|
譯者簡(jiǎn)介 何惠琴,，女,，醫(yī)師，影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)學(xué)士,，現(xiàn)就職于廣東省河源市人民醫(yī)院放射科,。參與省市級(jí)課題2項(xiàng)，并協(xié)助廣東省河源市人民醫(yī)院博士工作站科研工作,。 河源市人民醫(yī)院,，始建于1906年，是一所集醫(yī)療,、科研,、教學(xué)、預(yù)防于一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院,，在職職工1500余人,，衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)1300余人，是暨南大學(xué)附屬醫(yī)院,。編制床位1500張,，近年來(lái)在臨床、教學(xué),、科研,、學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)方面，不斷取得突破進(jìn)步。放射科為本院重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科,，員工65人,，X線、CT,、MR及介入等高端設(shè)備配置齊全,。學(xué)科分為四個(gè)亞專科團(tuán)隊(duì)：頭頸組,、胸組,、腹組、骨肌組,，全科室團(tuán)結(jié)一致,，在醫(yī)院的支持下，同心協(xié)力建設(shè)重點(diǎn)?？?。 河源市人民醫(yī)院廣東省博士工作站于2018年啟動(dòng)后，關(guān)注臨床,、科研的最新熱點(diǎn),，致力于縱向和橫向的學(xué)科交流合作，積極推動(dòng)科研成果臨床轉(zhuǎn)化,，并努力向大眾普及醫(yī)學(xué)常識(shí),。
幻燈片1 腹腔游離氣體：從哪里來(lái)？如何應(yīng)用腹膜解剖確定穿孔部位 J E Bretherton, MA, MBBS, FRCR, London, UNITED KINGDOM; B Musaddaq, MBBS; S Shah, MD; C, Elliott, FRCR, MBBS; A H Brown, MBChB; K L Planche, MRCP, FRCR ([email protected]) Royal Free Hospital, London, England,UK 河源市人民醫(yī)院 何惠琴 譯 幻燈片2 提綱 l 背景 l 定義及術(shù)語(yǔ) l 腹膜解剖及發(fā)育 l 穿孔概述 l 氣體從哪里來(lái),？診斷思路及個(gè)案示例 l 腸壁氣腫 l 總結(jié)和學(xué)習(xí)要點(diǎn) 幻燈片3 背景 l 腹腔游離氣體有許多潛在原因 l 通常游離氣體是由腹部臟器穿孔所致,，常見(jiàn)于胃/十二指腸潰瘍或憩室炎穿孔 l 其他原因包括手術(shù)、惡性腫瘤穿孔以及創(chuàng)傷等放射科醫(yī)師需要明確穿孔部位以指導(dǎo)外科（或保守）治療 l 熟練掌握腹膜解剖及其對(duì)游離氣體分布的影響有助于放射科醫(yī)師做出診斷,。 l 幻燈片4 定義及術(shù)語(yǔ) l 腹膜是由上皮細(xì)胞和結(jié)締組織構(gòu)成的復(fù)雜的巨大漿膜,，支撐著腹腔臟器。分為兩層：壁腹膜（覆蓋腹腔內(nèi)壁表面）和臟腹膜（覆蓋在腹腔臟器的表面） l 腹膜腔-指兩層腹膜間的潛在腔隙,，通常只含有少量腹膜液體 l 腹腔內(nèi)位器官：器官陷入臟腹膜內(nèi),，幾乎完全被臟腹膜覆蓋（脾臟/肝臟/胃/小腸/十二指腸（D1，球部）/橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸） l 腹膜外或后位器官：位于壁腹膜外部或后方,，僅部分覆蓋（腎臟/胰腺/十二指腸降部-水平部）/升結(jié)腸/降結(jié)腸/直腸/食管） 幻燈片5 定義及術(shù)語(yǔ) l 腸系膜是雙層腹膜,，從后腹膜腔懸吊小腸和大腸 l 韌帶（腹腔內(nèi)）是懸掛腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的雙層腹膜。 l 網(wǎng)膜是連接胃與另一結(jié)構(gòu)的韌帶：大網(wǎng)膜起源于胃大彎,，小網(wǎng)膜起源于胃小彎 小網(wǎng)膜 小網(wǎng)膜囊 橫結(jié)腸 系膜 大網(wǎng)膜 小腸 系膜 乙狀結(jié)腸 系膜 大腹膜腔 直腸子宮陷窩 幻燈片6 腹膜腔 鐮狀韌帶 左三角韌帶 冠狀韌帶 l 膜膜腔被分隔為相互聯(lián)系的腔隙,，這決定了氣體、液體,、惡性和感染性病變的擴(kuò)散/游走過(guò)程 l 擴(kuò)散/游走亦可經(jīng)腹膜韌帶和系膜發(fā)生 橫結(jié)腸系膜 膈結(jié)腸韌帶 乙狀結(jié)腸系膜 幻燈片7 胚胎學(xué) l 腹腔的胚胎發(fā)育決定了腹膜腔互相聯(lián)系的解剖關(guān)系 l 腹側(cè)和背側(cè)系膜附著于發(fā)育中腹膜腔內(nèi)的原腸,，各分為左,、右兩部分 l 隨著器官發(fā)育，臟腹膜逐步覆蓋器官表面并突入腹膜囊,，同時(shí)通過(guò)神經(jīng)血管和淋巴組織與腹膜外結(jié)構(gòu)相聯(lián)系,。 腹側(cè)腸系膜 原腸 鐮狀韌帶 肝臟 胃肝韌帶 胃 胃脾韌帶 脾臟 脾腎韌帶 背側(cè)腸系膜 胚胎4周 胚胎5周 幻燈片8 胚胎學(xué) l 腹膜腔通過(guò)腹側(cè)和背側(cè)腸系膜分為左、右兩部分 l 發(fā)育中的內(nèi)臟伸入腹膜并帶著其附著處的腸系膜在腹膜腔內(nèi)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)形成隱窩,，液體易在此處積聚 l CT腹膜造影（右下）：腹膜內(nèi)高密度造影劑顯示腹膜腔 l Winslow孔（網(wǎng)膜孔）是小網(wǎng)膜囊的唯一入口,。 左膈下間隙 右膈下 間隙 壁腹膜 肝腎隱窩（莫里森袋） 臟腹膜 小網(wǎng)膜囊 網(wǎng)膜孔 幻燈片9 腹膜韌帶 l 韌帶由其連接的結(jié)構(gòu)命名，并將腹膜腔分隔為腔室 l 韌帶限制了腹膜腔氣體的擴(kuò)散 示意圖和CT腹膜腔造影圖像顯示上腹部間隙和韌帶的解剖位置 胃肝韌帶 左膈下 間隙 右膈下 間隙 胃脾韌帶 鐮狀 韌帶 脾腎韌帶 小網(wǎng)膜囊 幻燈片10 腹膜腔 l 結(jié)腸上區(qū)被鐮狀韌帶分開(kāi),，其內(nèi)含有胃,、肝臟和脾臟 l 結(jié)腸下區(qū)位于大網(wǎng)膜后方、橫結(jié)腸系膜下方,，其內(nèi)含有小腸,、升結(jié)腸和降結(jié)腸。結(jié)腸下腔被小腸系膜劃分開(kāi),。 小網(wǎng)膜 小網(wǎng)膜囊 結(jié)腸上區(qū) 橫結(jié)腸系膜 右結(jié)腸系膜腔 結(jié)腸下區(qū) 小腸系膜 左結(jié)腸系膜腔 盆腔 乙狀結(jié)腸系膜 幻燈片11 腹膜解剖 l 膈結(jié)腸韌帶將左膈下間隙和左結(jié)腸旁溝分開(kāi),。在右側(cè)，這些間隙相互溝通 左結(jié)腸 旁溝 肝周間隙 左膈下間隙 膈結(jié)腸韌帶 左膈下間隙 右結(jié)腸旁溝 幻燈片12 尋找穿孔部位 l 胃腸道損傷,，大多數(shù)是由于炎癥,、感染、惡性腫瘤或創(chuàng)傷引起,，這些因素可導(dǎo)致腸壁的破壞,，引起腸內(nèi)容物滲漏入腹膜腔。 l 腸道缺損的部位與相關(guān)腹膜的關(guān)系將決定穿孔后游離氣體的擴(kuò)散,、游走方向 l 另外,，應(yīng)尋找輔助征像包括液體聚集,，腸系膜炎性滲出（脂膜炎）,，腸壁增厚或局灶性缺損和腸壁氣腫 l 穿孔最常見(jiàn)的病因是胃/十二指腸潰瘍穿孔和憩室炎穿孔 幻燈片13 尋找穿孔部位-診斷思路 游離氣體 腹膜腔內(nèi) 腹膜腔外 結(jié)腸上腔 結(jié)腸下腔 近期外科手術(shù) 或創(chuàng)傷 氣體在肝十 二指腸韌帶？ 局限性氣體位于腸系膜內(nèi),？ 觀察 腹膜腔外 結(jié)構(gòu) =乙狀結(jié)腸/小腸等 =胃十二指腸 若仍不明確→尋找輔助征像 幻燈片14 穿孔的影像學(xué)檢查 l X線檢查可能漏診穿孔,，即使能看到游離氣體也不能明確原發(fā)部位 l CT應(yīng)作為臨床疑診胃腸道穿孔患者的首選檢查方法 l 方法：門靜脈期CT增強(qiáng)掃描 l 不需要口服對(duì)比劑（有時(shí)在特定情況下可應(yīng)用，如吻合口漏） l 應(yīng)用多平面重建 l 應(yīng)用肺窗提高小氣腔的檢出率,。 幻燈片15 氣體位置 氣體是在腹膜腔內(nèi)還是腹膜腔外,？-明確內(nèi)臟穿孔原發(fā)部位的關(guān)鍵 腹膜腔內(nèi)腸管 腹膜腔外腸管 十二指腸 食管 胃（和十二指腸近端） 橫結(jié)腸 升結(jié)腸 降結(jié)腸 小腸 乙狀 結(jié)腸 盲腸后位闌尾 直腸 幻燈片16 氣體位置 氣體的位置在腹膜腔內(nèi) 肝十二指腸韌帶內(nèi)氣腔提示胃十二指腸起源 腹膜腔內(nèi) 氣體 氣體在肝十二指腸韌帶 診斷：十二指腸潰瘍穿孔 幻燈片17 氣體位置 l 十二指腸/胃穿孔-氣體最先在結(jié)腸上腔出現(xiàn) l 肝十二指腸韌帶氣體是提示胃/十二指腸穿孔特征性表現(xiàn) 氣體在靜脈韌帶裂內(nèi) 肝十二指腸 韌帶 幻燈片18 腹膜腔氣體 軸位增強(qiáng)CT圖像顯示因胃后壁缺損（箭）致上腹部（結(jié)腸上腔）內(nèi)大量游離氣體及小網(wǎng)膜囊內(nèi)積氣 小網(wǎng)膜囊 l 孤立性缺損（如上所示）通常不會(huì)被發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槲甘改c穿孔會(huì)迅速封閉,。 l 肝十二指腸韌帶內(nèi)氣體是胃十二指腸穿孔的特征性表現(xiàn),。 l 要點(diǎn)：肝十二指腸韌帶內(nèi)游離氣體是胃十二指腸穿孔的特征性且可能是唯一的征象。 l 注意該征象不能與膽道或門靜脈積氣相混淆,，此類積氣呈分枝狀（見(jiàn)下圖） 幻燈片19 肝內(nèi)積氣 左小葉-中心分枝 典型分枝狀改變-外周 膽管積氣 門靜脈積氣 分離的游離氣體 穿孔-氣體在肝內(nèi)韌帶 幻燈片20 氣體位置 60 Y 女性,，下腹部劇烈疼痛 幻燈片21 氣體位置 60 Y 女性，下腹部劇烈疼痛 穿孔部位 游離氣體位于腸系膜內(nèi) 氣體位于結(jié)腸下腔-特別是乙狀結(jié)腸系膜-提示乙狀結(jié)腸穿孔，僅次于憩室炎 幻燈片22 氣體位置 腹膜腔游離氣體的另一個(gè)常見(jiàn)原因是憩室炎穿孔,，這可通過(guò)鄰近的炎性腸系膜內(nèi)出現(xiàn)氣體來(lái)鑒別,。 l 軸位和冠狀位增強(qiáng)CT顯示乙狀結(jié)腸憩室炎穿孔 l 左上方圖像顯示腹膜腔內(nèi)廣泛的游離氣體 l 穿孔部位在乙狀結(jié)腸 l 氣體沿著乙狀結(jié)腸系膜擴(kuò)散，沿通道形成系膜內(nèi)積氣積液 腹膜腔 氣體 要點(diǎn)：憩室病變最常見(jiàn)部位是乙狀結(jié)腸,，在乙狀結(jié)腸憩室穿孔中,，氣體先進(jìn)入鄰近的腸系膜，然后進(jìn)入結(jié)腸下腔,，最后進(jìn)入腹膜腔的其余部分 CT-肺窗 穿孔部位 氣體在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi) 氣體在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi) 幻燈片23 氣體位置 當(dāng)發(fā)現(xiàn)腸系膜游離氣體的氣腔時(shí),，需仔細(xì)觀察相應(yīng)腸系膜裹系的腸管。 空腸憩室在老年患者中更常見(jiàn),。 幻燈片24 氣體位置 空腸憩室穿孔 多發(fā) 空腸 憩室 氣體/液體在腸系膜 聚集 游離氣體在小腸系膜內(nèi) 當(dāng)發(fā)現(xiàn)腸系膜游離氣體的氣腔時(shí),，需仔細(xì)觀察相應(yīng)腸系膜的腸管。 空腸憩室在老年患者中更常見(jiàn),。 幻燈片25 腹膜后氣體-食管穿孔 腹膜后游離氣體提示穿孔的來(lái)源是胃腸道的腹膜后部分 l 軸位增強(qiáng)CT（左上方）顯示胰尾周圍腹膜后游離氣體的氣腔（綠色圓圈）,，同時(shí)氣體和液體在小網(wǎng)膜囊內(nèi)聚集 l 冠狀位胸部和上腹部CT顯示（左下方）顯示縱隔氣腫及氣腹 l 矢狀位圖像（右下方）顯示食管下段穿孔（白箭頭） l 可見(jiàn)氣體在食管附近（E），且游離至縱隔和腹膜后 小網(wǎng)膜囊 聚集 幻燈片26 腹膜后間隙 腎旁前間隙 三角韌帶 腎周間隙 腎旁后間隙 腎前筋膜 腎后筋膜 膀胱前間隙 腎后間隙 膀胱旁間隙 闊韌帶 幻燈片27 腹膜后氣體-醫(yī)源性穿孔 腹膜后游離氣體提示穿孔的來(lái)源是胃腸道的腹膜后部分 結(jié)腸 腹膜后 氣體 軸位和冠狀位增強(qiáng)CT圖像顯示右腎周圍和升結(jié)腸后方廣泛的腹膜后氣體,。該患者因胰腺癌緩慢進(jìn)展后行ERCP檢查并繼發(fā)十二指腸穿孔（十二指腸2-4段位于腹膜后）,。肝臟后方可見(jiàn)游離氣體，在此層面看不到腹腔內(nèi)氣體,。 幻燈片28 穿孔部位,？ 診斷：小腸靜脈梗塞；沒(méi)有相關(guān)的游離氣體,；患者切除了整段小腸,。 幻燈片29 穿孔部位？ 診斷：小腸靜脈梗塞,；無(wú)相關(guān)游離氣體,；患者切除了整段小腸。 腸系膜靜脈內(nèi)氣體 小腸 氣腫 腸系膜上 靜脈血栓 l 小腸氣腫=腸壁內(nèi)氣體 l 腸壁氣腫可能與腹膜腔內(nèi)游離氣體或靜脈系統(tǒng)內(nèi)氣體有關(guān) l 可視為是對(duì)靜脈性或動(dòng)脈性腸管缺血的反應(yīng) l 任何氣體瘀滯都可能與腸壁氣腫病變有關(guān)（如克羅恩病,、硬皮?。?/p> 幻燈片30 結(jié)腸壁氣腫 82歲男性 急性腹痛、血性腹瀉 結(jié)腸氣腫 氣體在腸壁內(nèi)-環(huán)形 幻燈片31 腸壁氣腫VS正常內(nèi)容物 正常 氣泡與內(nèi)容物相混合 l 所有圖像必須應(yīng)用不同窗寬窗位仔細(xì)觀察,。 l 氣泡呈線性排列需懷疑氣腫,。 l 真性氣腫，管壁周圍可見(jiàn)線性黏膜下氣體,。 l 在假性氣腫時(shí),，充盈的管腔內(nèi)黏膜下腸壁上看不到氣泡。 l 氣腫 管腔內(nèi)液體周圍氣泡環(huán)繞 幻燈片32 良性氣腫病因 l 42歲女性硬皮病患者,，輕微腹痛,、腹脹,。腹部平片顯示（左）廣泛的游離氣體。 l 軸位CT圖像（右）顯示結(jié)腸壁氣腫及廣泛的腹膜腔內(nèi)氣體,。 l 與1年前的檢查相比無(wú)變化,，但患者疼痛自然緩解。 游離氣體 氣腫 幻燈片33 學(xué)習(xí)要點(diǎn) l 腹腔內(nèi)游離氣體的產(chǎn)生有很多潛在原因,。 l 了解腹膜腔的胚胎學(xué)和解剖對(duì)于確定穿孔部位和確?；颊叩玫竭m當(dāng)治療至關(guān)重要。 l 在分析游離氣體時(shí)要辨別的關(guān)鍵特征： l 位置：腹腔內(nèi)/腹腔外,，結(jié)腸上腔/結(jié)腸下腔,？ l 腸系膜還是腸壁內(nèi)局灶性氣體？ 幻燈片34 |
|
|
