?水氣病篇的方劑

認知背景下的語言和邏輯2020-06-06

水氣病篇的方劑

問曰：《金匱要略·水氣病脈證并治》中治療“水氣病”的方劑是比較繁雜的,，應當如何學習掌握？

《金匱要略·水氣病脈證并治》中第1條即對水氣病進行了分類,，說明了水氣病的形成不外肺失宣降,，通調(diào)失職；脾失健運,，轉(zhuǎn)輸不能,；腎失開闔，蒸化失職,。并提出了水氣病臨證時要注意分辨水的在上,、在下、在表,、在里,。本篇中以四水為綱，分別提出其癥狀表現(xiàn)及治療方劑,，結合對四水的癥狀分類,，茲總結如下。

風水,，其主要癥狀有面目腫大,、腰以下腫或一身悉腫，汗出惡風或有熱,，骨節(jié)疼痛或身體重而酸,，脈浮或沉滑。方用防己黃芪湯,、越婢湯或杏子湯,。

皮水,，其主要癥狀有浮腫按之沒指、四肢腫或聶聶動或一身面目黃腫,，小便不利,，不惡風寒，其腹如鼓,，不渴,，脈浮或沉。方用防己茯苓湯,、越婢加術湯,、甘草麻黃湯或蒲灰散。

正水,，其主要癥狀有身腫或胸膈有水,，喘，脈沉遲,。方用麻黃附子湯,。

石水，腹?jié)M不喘,，脈沉,。方藥無。

以上方劑除蒲灰散之外,，其余方劑基本可以概括為兩大陣營,，

一是以防己黃芪湯為代表，包括防己黃芪湯,，防己茯苓湯,；

一是以越婢湯為代表，包括越婢湯,、越婢加術湯,、甘草麻黃湯、杏子湯,、麻黃附子湯,。以下將對兩個以方劑為代表的體系做一說明。

①防己黃芪湯在《金匱要略》一書中共出現(xiàn)3次,。其對應癥狀可以概括為身重,，腰以下腫，汗出惡風,，脈浮,。此為水濕內(nèi)停，衛(wèi)陽不足之證,。防己黃芪湯組成為：防己一兩,、甘草半兩（炒）、白術七錢半,、黃芪一兩一分（去蘆）,、生姜四片、大棗一枚,。

由方證對應可知防己黃芪湯有利水斂汗實表的作用,，通過補益脾胃，可以健運中焦的脾胃之氣,，固護肌表以抵抗邪氣內(nèi)侵,，健運脾胃使水濕得以運化通利。

防己茯苓湯主治“水氣在皮膚中,，四肢聶聶動者”,，其組成為防己三兩，黃芪三兩,，桂枝三兩,，茯苓六兩，甘草二兩,。此方與防己黃芪湯相比,，加大了藥量，用桂枝與茯苓替換了白術,?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“術，味苦,，溫,。主風寒濕痹……止汗?！庇捎谄に安粣猴L寒”,，且無汗出，故在此方中將其替換,。皮水者為水氣在皮膚中,，外證胕腫，按之沒指,，四肢腫盛,，壅遏衛(wèi)氣，氣水相擊則四肢聶聶動,，此意在說明水濕較甚,。從藥物用量來看，防己,、黃芪的用量增加了近乎3倍,，更合以茯苓六兩,、桂枝三兩，亦說明皮水較風水腫勢為重,，故重用防己,、黃芪以利水除濕，使水從外解,；桂枝,、茯苓通陽化氣利水，使水從下而去,；甘草調(diào)和諸藥,，補益脾土而祛水。上兩方均以防己,、黃芪,、甘草為基礎，針對癥狀的程度與新出現(xiàn)的癥狀進行藥味與劑量的改變,，其主要目的為補其不足而利其有余,。通過用黃芪、白術,、茯苓等藥補脾之氣,，健運中焦而達到固護營衛(wèi)，通利水濕的功效,。因此,，這個體系可以認為是從脾進行論治的。

②越婢湯治療“風水惡風,，一身悉腫,，脈浮不渴，續(xù)自汗出,，無大熱”其組成為麻黃六兩,，石膏半斤，生姜三兩,，大棗十五枚,，甘草二兩。

本條論述風水夾熱的證治,，治以越婢湯發(fā)越水氣,，兼清郁熱。風水是由風邪犯表,，肺氣不宣,，通調(diào)失職，津液停聚泛溢于肌表而致,，故一身悉腫,。風邪襲表則惡風,，其病在表故脈浮，里無大熱則不渴,，風為陽邪,，其性疏散，故續(xù)自汗出,，諸證皆由風水搏結于表,，郁而化熱所致,。方中麻黃配生姜宣散肌表水濕以消腫,，與石膏同伍辛涼透達發(fā)越水氣，又能清解肺胃郁熱以止渴,，甘草與大棗同用補脾和中,，大棗配生姜暖脾和胃，且防石膏之寒傷胃,?！督饏T要略論注》認為：“前證身重則濕多，此獨一身悉腫,，則風多氣強矣,。風為陽邪，脈浮為熱,，又汗非驟出,，續(xù)自汗出，若有氣蒸之者然,；又外無大熱,，則外表少而內(nèi)熱多，故以越婢湯主之,。麻黃發(fā)其陽,，石膏清其熱，甘草和其中,，姜,、棗以通營衛(wèi)而宣陽氣也?！痹芥炯有g湯治療“里水者,，一身面目黃腫，其脈沉,，小便不利”,。本方用越婢湯發(fā)越水氣，開宣腠理,，兼清郁熱,，再加白術四兩健脾除濕,，使毛竅開張、水濕之邪從汗而解,，表氣透則肺氣利,，肺氣利則小便自利，水濕得去,。

甘草麻黃湯其組成為甘草二兩,，麻黃四兩。若皮水無郁熱,，屬風寒束表,，表實無汗者當用甘草麻黃湯，發(fā)汗宣肺利水,。

麻黃附子湯治療少陰正水而設,，病機為腎陽虛不能化氣為水，陰寒水氣泛溢肌膚而為水腫,，其組成為麻黃三兩,，甘草二兩，附子一枚（炮）,。然其總屬水病在表者,，故可用發(fā)汗的方法治療。

因杏子湯方藥未見,，后世疑為麻杏甘石湯或前條甘草麻黃湯加杏子,，故本文不做具體論述。

以上四方中,，每方必用麻黃與甘草,，因此將其歸為一類，可以認為此二藥在水病的治療中,，尤其是對于邪氣相對較盛的水腫病來說是至關重要的,。此類水病都偏于在表，通過宣發(fā)肺氣可達到理想效果,，因此可以認為此類方劑是從肺來進行論治的,。

按照格式塔心理學的相似性原理，如果點與點之間的距離相同,，人們傾向于將顏色相同的點歸為一組,。從本篇可以看出，在方劑的運用方面存在著明顯的相似性,。如果從治療的角度考慮,，按照方劑進行系統(tǒng)歸類似乎更合乎人們認識事物的習慣。

將本篇治療水氣病的方劑分為防己黃芪類和麻黃類后，可以明顯地看出,，水氣病的治療在進行藥物加減變換的時候,，都是隨著病情的進展而用藥。因此可以初步認為,，四水在病性上其實是屬于遞進關系,，是水腫病的不同發(fā)展階段。