踝關(guān)節(jié)損傷在骨科日常門診中較為常見,。接近 5-10% 的踝關(guān)節(jié)扭傷和 23% 的踝關(guān)節(jié)骨折可以累及脛腓骨遠端的下脛腓聯(lián)合韌帶,。今天，就為大家?guī)硐旅勲钃p傷的相關(guān)診斷方法和技巧,。 1.解剖  圖1左：A下脛腓前韌帶,；B骨間韌帶,；C距骨；D腓骨,；E脛骨,；F距腓前韌帶；G跟腓韌帶,。
圖1右：A下脛腓后韌帶,；B距腓后韌帶；C拇長屈??；D跟骨；E腓骨肌腱,。 下脛腓前聯(lián)合起自脛骨遠端前外側(cè)的Chaput結(jié)節(jié),，止于腓骨側(cè)的Wagstaffe結(jié)節(jié)。下脛腓前聯(lián)合是下脛腓穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中最薄弱的部分,，在軸向應(yīng)力下外旋時首先損傷,。 下脛腓后聯(lián)合韌帶起自脛骨遠端后外側(cè)的Volkmann結(jié)節(jié)，止于外踝后方,，是下脛腓穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中最強的部分,，提供大約35%的下脛腓穩(wěn)定性。 Xenos在一項解剖研究中證實,，單純切斷下脛腓前聯(lián)合后下脛腓分離2.3mm，在此基礎(chǔ)上切斷骨間韌帶后下脛腓分離5.5mm,，再切斷下脛腓后聯(lián)合后下脛腓分離7.3mm,。下脛腓聯(lián)合的作用為維持下脛腓穩(wěn)定性，對抗旋轉(zhuǎn),、軸向和水平方向的移位,。
研究證實距骨向外側(cè)移位1mm即可降低脛距關(guān)節(jié)接觸面積42%，完全的下脛腓損傷可導(dǎo)致關(guān)節(jié)接觸壓力增加36%,。下脛腓的穩(wěn)定性對于維持踝關(guān)節(jié)功能,、減少脛距關(guān)節(jié)退變具有十分重要作用,。
踝關(guān)節(jié)扭傷占到了全部運動損傷的10-30%，其中絕大部分為外踝扭傷,。雖然既往報道踝關(guān)節(jié)扭傷中下脛腓聯(lián)合損傷僅占1% -18%,。 隨著對下脛腓損傷認識的提高，近期文獻報道踝關(guān)節(jié)扭傷中下脛腓損傷的比例高達17% - 74%,。 下脛腓損傷主要見于高速的碰撞和踝關(guān)節(jié)背伸位置下外旋應(yīng)力,。踝關(guān)節(jié)背伸時距骨的前移迫使下脛腓距離增寬，在此基礎(chǔ)上的外旋應(yīng)力迫使下脛腓韌帶承受異常應(yīng)力,。這一損傷機制在造成嚴重下脛腓損傷的基礎(chǔ)上同樣可導(dǎo)致其它韌帶損傷,。 Mait進行了一項尸體研究發(fā)現(xiàn)在踝關(guān)節(jié)背伸、中立和跖屈位置下施加外旋應(yīng)力,，下脛腓韌帶損傷的幾率分別為1005,50%和0,。三角韌帶的深層和淺層在所有下脛腓損傷病例中均有不同程度的損傷。雖然三角韌帶對于下脛腓穩(wěn)定性也有一定的作用,，但在Clanton的一項尸體研究中證實除非松解下脛腓前聯(lián)合和骨間韌帶,，否則三角韌帶并不影響下脛腓穩(wěn)定性。
外踝扭傷常常合并17%的下脛腓聯(lián)合損傷,。 與單純外踝損傷相比,，單純下脛腓損傷更多發(fā)生于對抗性運動。 下脛腓聯(lián)合損傷的恢復(fù)時間可超過31天,，并導(dǎo)致運動受限和慢性疼痛,。
3.診斷 同其它任何疾病一樣，下脛腓的損傷首先應(yīng)該詳細了解病史,。 由于下脛腓損傷容易被漏診或誤診,，病史對于鑒別下脛腓損傷具有重要意義。 下脛腓損傷常有踝關(guān)節(jié)疼痛,，疼痛部位多位于踝關(guān)節(jié)前外側(cè),，外側(cè)副韌帶上方，通常在上山或單腿站立抬高足部時發(fā)生,。 下面介紹幾種常用的診斷方式：
患肢腓骨遠端1/3放在對側(cè)膝關(guān)節(jié)上,，檢查者下壓患肢膝關(guān)節(jié)，誘發(fā)疼痛為陽性,。 
觸診在踝關(guān)節(jié)前外側(cè)偏近端常有壓痛,。從關(guān)節(jié)處到最近端壓痛的長度稱為疼痛長度。這一長度通常與核磁的陽性表現(xiàn)相關(guān),，并與橄欖球運動員恢復(fù)體育運動時間相關(guān),。 
做法為患者坐位或仰臥位，檢查者一手固定脛骨，一手抓住腓骨試圖前后移動腓骨,。與健側(cè)相比移位超過健側(cè)2~3mm為陽性,。 
做法為患者坐位，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲90度下垂,，檢查者用手掌在壓痛點以外擠壓脛腓骨,，誘發(fā)疼痛為陽性。 
做法為患者坐位,，檢查者一手固定脛骨,，一手背伸同時外旋踝關(guān)節(jié)，誘發(fā)疼痛為陽性,。 
患者向前行走10英尺,，返回時提踵行走、然后踮腳行走,，再然后站立位雙足跟抬高,、單足跟抬高。上述運動結(jié)束后做站立位旋轉(zhuǎn)試驗,，患肢站立,，外旋肢體和患肢，誘發(fā)疼痛為陽性,。得到陽性疼痛結(jié)果后使用4英寸的綢帶緊緊纏繞固定踝關(guān)節(jié),，穩(wěn)定下脛腓關(guān)節(jié)，再重復(fù)上述試驗時患者疼痛減輕,。
4.影像學(xué)評估 站立位小腿全長X線可排除踝關(guān)節(jié)骨折和Maisonneuve損傷,，還可進行應(yīng)力位X線檢查,，以及重力應(yīng)力下X線檢查。 提示下脛腓損傷的X線征象包括下脛腓間隙增寬,，脛腓重疊減少和內(nèi)踝間隙增寬,。 下脛腓間隙的定義為腓骨內(nèi)側(cè)緣至關(guān)節(jié)面近端1cm處脛骨腓切跡后緣的距離，如下圖,，這一間隙在正位和踝穴位X線上距離通常應(yīng)小于6mm,。
▲ 左圖為正位X線，其中A為下脛腓間隙,，B為下脛腓重疊,，C為內(nèi)踝間隙。右圖為踝穴位X線,，A為下脛腓間隙,。 下脛腓重疊定義為脛骨前結(jié)節(jié)和腓骨的重疊距離,，正位X線這一距離通常應(yīng)大于6mm,，踝穴位通常大于1mm,。 內(nèi)踝間隙定義為內(nèi)踝的內(nèi)側(cè)緣至距骨外側(cè)緣的距離，通常這一距離應(yīng)與上方脛距關(guān)節(jié)一致,，且不應(yīng)該超過4mm,。
▲ 圖片顯示內(nèi)踝間隙明顯增寬 雖然X線是下脛腓損傷最常用的影像學(xué)檢查，但還是具有明顯局限性,。 MRI檢查在下脛腓損傷診斷的敏感性,、特異性和準確性分別為100%, 93%和 96%。 核磁檢查中內(nèi)踝和下脛腓間隙存在相通的液體信號稱為Lambda征,，其對于下脛腓損傷的敏感型和特異性分別為75%和85%,。 MRI檢查中發(fā)現(xiàn)液體的外溢還可提示骨間韌帶損傷（如下圖），從而決策手術(shù)治療,。
▲ 示意圖 5.麻醉下檢查 對于高度懷疑下脛腓損傷而X線和MRI檢查為陰性時建議行麻醉下檢查,。 檢查應(yīng)包括踝關(guān)節(jié)背伸、背伸外旋應(yīng)力檢查,，腓骨平移試驗,，距骨內(nèi)外傾斜試驗和前抽屜試驗。注意檢查時上述X線表現(xiàn),。 診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查可明確下脛腓穩(wěn)定性,、軟骨缺損情況和三角韌帶完整性。關(guān)節(jié)鏡檢查還可將直徑4.0mm的刮刀放置于下脛腓聯(lián)合間隙以檢查穩(wěn)定性,，如下圖,。圖中A為脛骨，B為距骨,，C為腓骨,。
來源：Wake J, Martin KD. Syndesmosis Injury From Diagnosis to Repair: Physical Examination, Diagnosis, and Arthroscopic-assisted Reduction. J Am Acad Orthop Surg. 2020 Feb 27.
|
