)和肝臟，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,，則預(yù)后極差

二,、下列影像學(xué)表現(xiàn)更傾向胰腺癌：

1、腫塊主體位于胰腺內(nèi),，為實(shí)質(zhì)性,，局部胰腺輪廓膨隆。

2,、胰腺病灶遠(yuǎn)端輕度梗阻性胰腺炎伴胰管擴(kuò)張,。

3,、胰腺內(nèi)病灶體積遠(yuǎn)大于胰腺外病灶。

4,、典型肝轉(zhuǎn)移,。

5、腹膜后轉(zhuǎn)移灶為結(jié)節(jié)樣,。

6,、沒(méi)有/或僅有輕度胰源性門脈高壓。

7,、以月為間隔隨訪,，胰腺內(nèi)外病灶明顯/迅速增大（多數(shù)患者胰腺腫塊的倍增時(shí)間小于3個(gè)月）。

三,、下列“胰腺癌”影像表現(xiàn)表現(xiàn)有爭(zhēng)議：

1,、腫塊主體位于胰腺旁（尤其腹腔干周圍、門腔淋巴結(jié)位置）,。

2,、胰腺病灶遠(yuǎn)端為慢性纖維硬化性胰腺炎/完全壞死性胰腺炎。

3,、腹腔干周圍,、胰頭周圍的片狀軟組織影，增強(qiáng)掃描延遲強(qiáng)化,。

4,、合并有嚴(yán)重、突發(fā)的胰源性門脈高壓,。

5,、以3個(gè)月為間隔隨訪半年以上，胰腺內(nèi)外病灶變化不明顯/縮小,。

 純粹從影像診斷角度看,，活過(guò)半年，病變未增大或轉(zhuǎn)移,，則胰腺癌診斷存在疑問(wèn),；如果超過(guò)1年，則對(duì)未來(lái)充滿希望,；如果超過(guò)2年,，基本除外胰腺癌診斷?？赡苁瞧渌[瘤,。

無(wú)論是胰腺癌還是胰腺炎，都不同程度存在胰高壓,，對(duì)胰高壓患者實(shí)施胰腺穿刺,，出現(xiàn)胰漏的概率相當(dāng)高,，胰漏則進(jìn)一步增加了胰腺疾病診治難度。經(jīng)保守治療,，病人已存活1年以上,，病情穩(wěn)定，也無(wú)明顯的癥狀,，僅僅為了搞清診斷而穿刺,，對(duì)這組病人，最好不要穿刺,。

國(guó)家級(jí)名醫(yī)何任治療胰腺癌醫(yī)案：

初診1999年12月6日：患者9個(gè)月前作胰頭癌切除手術(shù),，手術(shù)切除胰頭并十二指腸，家屬及本人放棄放化療,?？淘\患者面色不華，神疲力乏,，時(shí)感脘腹脹滯,，心下嘈雜，泛漾,，每日解稀便甚至水樣便3次,。苔薄脈濡。正氣虛極,，邪濁未靖,，當(dāng)扶正祛邪，益氣健脾為先,。

處方：黃芪30克,，西洋參4克，女貞子15克,，枸杞子20克,，豬苓30克，茯苓30克,，炙甘草10克,，紅棗30克，蒲公英30克,，沉香曲10克，川樸花10克,，白術(shù)15克,，芡實(shí)15克，佛手片10克,，薏苡仁60克^另包,。 

上方14劑,，其中薏苡仁為每天早上煮粥食以代早餐。服藥后精神明顯好轉(zhuǎn),，諸癥均得輕瘥,。守方加減焦六曲、玫瑰花續(xù)進(jìn)6個(gè)月,。

2000年7月10日診：患者胰頭中分化管狀腺癌手術(shù)后1年余,，未作放化療。服藥面色轉(zhuǎn)華,，胃納可餐進(jìn)碗余米飯,。泛漾早除，心下嘈雜亦消,，唯脘腹欠舒仍在,，尤其是藥后脘腹脹滯，查腫瘤全套指標(biāo)均在正常范圍,，舌淡苔薄脈濡,，原旨續(xù)進(jìn)。

處方：黃芪30克,，太子參20克,，川樸10克，佛手片10克,，綠萼梅10克,，延胡20克，白芍20克,，生甘草10克,，麥門冬10克，川楝子10克,，蒲公英30克,，烏藥6克，制香附10克,，海螵蛸10克,，紅棗30克，薏苡仁60克^另包,。

上方隨證出入,。守方5月余，患者情況進(jìn)一步好轉(zhuǎn),。 

2000年12月11日診：患者胰頭中分化管狀腺癌手術(shù)后近2年,，未作放化療。藥治穩(wěn)好，近來(lái)大便日一行而成形,，夜寐欠安,，納欠展，食入后稍有胃脹,。舌淡苔薄脈略數(shù),，治以理氣安中和胃。 

處方：太子參30克,，黃芩10克,，黃連5克，干姜4克,，川樸花10克,，姜半夏10克，10克,，延胡20克,，白芍20克，生甘草10克,，川楝子10克,，蒲公英30克，沉香曲10克,，制香附10克,，夜交藤30克，佛手片10克,，生牡蠣15克^先下,，紅棗30克，薏苡仁60克^另包,。

上方予隨證消息,，歷時(shí)年余，患者諸證安穩(wěn),。

2002年2月26日診：患者胰頭中分化管狀腺癌手術(shù)后近3年,，未作放化療。藥治2年余穩(wěn)好,。近日復(fù)檢B超及腫瘤指標(biāo),，未見(jiàn)明顯異常。目前患者已經(jīng)從事一般家務(wù)勞動(dòng),，未有疲倦感覺(jué),，唯食油膩后稍有嘔泛，大小便均無(wú)殊,。舌淡苔薄脈濡,，治以扶正祛邪，原旨續(xù)進(jìn)。

處方：太子參30克,，姜半夏10克，姜竹茹10克,，干姜6克,，黃芩10克，黃連5克,，陳皮10克,，佛手片10克，黃芪30克,，延胡20克,，砂仁6克，川樸花10克,，白芍20克,，炙甘草10克，夜交藤30克,，焦棗仁15克,，紅棗30克，薏苡仁60克^另包

上方隨癥加減治療至今,，患者諸證病情穩(wěn)定已歷10年,，其間患者偶有感冒，稍予解表即可告愈,。近3年來(lái),，患者服藥已經(jīng)改為每年服藥8個(gè)月，亦未見(jiàn)明顯反復(fù),。最近一次復(fù)查2008年6月,，腫瘤指標(biāo)，生化檢查無(wú)殊,，腹部B超亦未見(jiàn)明顯異常,。

該例患者的治療，其中的主要矛盾不在濕熱,，也不在瘀毒,，而在于正虛。故在治療的自始至終,，均以扶正為主,，絲毫未見(jiàn)攻邪藥物。這正是體現(xiàn)了何老治病求本,，抓住主要矛盾的辨證論治思想,。患者的病史表明，患者已經(jīng)正氣虛極,，而如果妄加攻伐,，則可能不僅不能治病，反而會(huì)使正氣更傷,，變證叢生,。

    胰腺癌患者脾陰不足在整個(gè)疾病的過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。飲食不節(jié),、過(guò)食肥甘釀生濕熱,，而終致脾陰耗傷的病理改變?！堆C論》指出：“脾陽(yáng)不足,，水谷不化；脾陰不足,，水谷仍不化也,。譬如釜中煮飯，釜底無(wú)火不熟,，釜中無(wú)水固不熟也,。”
  何老對(duì)于脾陰虛的認(rèn)識(shí),，體現(xiàn)在藥物運(yùn)用上則多用山藥,、麥門冬、薏苡仁,、芡實(shí),、牡蠣等滋陰育陰，同時(shí)選用白術(shù),、砂仁,、陳皮、沉香曲等健脾助運(yùn),，